Problemaufriss aus der Praxis Hürden bei Studien mit Medizinprodukten

Transkript

1 Problemaufriss aus der Praxis Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Chief Medical Officer Aesculap AG 5. Diskussionsforum zur Nutzenbewertung im Gesundheitswesen Berlin 9. Februar 2012

2 Agenda Einführung & Herausforderungen Verblindung, Placebo & Lernkurve Standardisierung, Fallzahl, Expertise & Follow-up Qualität, Reporting & IDEAL "How we do it" & Zusammenfassung Einführung Aesculap AG Prof. Dr. & med. Herausforderungen Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite

3 Studien mit Medizinprodukten Definition Klinische Studie Systematische Untersuchung an einer oder mehr Versuchspersonen, die vorgenommen wird, um die Sicherheit oder Leistungsfähigkeit eines Medizinprodukts zu überprüfen. Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 3

4 Studien mit Medizinprodukten Herausforderung Umfeld Akademische Karriere Klinische Forschung weiterhin nicht als attraktiv eingeschätzt Zeitaufwand neben der operativen Arbeit und Ausbildung Im Gegensatz Laborforschung und pharmakologische Forschung etabliert Methodische Kompetenz Ausbildung in epidemiologischen Methoden in der operativen Medizin selten Kollaboration von Chirurgen und Methodikern erforderlich Ergina et al., Lancet 2009;374: Rahbari et al., Trials 2008;9:3 Rothenberger, Br J Surg 2004;91: Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 4

5 Studien mit Medizinprodukten Herausforderung Umfeld Interaktionen Interesse an Medizinprodukte-Studien an Institutionen gering Mangel an klinischen Partnern Finanzielle Förderung (z.b. BMBF Klinische Studien ) limitiert Interaktion erforderlich zwischen Universitätsklinika, Studienzentren, Medizintechnikunternehmen und Behörden Kooperation Universitätsklinika und Industrie komplex und schwierig (Vertragsabwicklungen, Intellectual Property, etc.) Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 5

6 Studien mit Medizinprodukten Herausforderung Komplexität und Einflussfaktoren Ergina et al., Lancet 2009;374: Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 6

7 Studien mit Medizinprodukten Arzneimittel versus Prozeduren (operative Medizin) Bonchek, Heart 1997;78:535-6 Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 7

8 Studien mit Medizinprodukten Vergleichbarkeit der Behandlungsgruppen Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 8

9 Agenda Einführung & Herausforderungen Verblindung, Placebo & Lernkurve Standardisierung, Fallzahl, Expertise & Follow-up Qualität, Reporting & IDEAL "How we do it" & Zusammenfassung Verblindung, Aesculap AG Prof. Dr. med. Placebo Moritz Wente, M. Sc. & Hürden Lernkurve bei Studien mit Medizinprodukten Seite

10 Verblindung, Placebo & Lernkurve Cholezystektomie Identischer Wundverband, Verblindung der Patienten und Schwestern Laparoskopische Operation mit längerer OP-Dauer, kein Unterschied bei Krankenhausverweildauer und Rekonvaleszenz Majeed et al., Lancet 1996;347: Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 10

11 Verblindung, Placebo & Lernkurve Appendektomie Identischer Wundverband, Verblindung der Patienten und Stationsärzte Postoperativer Schmerz VAS Skala, Lebensqualität SF-36 vergleichbar Katkhouda et al., Ann Surg 2005;242: Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 11

12 Verblindung, Placebo & Lernkurve Laparotomie Seiler et al., Ann Surg 2009;249: Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 12

13 Verblindung, Placebo & Lernkurve Herausforderung Relevante klinische Frage? Anwendung methodologisch unvermeidbar um Hypothese zu testen? Risiko in Placebogruppe minimiert? Gewonnenes Wissen in Verhältnis zum Risiko der Placebogruppe? Beecher, JAMA 1961;176: Horng & Miller, Crit Care Med 2003;31:S Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 13

14 Verblindung, Placebo & Lernkurve Laparoskopische Adhäsiolyse Swank et al., Lancet 2003;361: Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 14

15 Verblindung, Placebo & Lernkurve Hand-assistierte laparoskopische Colonchirurgie Change-Point-Analyse Lernperiode Chirurg (A=105 bzw. B=108 Fälle) OP-Dauer Lernphase 263 min Kenntnisphase 185 min (p<0.001) Morbidität & Verweildauer signifikant reduziert Komplexe Prozeduren können Lernkurve von > 100 Operationen haben Pendlimari et al., Arch Surg 2011;Epub ahead of print Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 15

16 Verblindung, Placebo & Lernkurve Perkutaner Pulmonalklappenersatz Patientenkohorten 1-50 vs Reduktion der Reoperationsrate Komplikationen 3/50 (6%) vs. 3/105 (3%) Studien bei neuartigen Prozeduren Lernkurve? Zeitpunkt? Lurz et al., Circulation 2008;117: Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 16

17 Verblindung, Placebo & Lernkurve Zusammenfassung Verblindung Möglich, aber aufwändig Placebo Schwierig, nur in Einzelfällen Lernkurve Unterschiedlich ausgeprägt, diffus Zeitpunkt des Studienbeginns? Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 17

18 Agenda Einführung & Herausforderungen Verblindung, Placebo & Lernkurve Standardisierung, Fallzahl, Expertise & Follow-up Qualität, Reporting & IDEAL "How we do it" & Zusammenfassung Standardisierung, Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, Fallzahl, M. Sc. Hürden bei Expertise Studien mit Medizinprodukten & Follow-up Seite

19 Standardisierung, Fallzahl, Expertise & Follow-up Bauchdeckenverschluss Schulung der teilnehmenden Zentren in der chirurgischen Technik Transparenz durch Veröffentlichung des Studienprotokolls Höhere Rate an Narbenhernien als erwartet (8.4%-15.9%) Knaebel et al., BMC Surg 2005;5:3 Knaebel et al., Chirurg 2006;77: Seiler et al., Ann Surg 2009;249: Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 19

20 Standardisierung, Fallzahl, Expertise & Follow-up Colonchirurgie Primärer Endpunkt Anastomosenleckage MBP: 32/670 (4.8%) vs. ohne MBP: 37/684 (5.4%); p=0.69 Seltene Ereignisse implizieren große Fallzahlen Standardisierung anspruchsvoll in multizentrischen Studien mit Prozeduren Contant et al., Lancet 2007;370: Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 20

21 Standardisierung, Fallzahl, Expertise & Follow-up Dislokation nach primärer Hüftendoprothese Zusammenhang zwischen jährlichem Volumen und Ergebnis Komplexe Planung bei multizentrischen Studienvorhaben Battaglia et al., Clin Orthop Rel Res 2006;447:28-33 Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 21

22 Standardisierung, Fallzahl, Expertise & Follow-up Einfluss in der Schilddrüsenchirurgie Erhöhtes Risiko bei unerfahrenen und sehr erfahrenen (>20 Jahre) Chirurgen Chirurgen im Alter von Jahren haben bessere Ergebnisse Duclos et al., BMJ 2012;344:d8041 Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 22

23 Standardisierung, Fallzahl, Expertise & Follow-up Knieendoprothetik 10-Jahres-Nachuntersuchung 293/510 (57.5%) Patienten verfügbar Standzeit 94.5 % versus 96.0 % der Knieprothesen Langzeit-Follow-up mit entsprechenden Verlusten an verfügbaren Patienten Nur minimale Unterschiede, adäquate Fallzahlplanung unrealistisch Kombination mit Daten aus Endoprothesenregistern? Bettinson et al., J Bone Joint Surg Am 2009;91: Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 23

24 Standardisierung, Fallzahl, Expertise & Follow-up Zusammenfassung Standardisierung Multizentrisch komplex Fallzahl Geringe Unterschiede hohe Fallzahl Expertise Abhängigkeit von Anwender Follow-up Je nach Anwendung bis zu 20 Jahre Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 24

25 Agenda Einführung & Herausforderungen Verblindung, Placebo & Lernkurve Standardisierung, Fallzahl, Expertise & Follow-up Qualität, Reporting & IDEAL "How we do it" & Zusammenfassung Qualität, Aesculap AG Reporting Prof. Dr. med. Moritz Wente, & M. Sc. IDEAL Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite

26 Qualität, Reporting & IDEAL Hautverschluss Orthopädie Wundverschluss in der Orthopädie Klammern vs. Naht Infektionsrisiko 3-4-fach erhöht bei Hautklammern Grundsätzliche, relevante Fragestellung Nur eine Studie mit akzeptabler methodischer Qualität! Smith et al., BMJ 2010;340:c1199 Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 26

27 Qualität, Reporting & IDEAL Rekrutierung NEJM, Lancet, JAMA, BMJ, Ann Intern Med, Ann Surg in 2004 CONSORT Diagramm vollständig in nur 48%, teilweise in 31% Extrapolation: 100% Outcome 110% Randomisierung 130% Erfüllen der Einschlusskriterien 230% Screening 410% Eingeladen zum Screening Toerien et al., Trials 2009;10:52 Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 27

28 Qualität, Reporting & IDEAL Evaluation von Innovationen Chirurgische Innovationen Übertragbarkeit auf Medizinprodukte? Barkun et al., Lancet 2009;374: Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 28

29 Qualität, Reporting & IDEAL Pragmatische Studien Innovationen stratifizieren nach praktischer Relevanz RCT wenn möglich und durchführbar Chirurgen, Funding bodies Pragmatische Studien unterrepräsentiert Langzeitergebnis, Lebensqualität Cook, Trials 2009;10:9 Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 29

30 Qualität, Reporting & IDEAL Pragmatische Studien Multizentrische Studie zum Vergleich von zwei Nahtmaterialien Wundinfektionsrate nach elektiver Laparotomie Heger et al., Trials 2011;12:245 Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 30

31 Qualität, Reporting & IDEAL Übertragbarkeit in klinische Praxis Sauerland et al., Langenbecks Arch Surg 1999;384: Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 31

32 Qualität, Reporting & IDEAL Zusammenfassung Qualität Oftmals verbesserungswürdig Reporting CONSORT, vollständige Ergebnisse IDEAL Klinische Forschung in der operativen Medizin zunehmend standardisiert Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 32

33 Agenda Einführung & Herausforderungen Verblindung, Placebo & Lernkurve Standardisierung, Fallzahl, Expertise & Follow-up Qualität, Reporting & IDEAL "How we do it" & Zusammenfassung "How Aesculap we AG do Prof. Dr. it" med. Moritz & Wente, Zusammenfassung M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite

34 How we do it Konzernweite Strukturen & SOPs Medical Scientific Affairs Abteilungen in allen vier Sparten von B. Braun Chief Medical Officer zur Koordinierung sämtlicher Studienbelange Richtlinien zur Verantwortlichkeit und Durchführung von klinischen Studien SOPs spartenübergreifend und international gültig zur Vereinheitlichung Enges Netzwerk mit R&D, Regulatory Affairs, Rechtsabteilung etc. Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 34

35 How we do it Beispiel ESSCALIVER Multizentrische RCT zum Vergleich zweier Hämostyptika in der Leberchirurgie Vergleich Medizinprodukt mit etabliertem Produkt des Wettbewerbs Registrierung bei Clinicaltrials.gov und EudraCT Studientreffen und regelmäßige Newsletter Moench et al., Trials 2010;11:109 Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 35

36 Zusammenfassung Studien mit Medizinprodukten Komplexität in der operativen Medizin Verblindung und Placebo schwierig Lernkurve und Expertise der Anwender (Zentrum, Individuum) Nachuntersuchung langfristig, z.b. bei Endoprothesen Übertragung der Ergebnisse in den klinischen Alltag? Head-to-head Studien Finanzierung? Interaktion Behörden, Klinik, Hersteller erforderlich Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 36

37 Aesculap AG Prof. Dr. med. Moritz Wente, M. Sc. Hürden bei Studien mit Medizinprodukten Seite 37