Bundesland Telefonnummer Adresse

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1 Passfoto bitte HIER mit Büroklammer anbringen! Anmeldebogen für die Ausbildung zum gehobenen Dienst in der allgemeinen Gesundheits- und Krankenpflege Akadem. Grad Vorname(n) Familienname (in Blockschrift) Straße/Gasse/Platz/Hausnummer PLZ Ort Bundesland Telefonnummer Adresse Ich ersuche um Aufnahme für die Ausbildung zum gehobenen Dienst in der allgemeinen Gesundheitsund Krankenpflege an der Schule für allgemeine Gesundheits- und Krankenpflege an der Pflegeakademie der Barmherzigen Brüder. Zum Anmeldebogen sind die jeweils relevanten Unterlagen, als notariell beglaubigte Kopien*, beizulegen: 1. 1 aktuelles Passfoto (bitte oben rechts mit Büroklammer anbringen) 2. Lebenslauf (mit detaillierter Angabe der vorangegangenen Schulbildung oder evtl. Berufsausbildung oder bisherige berufliche Tätigkeiten) 3. Motivationsschreiben (eine DIN A4 Seite) 4. Geburtsurkunde* (als notariell beglaubigt Kopie) 5. bei Namensänderung: evtl. Heiratsurkunde*/ ggf. Scheidungsurkunde* (als notariell beglaubigt Kopie) 6. Staatsbürgerschaftsnachweis* bei ÖsterreicherInnen, bzw. gültiger Reisepass* bei ausländischen BewerberInnen (beides als notariell beglaubigt Kopie) 7. Aufenthaltsbewilligung* für Personen aus nicht EU-Staaten (als notariell beglaubigt Kopie) 8. Jahreszeugnisse* ab (=inklusive!) der 10. Schulstufe sowie die aktuelle Schulnachricht* (Semesterzeugnis) bzw. eine Schulbesuchsbestätigung* (alle als notariell beglaubigt Kopien). Eine in einem Nicht-EU-Staat absolvierte Schulpflicht ist durch einen Bescheid* (Gleichstellung mit der Ausbildung in Österreich) vom Bundesministerium für Unterricht, Kunst und Kultur (als notariell beglaubigt Kopie) zu belegen 9. evtl. Nachweis einer abgeschlossenen Berufsausbildung* (als notariell beglaubigt Kopie) Folgende Unterlagen sind erst im Fall der Aufnahme nachzubringen, und dürfen zum Zeitpunkt der Abgabe nicht älter als 3 Monate sein. 10. Ärztliches Attest 11. Strafregisterauszug Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich meine Angaben wahrheitsgemäß und vollständig gemacht habe. Ort/Datum Unterschrift des/der Bewerbers/Bewerberin * Eine Beglaubigung ist beim Notar oder Bezirksgericht möglich - die Kosten hierfür sind von der Bewerberin/dem Bewerber zu tragen Seite 1 von 6 Stand: Februar 2016

2 Persönliche Daten: männlich weiblich Geburtsdatum: Sozialversicherungsnr.: (4-stellig) Tag (TT) Monat (MM) Jahr (JJJJ) Geburtsort: Geburtsname: Geburtsland: Staatsbürgerschaft: Religionsbekenntnis: Muttersprache: Erreichbarkeit: Mobiltel.: Festnetz-Nr.: Homepage: Zustelladresse, falls vom Hauptwohnsitz abweichend: Straße/Gasse/Platz/Hausnummer PLZ Ort Familienstand: ledig verheiratet geschieden wenn verheiratet: Daten der Gattin/des Gatten Name: Beruf: Adresse: Tel.-Nr.: Kinder: nein ja Anzahl: aktuelles Alter + Geb.jahr: Benötigen Sie einen Wohnheimplatz? ja nein (Nur für Schülerinnen, die keinen Haupt- bzw. Nebenwohnsitz in Wien haben. Bitte beachten Sie das unsere Wohnheimplätze derzeit begrenz sind und informieren Sie sich ggf. ebenso über andere private Wohnmöglichkeiten.) Wodurch haben Sie Informationen über unsere Pflegeakademie erhalten? Suchmaschine Facebook Verwandte, Freunde, Bekannte Inserate/Berichte in Printmedien (welche?) (Informationsveranstaltung an der) Schule (welche?) MitarbeiterInnen der Barmherzigen Brüder (welche?) Absolventen/SchülerInnen/StudentInnen der Pflegeakademie (welche?) Sonstiges: Haben Sie unseren Informationsabend besucht: ja (Wann: ) nein Seite 2 von 6 Stand: Februar 2016

3 Angaben über den/die nächsten Angehörigen: (Auszufüllen bei Minderjährigkeit) Mutter/Sonstige: ggf. streichen Vater/Sonstige: ggf. streichen Name: Name: Beruf: Beruf: Adresse: Adresse: Tel.-Nr.: Tel.-Nr.: Schulausbildung und Berufsausbildung/Studium: Geben Sie Ihre Schullaufbahn lückenlos an. Einschließlich aller Wiederholungen. Schultyp Volksschule Jahre, Klassen Schuljahr von - bis Hauptschule/Mittelschule/Unterstufe-Gymnasium bitte streichen AHS/BHS/HBLA bitte streichen bzw. ergänzen Sonstiges Lehrberuf: Abschluss: ja nein Abschlussdatum: von-bis: Berufsreifeprüfung: Datum Studienberechtigungsprüfung: Datum Matura: Schulform Datum der Reifeprüfung: _ Studium/Fachrichtung: Abschluss: ja nein Abschlussdatum: von-bis: Tätigkeit zum gegenwärtigen Zeitpunkt: (Angabe unbedingt erforderlich) Seite 3 von 6 Stand: Februar 2016

4 GESUNDHEITSSTATUS: Kinderkrankheiten: Masern Mumps Röteln Feuchtblattern/Schafblattern/Windpocken Keuchhusten Scharlach Operationen: Blinddarmentfernung Mandelentfernung sonstige Operationen: Jahresangabe der OP: Unfälle: Geburten? (Wenn ja, wann u. wie viele?) ja nein Krankenhausaufenthalte: ja nein (Zuletzt, weswegen?) Stehen Sie derzeit in ärztlicher Behandlung? ja nein (Wenn ja, weshalb?) Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? ja nein (Wenn ja, weshalb?) Impfstatus: Die derzeitigen Impfempfehlungen des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) für Gesundheitspersonal lesen Sie bitte auf nach. Für die Absolvierung der Praktika ist diesen Empfehlungen dringend nachzukommen. Seite 4 von 6 Stand: Februar 2016

5 Durchgeführte Schutzimpfungen: Jahresangabe (letzte Impfung): Tuberkulose (Testung bzw. Impfung?) Tetanus ( Revaxis, Tetravac ) Diphtherie ( Revaxis, Tetravac ) Pertussis Kinderlähmung ( Polio, Revaxis, Tetravac ) Röteln ( Priorix, Rubeaten ) Masern/Mumps FSME ( Ticovac, Encepur K ) Influenza (Grippe: ActHIB Hexavac, Infanrix- ) Hepatitis A ( Avaxim, Havrix 1440, Twinrix ) Hepatitis B ( Twinrix ) Frühere oder bestehende Erkrankungen bzw. Beschwerden: Jahresangabe: Anmerkung: Tuberkulose Gelbsucht (Hepatitis A/Hepatitis B) Zuckerkrankheit Krampfanfälle (Epilepsie) psychische Erkrankungen Essstörungen/Übermäßiges Über-/Untergewicht Erkrankungen des Herzens Blutdruckerkrankungen (Hypertonie, Hypotonie) Erkrankungen der Lunge (Asthma) Erkrankungen des Magen-/Darmtraktes Erkrankungen der Niere/Harnwege Wirbelsäulenbeschwerden Gelenksbeschwerden Hauterkrankungen Erkrankungen der Schilddrüse Sprachstörungen (z.b.: Stottern) Schwerhörigkeit Allergien (Welche?) Brillen oder KontaktlinsenträgerIn (Brillen- bzw. Kontaktlinsenstärke) derzeit bestehende Erkrankungen, Beschwerden Seite 5 von 6 Stand: Februar 2016

6 WEITERE ANGABEN: Gibt es Umstände, die der Schulleitung mitzuteilen wären (z.b. Vorstrafen, Abhängigkeiten, )? ja Welche: nein Sind Sie bereit unregelmäßige Dienstzeiten zu leisten? ja wenn nötig nein Sind Sie bereit Feiertags- und Wochenenddienste zu leisten? ja wenn nötig nein Sind Sie bereit Nachtdienste zu leisten? ja wenn nötig nein Lässt Ihr privates Umfeld einen regelmäßigen Schulbesuch zu? ja muss ich erst regeln nein Trauen Sie sich eine Tätigkeit zu, bei der Sie ständig mit großem Leid, schwerer Krankheit und mit Sterbenden konfrontiert sind? ja, ganz sicher eher schon eher nicht nein Trauen Sie sich eine Tätigkeit zu, Verantwortung für Ihre Pflegetätigkeit zu übernehmen ja, ganz sicher eher schon eher nicht nein Wunschtermin für die Aufnahme: Entnehmen Sie bitte unserer Homepage ( die zur freien Wahl stehenden Aufnahmetesttage und wählen Sie einen für Sie passenden Termin aus: Aufnahmetest am Seite 6 von 6 Stand: Februar 2016