MRE außerhalb des Krankenhauses: wer übernimmt die Verantwortung. Constanze Wendt Hygiene-Institut Heidelberg

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1 MRE außerhalb des Krankenhauses: wer übernimmt die Verantwortung Constanze Wendt Hygiene-Institut Heidelberg

2 Ärztliche Versorgung Die ärztliche Grundversorgung im ambulanten Bereich wird durch den Hausarzt (HA) übernommen. Die ambulante ärztliche Behandlung umfasst alle Tätigkeiten des Arztes, die zur Verhütung, und Behandlung von Krankheiten erforderlich sind. Neben der Betreuung der Patienten im häuslichen Umfeld stehen Aufgaben der Versorgungskoordination und Gesundheitsförderung im Vordergrund des ärztlichen Handelns.

3 Probleme des Hausarztes Was sind multiresistente Erreger? Wo findet die Verbreitung statt? Kommt es zu Infektionen außerhalb des Krankenhauses? Gibt es Präventionsstrategien außerhalb des Krankenhauses?

4 Definition der Multiresistenz Resistenz gegen mehrere Antibiotikaklassen MDRO-Guideline 2006 Resistenz gegenüber 3 verschiedenen Antibiotikagruppen 3./4. gen. Cephalosporine, Aminoglycoside, Fluorochinolone, Piperacillin, Ampicillin/Sulbaktam, Carbapeneme Pop-Vicas AE. CID 2005;40:1792 Empfindlich auf weniger als 2 Antibiotikagruppen Penicillin, cephalosporines, carbapenems, fluoroquinolones Vonberg RP. HygMed 2005;30:186

5 RKI-Beschreibungen

6 Erreger Spezies Leitantibiotika PenR SP 1 1 MRSA 1 1 VRE 2 1 (2) ESBL Andere GNB 2-??

7 Pneumokokken Bericht des nationalen Referenzzentrums für Streptokokken für 2005 Penicillin-resistenz: 2% (ca 20 Isolate) PEG Resistenzstudie Nov Penicillin-resistenz: 1,2% (5 Isolate)

8 PVL-MRSA Witte et al. EJCMID 2005;24:1

9 VRE-Nachweise Ambulant 1997 % VRE Kolonisation ,3 Stationär n=552 2,3 Nicht-stationär n=528 Wendt et al. JHI 1999;42:193

10 ESBL-E. coli Pitut et al JCM 2005;43:2844

11 Epidemiologie Verbreitung lokal Verbreitung überregional PenR SP Ambulant Bestimmte Länder MRSA VRE Krankenhaus (Ambulant) Krankenhaus Weltweit wenige Klone Diverse Klone ESBL Krankenhaus Ambulant zeitlich räumlich begrenzt Andere GNB Krankenhaus? zeitlich räumlich begrenzt

12 Infektionen Ambulant Nosokomial PenR SP Otitis media, Pneumonien, Sepsis, Meningitis Selten Pneumonie MRSA VRE ESBL Haut- und Weichteilinfektionen Selten Pneumonien Keine Selten Harnweginfektionen Harnweginfektionen Wundinfektionen, Sepsis Sepsis, Wundinfektionen, Harnweginfektionen Pneumonie, Harnweginfektionen, Sepsis Andere GNB keine Wundinfektionen, Pneumonie, Sepsis

13 MRSA Antimicrobial Drugs for treating methicillinresistant Staphylococcal aureus colonization Loeb M, et al: Cochrane Database of Systematic Reviews. (4):CD003340, Klinische randomisierte Studien (384 Teilnehmer) 1 topisches Mittel versus Placebo 1 systemisches Mittel versus keine Behandlung 2 systemische Mittel versus keine Behandlung 1 topisches versus 1 topisches + 1 systemische Mittel 1 systemisches versus 2 systemische Mittel 2 systemische versus 1 systemisches Mittel Keines der untersuchten Schemata war signifikant überlegen

14 Antiseptika mit Antibiotikaeinsatz Autor Antiseptikum Antibiotikum Dauer Erfolg Hill 1988 Chlorhexidin Mupirocin 5 d 65% Cox 1989 Chlorhexidin Naseptin? d 50% Valls 1994 Chlorhexidin Fusidinsäure 5 d Cotrimoxazol 60% Sloot 1999 Octenidin Mupirocin 5 d 64% Harbarth 1999 Chlorhexidin Mupirocin 5 d 25% Zastrow 2001 Triclosan Mupirocin 3-6 d 100% Kotilainen 2001 Chlorhexidin versch. AB 5-7 d 83% Mahara 2002 Betadine Vanco oral 5 d 69% Rohr 2003 Octenidin Mupirocin 5 d 53% Kampf 2004 UAPTM Mupirocin 5-10 d 71% Kniehl 2004 Antiseptikum Mupirocin 5 d 84% Simor 2007 Chlorhexidin Mupirocin 7 d 74% Rifampicin Doxycyclin Wendt 2007 Chlorhexidin Mupirocin 5d 10%

15 VRE Gastrointestinale Dekolonisation Novobiocin + Tetracyclin/Doxycyclin/Rifampicin Fallserie 10 Pat (5 Pat Novo+Tetra, 4 Pat Novo+Doxy, 1 Pat Novo+Genat) Erfolg nach 3 Tagen 10% Montecalvo et al. AAC 1995; 39:794 Ramoplanin Randomisierte placebokontrollierte Doppelblindstudie 41 Pat Ramoplanin (21 Pat 100mg, 20 Pat 400mg), 20 Pat Placebo Suppression in Ramoplanin-Gruppe 85% Erfolg nach 3 Wochen 25% in beide Gruppen Wong et al. CID 2001; 33:

16 ESBL Gastrointestinale Dekolonisation 2 von Polymyxin E oder Neomycin oder Erythromycin Fallserie 37 Patienten Erfolg unter Therapie 46% Troché et al. ICHE 2005; 26:161-5 Norfloxacin Fallserie 7 Patienten Erfolg 3 Wochen nach Therapie 57% Paterson et al. CID 2001; 33:126-8 Tobramycin, Polymyxin E Fallserie 8 Patienten Erfolg keine neuen Patienten auf der Station Taylor et al. JHI 1991; 17:171-8

17 Präventionstrategien Besiedlungsort Screening etabliert Eradikation PenR SP Rachen Nein Nein MRSA Nase, Haut Nase, Rachen, ggf. Wunden Lokal Antiseptika VRE Darm Rektal, Stuhl Nein ESBL Darm Rektal?? nein Andere GNB? Nein??

18 Relevanz aus Sicht des Hausarztes Klinik Therapie Häufigkeit

19 Relevanz aus Sicht des Hausarztes Klinik Therapie Häufigkeit ESBL PenR SP MRSA VRE Andere GNB

20 Relevanz aus Sicht der Klinik Klinik Therapie Häufigkeit

21 Relevanz aus Sicht der Klinik Klinik Therapie Häufigkeit MRSA ESBL VRE Andere GNB PenR SP

22 Relevanz aus Sicht der Kassen Kosten Häufigkeit Klinik Therapie

23 Relevanz aus Sicht der Kassen Kosten Häufigkeit Klinik Therapie ESBL MRSA VRE Andere GNB PenR SP

24 Relevanz aus Sicht des öffentlichen Gesundheitsdienstes Häufigkeit Prävention Klinik Therapie

25 Relevanz aus Sicht des öffentlichen Gesundheitsdienstes Häufigkeit Prävention Klinik Therapie MRSA ESBL VRE Andere GNB PenR SP

26 Perspektiven Hausarzt Klinik Kasse ÖGD ESBL PenR SP MRSA VRE Andere GNB MRSA ESBL VRE Andere GNB PenR SP ESBL MRSA VRE Andere GNB PenR SP MRSA ESBL VRE Andere GNB PenR SP

27

28 Wie könnte es funktionieren Akzeptanz der Besiedelung als Risikofaktor durch alle Partner Primärprävention Selektionsdruck reduzieren Übertragung verhindern Sekundärprävention Infektion verhindern Eradikation Verteilung der Aufgaben in der Betreuung Besiedelter (Screening, Eradikation, Begleitung) Kommunikation Finanzierung

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