Onkozentrum Hirslanden. Den Lungenkrebs mit Medikamenten heilen

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1 Den Lungenkrebs mit Medikamenten heilen Thomas von Briel,

2 multimodale onkologische, radiotherapeutische chirurgische Therapien onkologische Therapie v.a. Stadium IIB IIIB neoadjuvant, adjuvant, palliative Ansätze Antikörper u. Kinasehemmern

3 Gründe für eine Systemtherapie Onkozentrum Hirslanden Heilung einer bestehenden Krebskrankheit Zusatz nach einer Operation - Radiotherapie zur Verbesserung der Prognose (adjuvant) Linderung von Beschwerden und Verlängerung des Lebens mit der Krankheit (palliativ)

4 Gründe für eine Systemtherapie Onkozentrum Hirslanden Heilung einer bestehenden Krebskrankheit Zusatz nach einer Operation - Radiotherapie zur Verbesserung der Prognose (adjuvant) Linderung von Beschwerden und Verlängerung des Lebens mit der Krankheit (palliativ)

5 Medikamente: Palliativ und Adjuvant Palliativ Onkozentrum Hirslanden Ist nicht heilbar, man hat oft keine Alternative Man sieht den Tumor Innovation beginnt dort

6 Medikamente: Palliativ und Adjuvant Palliativ Ist nicht heilbar, man hat oft keine Alternative Man sieht den Tumor Innovation beginnt dort Adjuvant Es geht um das Langzeitüberleben Man sieht den Tumor nicht Onkozentrum Hirslanden Weniger Risikobereitschaft, es braucht grosse Studien

7 Medikamente: Palliativ und Adjuvant Palliativ Ist nicht heilbar, man hat oft keine Alternative Man sieht den Tumor Innovation beginnt dort Adjuvant Es geht um das Langzeitüberleben Man sieht den Tumor nicht Weniger Risikobereitschaft, es braucht grosse Studien

8 Medikamente gegen NSCLC / Fortschritte Klassische Zytostatika Antikörpertherapien Gegen VEGF Gegen EGFR Zur Immunmodulation / Checkpoint Gegen CTLA4 Gegen PD1 oder PD-L1 Kinasehemmer Gegen mutierte EGFR Gegen ROS1 Gegen translozierte ALK

9 Medikamente gegen NSCLC / Fortschritte Klassische Zytostatika Antikörpertherapien Gegen VEGF Gegen EGFR Zur Immunmodulation / Checkpoint Gegen CTLA4 Gegen PD1 oder PD-L1 Kinasehemmer Gegen mutierte EGFR Gegen ROS1 Gegen translozierte ALK

10 Medikamente gegen NSCLC / Fortschritte Klassische Zytostatika Platin mit einem Partner (Doublets) Wenn möglich auch bei Älteren / schlechterer AZ Adenokarzinome bevorzugt mit Pemetrexed Induktion mit 4 ( 6) Zyklen Maintenance kann sinnvoll sein Secondline kann sinnvoll sein

11 Medikamente gegen NSCLC / Fortschritte Klassische Zytostatika Antikörpertherapien Gegen VEGF Gegen EGFR Zur Immunmodulation / Checkpoint Gegen CTLA4 Gegen PD1 oder PD-L1 Kinasehemmer Gegen mutierte EGFR Gegen ROS1 Gegen translozierte ALK

12 Medikamente gegen NSCLC / Fortschritte Klassische Zytostatika Antikörpertherapien Gegen VEGF Gegen EGFR Zur Immunmodulation / Checkpoint Gegen CTLA4 Gegen PD1 oder PD-L1 Kinasehemmer Gegen mutierte EGFR Gegen ROS1 Gegen translozierte ALK

13 Immuntherapie beim NSCLC Onkozentrum Hirslanden Das Immunsystem wird aktiviert Es muss auch wieder gebremst werden Der Gegner ist vernichtet Schutz vor falschen Angriffen = Autoimmun Immunregulatorische Checkpoints - Über Rezeptoren, die wie Bremsen wirken - Es gibt immer Rezeptor und dessen Ligand

14 Immuntherapie beim NSCLC Onkozentrum Hirslanden CD4 = T Helfer - Stab im Hintergrund - Motivator / Aktivator - Politiker CD8 = Zytotoxische T Zelle - Krieger - Geht in die Schlacht - Zerstört den Gegener

15 Immuntherapie beim NSCLC Onkozentrum Hirslanden CD4 = T Helfer CTL4 Rezeptor Die Bremse In der Zentrale Lymphknoten

16 Immuntherapie beim NSCLC Onkozentrum Hirslanden CD8 = Zytotoxische Zelle T Zell Rezeptor Tumorzelle präsentiert AG Lymphozyt zerstört die Tumorzelle Findet im Tumor statt / im Schlachtfeld

17 Immuntherapie beim NSCLC Onkozentrum Hirslanden PD1 Rezeptor Wenn aktiviert Bremse Lymphozyt zerstört die Tumorzellen nicht mehr Aktiviert durch den Liganden

18 Indikation zur adjuvanten Chemotherapie

19 Medikamente gegen NSCLC / Fortschritte Klassische Zytostatika Antikörpertherapien Gegen VEGF Gegen EGFR Zur Immunmodulation / Checkpoint Gegen CTLA4 Gegen PD1 oder PD-L1 Kinasehemmer Gegen mutierte EGFR Gegen ROS1 Gegen translozierte ALK

20 Kinasehemmer beim NSCLC BRAF AKT1 ALK HER2 NRAS MEK1 PIK3CA RET ROS1 Frequency of Driver Mutations in NSCLC, % AKT1 1 ALK 3-7 BRAF 1-3 EGFR KRAS Unbekannt HER2 2-4 KRAS EGFR MEK1 1 NRAS 1 PIK3CA 1-3 RET 1-2 ROS1 1

21 Kinasehemmer beim NSCLC BRAF AKT1 ALK HER2 NRAS MEK1 PIK3CA RET ROS1 Frequency of Driver Mutations in NSCLC, % AKT1 1 ALK 3-7 BRAF 1-3 EGFR KRAS Unbekannt HER2 2-4 KRAS EGFR MEK1 1 NRAS 1 PIK3CA 1-3 RET 1-2 ROS1 1

22 Kinasehemmer beim NSCLC: Geftinib Probability of PFS Randomisierte phase III trial; previously untreated pts with advanced NSCLC (N = 1217) PFS: Gefitinib superior to carboplatin/paclitaxel in ITT population EGFR mutations strongly predicted PFS (and tumor response) to first-line gefitinib vs carboplatin/paclitaxel EGFR Mutation Positive Gefitinib Pac/carbo HR: 0.48 (95% CI: ; P <.001) Mos Since Randomization Probability of PFS EGFR Mutation Negative Gefitinib Pac/carbo HR: 2.85 (95% CI: ; P <.001) Mos Since Randomization Mok TS, et al. N Engl J Med. 2009;361:

23 Kinasehemmer beim NSCLC BRAF AKT1 ALK HER2 NRAS MEK1 PIK3CA RET ROS1 Frequency of Driver Mutations in NSCLC, % AKT1 1 ALK 3-7 BRAF 1-3 EGFR KRAS Unbekannt HER2 2-4 KRAS EGFR MEK1 1 NRAS 1 PIK3CA 1-3 RET 1-2 ROS1 1

24 Kinasehemmer beim NSCLC gegen ALK Die meisten Patienten hatten schon 2 Vortherapien Objektive Ansprechrate: 60.8% Median PFS: 9.7 Monate (95% CI: ) Change From Baseline (%) Crizotinib in ALK-Positive NSCLC (N = 143) Camidge DR, et al. Lancet Oncol. 2012;13: PD SD PR CR

25 multimodale onkologische, radiotherapeutische chirurgische Therapien Heilung einer bestehenden Krebskrankheit Zusatz nach einer Operation - Radiotherapie zur Verbesserung der Prognose (adjuvant) Linderung von Beschwerden und Verlängerung des Lebens mit der Krankheit (palliativ)

26 Klassische Zytostatika Antikörpertherapien Gegen VEGF Gegen EGFR Zur Immunmodulation / Checkpoint Gegen CTLA4 Gegen PD1 oder PD-L1 Kinasehemmer Gegen mutierte EGFR Gegen ROS1 Gegen translozierte ALK Onkozentrum Hirslanden multimodale onkologische, radiotherapeutische chirurgische Therapien

27 multimodale onkologische, radiotherapeutische chirurgische Therapien Klassische Zytostatika Antikörpertherapien Gegen VEGF Gegen EGFR Zur Immunmodulation / Checkpoint Gegen CTLA4 Gegen PD1 oder PD-L1 Kinasehemmer Gegen mutierte EGFR Gegen ROS1 Gegen translozierte ALK

28 Frau H. 1946, 66 Jahre, Raucherin Onkozentrum Hirslanden Mehrere Wochen Schwindel und Nausea Schädel MRI

29 Frau H. 1946, Raucherin Schädel MRI: 3 cm grosse Raumforderung im Kleinhirn fand, vereinbar mit einer Metastase.

30 Frau H CT Thorax und Abdomen: 2.7 cm grosse Raumforderung im Lungenoberlappen rechts ohne Hinweis auf weitere Tumormanifestationen

31 Frau H klinisch Bronchuskarzinom T1 N0 M1 (ZNS) Tumorboard: Hirnmetastase ist sehr symptomatisch. Sofort Metastasenresektion endoskopisch assistierte mikrochirurgische Tumorresektion im Kleinhirn

32 Frau H Histologie: Zerebelläre Metastase eines Adenokarzinoms. Positiv für TTF thorakoskopische Oberlappenresektion re und L adenektomie Histologie: 2.5 cm grosses, wenig diff., weitgehend solides Adenokarzinom, Hämangiosis / Lymphangiosis carcinomatosa

33 Frau H bis adjuvante Chemotherapie mit Cisplatin und Vinorelbine Frage: Wann besteht die Indikation zur adjuvanten Chemotherapie

34 Frau H. 1946, follow - up Letzte Kontrolle am : Rezidivfrei nach 2 Jahren

35 Herr K. 1956, 55 Jahre, Raucher - Wirt 2011: Der Patient meldete sich zu einem Check up bei seinem Hausarzt Er hatte in letzter Zeit etwas diffuse Gliederschmerzen Im Thoraxröntgenbild fand der Hausarzt eine Raumforderung im linken Lungenoberlappen

36 Herr K Computertomographie des Thorax ( ) respektive PET-CT ( ) Raumforderung von 5 cm im linken Lungenoberlappen sowie einer grossen Raumforderung im Bereich der Trachealbifurkation, rechts gelagert

37 Herr K PET-CT ( )

38 Herr K Nicht kleinzelliges Bronchuskarzinom ausgehend vom linken Lungenoberlappen. Stadium III B, dd auch zwei Karzinome möglich Tumorboard: Die Tumormanifestationen sind gross, noch sehr umschrieben, chirurgische Resektion machbar. Deswegen besteht eine kurative Chance

39 SAKK Studie für Stadium IIIB

40 Herr K bis Chemotherapie mit Cisplatin und Docetaxel (3 Zyklen) Schon nach 2 Zyklen dokumentierte Remission

41 Herr K bis Radiotherapie Oberlappenresektion links und radikale Lymphadenektomie

42 Herr K Histologie: Pathologisch komplette Remission Prognostische Bedeutung?

43 Indikation zur neo-adjuvanten Chemotherapie Schon in den 90er Jahren positive (kleine) Studien War bis zum Aufkommen der adjuvanten Th ein Standard / mehrere SAKK Studien Metaanalyse mit 15 Studien: 5% besser OS nach 5 J., HR ) Alle Stadien profitieren Downstaging, eher resektabel 10% weniger Fernmetastasen (adjuvant nur 5%) 1) Bessere Compliance prä- vs postop.(90% / 60%) 3) 1) NSCLC Meta-Analysis Collaborative Group, Lancet 2014; 383; ) NATCH Trial, Felip et al, J Clin Oncol 2010; 28;

44 Herr K follow up März-April 2012: Über 3-4 Wochen zunehmende okzipitale Kopfschmerzen 3 Tage Mühe beim Sprechen Am Notfall

45 Herr K follow up mikrochirurgische Entfernung einer Hirnmetastase frontal links Histologie: Intracerebrale Metastase passend zu einem primären Bronchuskarzinom. Kein Nachweis einer EGFR-Mutation und kein Nachweis einer ALK- Translokation bis Radiotherapie der Hirnmetastasenregion (10 x 3 Gy)

46 Herr K follow up Letzte Kontrolle am : Rezidivfrei nach 2 Jahren

47 Den Lungenkrebs mit Medikamenten heilen FACIT: Es braucht alle Disziplinen Adjuvant bringt etwas ab Stadium II (LK Meta) Neo Adjuvant bringt etwas: III - Resektabel Es werden neue Medikamente Einzug halten

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