Bereits seit dem Jahr 2007 haben Versicherte in den Krankenhäusern Anspruch auf Versorgungsmanagement, 11 Abs. IV SGB V.

Transkript

1 22 Februar 2012 Entlassungsmanagement der Krankenhäuser Grundlagen, Vorteile, Auswirkungen und ein kritischer Ausblick Bereits seit dem Jahr 2007 haben Versicherte in den Krankenhäusern Anspruch auf Versorgungsmanagement, 11 Abs. IV SGB V. Mit dem GKV-VStG wurde das Entlassungsmanagement gesetzlich neu geregelt, 112 Absatz 2 Satz 1 und 39 Absatz 1 Satz 4 bis 7. Was ist Entlassungsmanagement? Beim Entlassungsmanagement / Entlassmanagement oder der Pflegeüberleitung / Überleitungsmanagement geht es um die Identifizierung von Patienten mit poststationärem Unterstützungsbedarf sowie Einschätzung des Unterstützungsbedarfs zu einem möglichst frühen Zeitpunkt der Klinikbehandlung. Ziel ist eine individuelle Steuerung der Entlassungsplanung möglichst zur optimalen Wiedereingliederung in die gewohnte Umgebung. (Definition aus PflegeWiki) Koordinierung des ambulanten Umfeldes der Klinik auf Wunsch von zur Entlassung nach Hause anstehenden Patienten dieser Klinik. Unterstützung der klinikinternen Prozesse sowohl zu just-in-time-aufnahme als auch zur frühzeitigen Entlassung der Patienten. Angebot prä- und poststationärer personeller Kompetenzen und struktureller Kapazitäten. Das Konzept Initiales Assessment (Einschätzung) (gesteuert z.b. durch moderne Screeningverfahren, wie CMS) Interdisziplinäre Abstimmung der Therapie und pflegerische Weiterversorgung: Assessment-Visite Entlassungsplanung und Terminierung Koordinierung mit dem Hausarzt Koordinierung mit Angehörigen und Kostenträgern (Sicherstellungsauftrag, ambulant, Reha, DMP, HomeCare)

2 Übergabe am Pflegebett mit interdisziplinärem Entlassungsprotokoll (auch: Pflegeverlegungsbericht, Überleitungsprotokoll) Organisation der weiterführenden Hilfs- und Heilmittel- und Medikamentenversorgung Organisation des ersten Hausarzt-Besuchs Zusage an Station zur Sicherstellung des Entlassungstermins Abschlussbesprechung: Informationen von Klinik an Patienten, Angehörige Unterstützung durch den Extramuralen Bereich der Klinik (Ambulanz, Brückenschwester) Vorteile Vorteil für die Patienten: sektorübergreifende Behandlung und Betreuung aus einer Hand Vorteil für die Klinik: Förderung von Wirtschaftlichkeit (weniger Drehtür-Effekte, DRG-schädlich), Qualität und Image (Patienten- und Einweiserbindung im Sinne von "die tun was") Vorteil für den niedergelassenen Arzt: Entlastung von Organisations- und Steuerungsaufwand, Konzentration auf hausärztliche Tätigkeiten Vorteil für Pflegedienste: Koordination und Abstimmung, Ressourcenoptimierung durch Entlassungsmanagement. Expertenstandard Entlassungsmanagement Der Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege wurde für Deutschland vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) entwickelt. (FH Osnabrück) Standardaussage Jeder Patient mit einem poststationären Pflege- und Unterstützungsbedarf erhält ein individuelles Entlassungsmanagement zur Sicherung einer kontinuierlichen bedarfsgerechten Versorgung. Begründung Versorgungsbrüche bei der Entlassung bergen gesundheitliche Risiken und führen zu unnötiger Belastung von Patienten und ihren Angehörigen sowie zu hohen Folgekosten. Mit einem frühzeitigen und systematischen Assessment sowie Beratungs-, Schulungs- und Koordinationsleistungen und abschließender Evaluation trägt die Pflegefachkraft dazu bei, Versorgungskontinuität herzustellen.

3 Auswirkungen auf die Krankenhäuser Die gesetzlichen Grundlagen für das Entlassungsmanagement haben sich für die Krankenhäuser durch die letzten Gesundheitsreformen GKV-WSG, GKV-OrgWG, die AMG Novelle, das AMNOG und das GKV-VStG verändert. Auch Ausschreibungen, selektive Verträge mit einzelnen Sanitätshäusern oder HomeCare-Unternehmen und dem Präqualifizierungsverfahren führen nicht dazu, dass Krankenhäuser derzeit über eine ausreichende Auswahl an qualifizierten Leistungserbringern verfügen können. Kaum ein Leistungserbringer ist heute noch Lieferant aller Kassen. Krankenhäuser stehen vor dem Problem, geeignete Leistungserbringer für die gesetzlich vorgeschriebene Nachsorge zu erhalten. Hier bieten sich auch Chancen für Leistungserbringer. Krankenhäuser haben derzeit nur geringe Informationen über geeignete Leistungserbringer. Ihre bisherigen Informationen, über die Leistungsfähigkeit eines Sanitätshauses oder HomeCare-Unternehmens, erhielten Krankenhäuer von den Unternehmen selbst. Jetzt müssen Krankenhäuser schnell entscheiden, welche Leistungserbringer zukünftig die Nachsorge ihrer Patienten übernehmen. Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) wurde der Anspruch auf ein Entlassungsmanagement als unmittelbarer Bestandteil des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung in den 39 und 112 SGB V eingeführt. Ausblick und Kritikpunkte 1. Weder Krankenhäuser noch Krankenkassen sind in der Lage ein verbindliches Entlassungsmanagement sofort umzusetzen. Zunächst müssen die Krankenkassen verpflichtend dafür zu sorgen, dass die Erbringung eines Entlassungsmanagements sichergestellt ist. 2. Ein Mangel ist, dass die Einzelheiten nur in zweiseitigen Verträgen nach 112 SGB V zwischen Krankenhäusern und den Krankenversicherungen geregelt werden sollen. 3. Ein Entlassungsmanagement ist ohne häusliche Krankenpflege, ambulanter Pflege, Hilfsmittel, HomeCare und vor allem Hausärzte nicht möglich. Diese Leistungserbringer werden aber nicht in das Entlassungsmanagement eingebunden. Notwendige Assessment Verfahren, Begutachtungen und Kostenvoranschläge werden dadurch doppelt und dreifach erstellt. 4. Bei sehr unterschiedlichen Verträgen zur Hilfsmittel-, HomeCare-Versorgung und ambulanten Pflege wissen Krankenhäuser nicht, welche regionalen Leistungserbringer versorgungsberechtigt sind. Eine Sozialraumorientierung kann nicht gewährleistet werden und wird erschwert.

4 5. Lückenhaft ist, dass bisher die niedergelassenen Ärzte (meist Hausärzte) entsprechende Verordnungen grundsätzlich nur nach persönlicher Untersuchung ausstellen (können), die unabhängig vom Zeitpunkt der Durchführung eines Entlassungsmanagements in der Klinik erst nach der Entlassung erfolgen. 6. Nach der Gesetzesbegründung soll das Krankenhaus das pflegerische Assessment (NBA) und das Assessment zur Hilfsmittelversorgung (ICF-Denksystematik) durchführen. Dazu fehlt den Krankenhäusern das Personal mit entsprechender Sachkenntnis und die Finanzierung der notwendigen Ressourcen ist im Gesetz nicht geregelt. 7. Der Informationsaustausch zwischen Krankenhaus, niedergelassenem Arzt und anderen Leistungserbringern muss verbindlich geregelt werden, z. B. im Rahmen von Verträgen u.a. mit den Hilfsmittelerbringern und ambulanten Pflegediensten oder durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Das ist aber im Gesetz nicht vorgesehen. 8. Die Grundsätze der pflegerischen Leistungserbringung entsprechend des Expertenstandards Entlassungsmanagement nach 113a SGB XI sind nicht im Gesetz aufgenommen worden. Soweit eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für Hilfsmittel im Rahmen der medizinischen Rehabilitation unter Berücksichtigung der Vorgaben des SGB V besteht, müssen die Ziele des 26 SGB IX (Leistungen zur medizinischen Rehabilitation) berücksichtigt werden. 9. Die veröffentlichten Grundsätze eines koordinierten Pflegeprozesses im Rahmen eines ausführlichen pflegerischen Assessments durch ambulante Dienste nach 113 SGB XI und bereits etablierte Pflegestützpunkte nach 92c SGB XI bieten gute Rahmenbedingungen für ein professionelles Entlassungsmanagement. Hier könnten vorhandene Ressourcen kostenmindernd genutzt werden. 10. Die Refinanzierung der auf Krankenhäuser und andere Leistungserbringer zukommenden Kosten ist im Gesetz nicht geregelt. Hier ist die Selbstverwaltung gefordert, entsprechende Prozeduren im stationären Bereich und Entgelte zu erarbeiten. Geschieht eine Finanzierung, wie bisher häufig, über die Industrie, besteht der Verdacht der Zuweisung gegen Entgelt und das ist verboten. 11. Hilfsmittelversorgungen, die im Krankenhaus begonnen werden und entlassungsrelevant sind, dürfen ausschließlich über Vertragspartner der Krankenkassen erfolgen, unter denen der Versicherte das Wahlrecht hat. Krankenhäuser kennen die Vertragspartner bei Entlassung in der Regel nicht. 12. Ungeklärt ist, wer Patienten im Rahmen des Entlassungsmanagements mit Informationen über relevante ambulante Behandlungsmöglichkeiten in einer Region versorgt (Sozialraumorientierung). Geschieht dies durch Krankenhäuser, besteht unmittelbar die Gefahr, dass eine Kanalisierung der Nachsorgeleistungen die Entscheidungsfreiheit der Patienten beeinträchtigt und daher unlauter sowie verboten ist.

5 13. Für Krankenhäuser ist besonders problematisch, dass die Bindung sonstiger Leistungserbringer analog zum Depotverbot gemäß 128 SGB V nicht zulässig ist. 14. Eine Berücksichtigung des "berechtigten Interesses" der Patienten nach 127 Abs. 3 SGB V kann nicht mehr erfolgen (Vereinbarung im Einzelfall). 127 Abs. 3: Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Absatz 1 und 2 mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer; Absatz 1 Satz 2 und 3 gilt entsprechend. Sie kann vorher auch bei anderen Leistungserbringern in pseudonymisierter Form Preisangebote einholen. In den Fällen des 33 Abs. 1 Satz 5 und Abs. 6 Satz 3 gilt Satz 1 entsprechend. 15. Ungeklärt ist, wie ein Entlassungsmanagement die gesetzlich bestehenden Wunsch- und Wahlmöglichkeiten der Versicherten unter verschiedenen Versorgungsalternativen (Hilfsmittel, HomeCare) und 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V (Möglichkeit der Entscheidung der Versicherten für eine höherwertige Versorgung gegen Übernahme der damit verbundenen Mehrkosten) berücksichtigen kann. Hier müssten im Gesetz eindeutige Vorgaben gemacht werden, weil besonders diese gesetzlichen Regelungen für die betroffenen Patienten und den Versorgungsprozess einen hohen Stellenwert besitzen. 16. Hilfsmittel und HomeCare können auch Ziele der medizinischen Rehabilitation im Sinne des 26 SGB IX verfolgen. Hier müsste im Rahmen eines Entlassungsmanagements die Verankerung auf spezifische Beratungsmöglichkeiten entsprechend 5 Abs. 2 Satz 2 Rehabilitations-Richtlinie erfolgen. Richtlinie des GBA Die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt berät auch die Personensorgeberechtigten und weist auf die Möglichkeit der Beratung durch eine gemeinsame Servicestelle oder eine sonstige Beratungsstelle für Rehabilitation hin. Einzelheiten regelt 61 Abs. 1 SGB IX. 17. Die Einbindung der Pflegestützpunkte nach 92c SGB XI fehlt vollkommen. Zukunft Das Entlassungsmanagement der Krankenhäuser wird zukünftig in den Rahmenvereinbarungen nach 112 Abs. 2 SGB V geregelt. Entlassungsmanagement nach 39 und 112 SGB V wird zur Regelversorgung. Einzelheiten werden mit den sonstigen Leistungserbringern vertraglich geregelt. Auch zukünftig können beim Versorgungsmanagement und beim Entlassungsmanagement Kooperationen zwischen den Leistungserbringern erfolgen.

6 Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information. Er wurde nach bestem Wissen erstellt. Eine individuelle Beratung kann er jedoch nicht ersetzen und stellt daher keine rechtliche Beratung dar. Eine Haftung aufgrund des Artikelinhalts ist infolge dessen ausgeschlossen und wird nur bei individueller Beratung übernommen. Vervielfältigung und Verbreitung nur mit schriftlicher Genehmigung von Rechtsanwalt Burkhard Goßens, Ahornallee 10, Berlin. Diesen und weitere Fachartikel finden Sie unter Rechtsanwalt Burkhard Goßens Ahornallee Berlin Telefon: Fax: info@gossens.de