Antrag auf Erteilung eines Wohnberechtigungsscheines / einer Bescheinigung für die NRW.Bank / zum Familienrabatt

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Innozenz Thomas
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1 Name und aktuelle Anschrift des Antragstellers Eingangsdatum bei der Behörde: Telefon-Nr. für evtl. Rückfragen Stadtverwaltung Neuss Amt für Soziales, Wohnen und Rettungswesen Wohnungsangelegenheiten Rathauspassage Eingang 2 Hinweis der Behörde: Folgende Unterlagen fehlten und sind zusätzlich vorzulegen: Neuss Antrag auf Erteilung eines Wohnberechtigungsscheines / einer Bescheinigung für die NRW.Bank / zum Familienrabatt 1. Ich beantrage für die unter Ziffer 2 aufgeführten Personen 1.1 einen für ein Jahr gültigen allgemeinen Wohnberechtigungsschein zum Bezug einer mit öffentlichen Mitteln geförderten Wohnung gem. 18 des Gesetzes zur Förderung und Nutzung von Wohnraum für das Land Nordrhein-Westfalen (WFNG) 1.2 einen gezielten Wohnberechtigungsschein im mit nicht öffentlichen Mitteln geförderten Wohnungsbau für die unten bezeichnete Wohnung ( 88, 88a II. WoBauG = 2. Förderweg) 1.3 eine Bescheinigung zur Beantragung einer Zinssenkung ( WFNG) bzw. zur Beantragung eines Aufwendungsdarlehens 1.4 einen Ausnahmewohnberechtigungsschein (Wohnungstausch) 1.5 eine Bescheinigung für die Gewährung eines Familienrabattes bei der Veräußerung eines städtischen Grundstückes 1.6 einen gezielten Wohnberechtigungsschein für die nachstehend aufgeführte Wohnung: Stadtteil Straße und Haus-Nr. Lage im Gebäude Name und Anschrift des Verfügungsberechtigten/Vermieter Einverständniserklärung des Verfügungsberechtigten: Ich bin mit dem Bezug der angegebenen Wohnung durch den Antragsteller einverstanden, sofern dieser den beantragten gezielten Wohnberechtigungsschein erhält. Unterschrift des Vermieters

2 2. Die neue Wohnung soll von folgenden Personen bezogen werden: Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis 2.1 (Antragsteller) ggf. Aufenthaltsgenehmigung unbefristet / befristet bis Statistische Angaben zum Wohnungswechsel Angaben zu den bisherigen Wohnverhältnissen: Ich / wir führe/n einen eigenen Haushalt Ich / wir leben im Haushalt eines sonstigen Dritten Ich / wir wohnen im elterlichen Haushalt Die bisherige Wohnung ist: preisgebunden / gefördert (Sozialwohnung) freifinanzierte eine Notunterkunft / Obdachlosenunterkunft Frauenhaus etc. nicht bekannt Gründe für den Wohnungswechsel: Sozialamt/ Jobcenter hat mich / uns zur Kostenreduzierung aufgefordert Die bisherige Wohnung ist zu klein Die bisherige Wohnung ist zu groß Die bisherige Miete ist zu hoch Die bisherigen Nebenkosten sind zu hoch Kündigung durch Vermieter Schlechtes Wohnumfeld Ausstattung Lage der Wohnung (im Objekt) sonstiges, bitte kurz erläutern: 3. Angaben zur Ermittlung von Frei- und Abzugsbeträgen 3.1 Nur auszufüllen bei Schwerbehinderung von Haushaltsangehörigen Folgende Personen sind schwerbehindert (Ausweis vorlegen): Nr. 2. mit einem Grad der Behinderung von % Nr. 2. mit einem Grad der Behinderung von % Folgende Personen sind pflegebedürftig im Sinne des 14 des Elften Sozialgesetzbuches: Nr. 2. mit Pflegestufe Nr. 2. mit Pflegestufe 3.2 Nur auszufüllen von Eheleuten, die noch nicht fünf Jahre verheiratet sind und von denen noch keiner das 40. Lebensjahr vollendet hat: Datum der Eheschließung (Heiratsurkunde bitte vorlegen): 3.3 Aufwendungen zur Erfüllung gesetzlicher Unterhaltsverpflichtungen Unterhaltsleistungen werden von der Person Nr. 2. an folgende Person gezahlt (Name, Anschrift): Höhe der Unterhaltsleistungen: jährlich monatlich (Bitte Nachweise wie z.b. Unterhaltstitel, Unterhaltsvereinbarung, Kontoauszug beifügen)

3 4. Einkommenserklärung für die Haushaltsgemeinschaft Die nachstehend aufgeführten Fragen sind lückenlos zu beantworten. Soweit Sie Fragen mit ja beantworten, fügen Sie bitte entsprechende Unterlagen als Nachweis bei. Bei 4.1 und 4.2 ist jeweils die vom Arbeitgeber ausgefüllte und unterschriebene Verdienstbescheinigung für das letzte Kalenderjahr und das lfd. Jahr vorzulegen. Einkommen im Sinne des Gesetzes zur Förderung und Nutzung von Wohnraum für das Land Nordrhein- Westfalen (WFNG NRW) sind alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert, ohne Rücksicht auf Ihre Quelle und ohne Rücksicht darauf, ob sie als Einkünfte im Sinne des Einkommensteuergesetzes steuerpflichtig sind. Daher zählen auch im Ausland erzielte Einkünfte (z.b. ausländische Erwerbseinkünfte, ausländische Renten) zu den Einkünften. Verfügt der Haushalt über folgende Einnahmen, sind entsprechende Leistungen beantragt oder wurden diese Einkünfte im letzten Kalenderjahr und im aktuellen Kalenderjahr bis zum Stichtag / Antragstag erzielt? (Zutreffendes bitte unterstreichen) (bitte ankreuzen) 4.1 Arbeitseinkommen ja nein 4.2 Gelegenheitsarbeit, Nebentätigkeit, Einkünfte aus geringfügiger oder ja nein pauschal besteuerter Beschäftigung (450 Euro-Basis) 4.3 Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit / Land- und Forstwirtschaft etc. ja nein 4.4 Arbeitslosengeld I, Arbeitslosengeld II, Unterhaltsgeld, Übergangsgeld ja nein 4.5 Wohngeld ja nein 4.6 Abfindung des früheren Arbeitgebers ja nein 4.7 Rente, Werks- / Firmenrente, Zusatzrente, Pension, ausl. Rente, ja nein Waisenrente, Vorruhestandsgeld etc. 4.8 Einkünfte aus Vermietung oder Verpachtung ja nein 4.9 Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Elterngeld, Pflegegeld ja nein 4.10 Kindergeld für Kind(er) ja nein 4.11 Sozialhilfe, bedarfsorientierte Grundsicherung, Eingliederungshilfe ja nein 4.12 Leistungen im Rahmen einer Aus- und Weiterbildung: a) Schüler-BaföG ja nein b) Leistungen nach dem BAföG, Leistungen nach Garantiefond ja nein c) Leistungen nach dem Arbeitsförderungsgesetz ja nein (z. B. Berufsausbildungsbeihilfe BAB-) d) andere Beihilfen, Zuschüsse oder Stipendien ja nein 4.13 Leistungen nach Unterhaltssicherungsgesetz ja nein 4.14 Ehegattenunterhalt ja nein 4.15 Unterhalt für folgende(s) Kind(er) ja nein 4.16 Freiwillige Unterstützung von Verwandten, Angehörigen oder Bekannten ja nein

4 5. Werbungskosten Ich / wir machen folgende Werbungskosten geltend: Kinderbetreuungskosten i. S. d. 4f EStG (Nachweise / Steuerbescheid beifügen) gesetzliche Werbungskostenpauschale statt der gesetzlichen Pauschale mache ich folgende Werbungskosten geltend (Nachweise / Steuerbescheid beifügen) 6. Krankenversicherung, Rentenversicherung, Steuerabzüge Die Punkte nur beantworten, wenn Beträge nicht unmittelbar vom Einkommen abgezogen, sondern selbständig von Ihnen erbracht / überwiesen werden. (Nachweise bitte beifügen) 6.1 Krankenversicherung Es werden Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung gezahlt ja nein Es werden freiwillige Krankenversicherungsbeiträge gezahlt ja nein Krankenkasse Monatsbeitrag 6.2 Rentenversicherung, ersatzweise Lebensversicherung Es werden freiwillige Renten- bzw. Lebensversicherungsbeiträge gezahlt ja, bitte Nachweise beifügen nein 6.3 Einkommensteuer: Ich zahle Einkommensteuer auf folgende Einkünfte: 7. Erklärung Ich versichere, dass die von mir gemachten Erklärungen richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben als Falschbeurkundungen oder Betrug verfolgt und bestraft werden können. Zu den Angaben in Nr. 3-6 habe ich aktuelle Belege, Nachweise und sonstige Mittel der Glaubhaftmachung beigefügt. Ich ermächtige meinen Arbeitgeber und das zuständige Finanzamt, Auskunft über meine Einkommensnachweise zu erteilen (ggfls. streichen). Hinweis gemäß Datenschutzgesetz Nordrhein-Westfalen (DSG NRW) Personenbezogene Daten, d.h. Einzelangaben über persönliche und sachliche Verhältnisse einer bestimmten natürlichen Person, können gem. 12 Abs. 1 DSG NRW erhoben werden. Die Daten werden auf Grund einer Auskunftspflicht gem. 14 des Gesetzes zur Förderung und Nutzung von Wohnraum für das Land Nordrhein-Westfalen (WFNG NRW) erhoben und dienen zur Sicherung der Zweckbestimmung der Wohnungen nach diesem Gesetz. Das Erheben, Speichern, Verändern und Nutzen dieser Daten ist somit gem. 12 Abs. 1 und 13 Abs. 1 DSG NRW zulässig. Die Daten dürfen grundsätzlich nur für die Zwecke weiterverarbeitet werden, für die sie erhoben wurden. Unterschrift Antragsteller / Antragstellerin bei Selbständigen Unterschrift des Steuerberaters

5 EINKOMMENSERKLÄRUNG für den sozialen Wohnungsbau (vom Arbeitgeber auszufüllen!) Familienname, Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer, Wohnort Beruf Die steuerpflichtigen Bruttoeinnahmen aus nichtselbständiger Arbeit (z.b. Lohn, Gehalt, Werksrente), ohne Sonderzuwendungen u. steuerfreie Bezüge, bzw. die steuerfreien Einnahmen aus geringfügiger oder pauschal besteuerter Beschäftigung betrugen: Im letzten abgeschlossenen Kalenderjahr vor Antragstellung / vor dem Stichtag und im laufenden Kalenderjahr seit 01.Januar: Sonderzuwendungen (gezahlte oder zu erwartende) Weihnachtsgeld/Sonderzuwendung Zus. Monatsgehälter/ Bonuszahlung Steuerfreie Bezüge (gezahlte oder zu erwartende) Sonn-, Feiertags- und Nachtarbeit Aufstockungsbetrag (Altersteilzeit) Sonstiges Urlaubsgeld sonst. zusätzliche Leistungen/ Sachbezüge Fahrgeld Altersüberbrückungsgeld/ Ausgleichsbetrag (AFG oder SGB III) Sonstiges Einkommensveränderung Zukünftig zu erwartende Einkommensänderung gegenüber den aufgeführten Einkünften (erforderlichenfalls bitte auf separatem Blatt ausführen): Einkommenserhöhung Ab Monat: Neues Brutto-Einkommen: Einkommensverringerung Grund: mtl. Bei Auszubildenden: Das Ausbildungsverhältnis endet voraussichtlich am Krankenversicherung, Rentenversicherung, Steuerabzüge Die Arbeitnehmerin/ Der Arbeitnehmer entrichtet: Steuern vom Einkommen (Lohnsteuer etc.) ja nein Pflicht- bzw. freiwillige Beiträge zur gesetzlichen / privaten Krankenversicherung ja nein Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung ja nein Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt: Unterschrift und Stempel des Arbeitgeber

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