Aktuell betreuen die Centramed Praxen rund 600 Patienten mit DM II oder Lungenerkrankungen nach dem Behandlungsschema des Urprojektes FUTURO.

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1 Gemeinsam für die Gesundheit CCM Centramed Aktuell betreuen die Centramed Praxen rund 600 Patienten mit DM II oder Lungenerkrankungen nach dem Behandlungsschema des Urprojektes FUTURO. Arzt Patient ext. Partner CCM MPA (z.b. Augenarzt) Schema: Betreuung von Diabetespatienten unter Einbezug der Chronic Care MPA (CCM MPA)

2 «FLYING MPA» Gemeinsame Betreuung von Diabetespatienten durch den Hausarzt und entsprechend ausgebildete MPA FEEDBACK PATIENTEN Frage 1: Hat Ihnen die Betreuung durch eine speziell ausgebildete medizinische Praxisassistentin geholfen im Umgang mit Ihrer Diabeteserkrankung? Frage 2: Würden Sie auch weiterhin eine solche Betreuung durch eine medizinische Praxisassistentin wünschen? Frage 3: Hatte für Sie die Betreuung durch die medizinische Praxisassistentin Vorteile gegenüber der Betreuung durch den Hausarzt? kein Zeitdruck wie beim Arzt hat mir sehr gut gefallen, die MPA hat deutlich mehr geredet als mein Hausarzt Zeit für ausführliche Erklärungen und Informationen Zeit um auf meine Fragen einzugehen Zeit für persönliche Gespräche der Herr Doktor macht es gut, doch bei der MPA bin ich sehr gut aufgehoben ausführliche Erklärung der Symptome und deren Auswirkung gute Erklärung bezüglich Essverhalten und Lebensmittel genügend Zeit um über die gemeinsamen Ziele zu diskutieren motivierende Gespräche Ernährungsberatung könnte ebenfalls durch die MPA erfolgen bessere Selbstkontrolle, mehr Erfolg FEEDBACK MPA S sehr interessante Ausbildung (SVA) neue Erfahrung, eigene Patientensprechstunde Abwechslung zur Arbeit als «normale» MPA vielseitig, individuell jeden einzelnen Patienten behandeln «Psychologin, Diabetologin, Ernährungsberaterin, Podologin.» Patienten gewinnen schnell das Vertrauen und man spürt, dass sie sich wohlfühlen, erzählen auch viel Privates oder Intimes

3 «FLYING MPA» Gemeinsame Betreuung von Diabetespatienten durch den Hausarzt und entsprechend ausgebildete MPA ABLAUF / PROZESS Auswahl und Anfrage von geeigneten Patienten Roundtable-Gespräch Patient, Arzt, MPA Festlegung und Unterzeichnung Jahreszielvereinbarung (HbA1c, Gewicht, Blutdruck, LDL-Cholesterin, Tabakkonsum) 1. MPA-Sprechstunde Fragebogen zur Befindlichkeit und dem Gesundheitszustand ausfüllen Diabetes-Verlaufsblatt (Diabetes Sprechstunde) mit Patient durcharbeiten Dokumentation Fussuntersuchung Festlegung Folgekonsultation der MPA-Sprechstunde (i.d.r. in 3 Monaten) Besprechung Verlaufsblatt mit Arzt VERWENDETE DOKUMENTATIONEN Jahreszielvereinbarung Stammblatt Fragebogen zum Befinden zu Beginn des Programms Fussuntersuchung To-do Liste Fragebogen zum Befinden nach 4 MPA-Sprechstunden Auswertung, Verbesserungsvorschläge/Anregungen RESULTATE HbA1c Gewicht Ziel erreicht Ziel erreicht 35% 10% 55% Ziel nicht erreicht 14% 48% 38% Ziel nicht erreicht Ziel um 0.1 % nicht erreicht Ziel um < 2.5 kg nicht erreicht LDL - Wert 44% Ziel erreicht (< 2.6) 56% Ziel nicht erreicht

4 Outcome-Daten für chronisch kranke Menschen mit fortgeschrittener oder Mehrfacherkrankung 773 Patienten in 5 Programmen 3 Diagnosen, 5 Programme (strukturiert & teambasiert) Arterielle Hypertonie (aht), Diabetes Mellitus Typ 2 (DM2), Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) aht + DM2 53% aht 30% DM2 13% COPD 2% COPD + aht 2% Abgeschlossene Programm-Zyklen: Zyklus 1 (451 Patienten) Zyklus 2 (85 Patienten) Zyklus 3 (22 Patienten) Behandlung: Evidenzbasiert Hohe Prozesstreue Guideline-konforme Untersuchungen (Adhärenz) A Patienten: Hohe Zielerreichung Gute Lebensqualität Hohe Zufriedenheit mit interprofessionellem Team Behandlungsteam: Gute Alltagstauglichkeit Hohe Zufriedenheit mit der Arbeit im interprofessionellen Team Klinische Outcome-Daten Programm «aht & DM2» 403 Patienten, Alter Jahre, 40% Frauen : 60% Männer Outcome-Parameter Zyklus 1 (Ø 221 Pat.) Zyklus 2 (Ø 72 Pat.) Zyklus 3 (Ø 14 Pat.) Veränderung im Zyklus: Beginn Ende Beginn Ende Beginn Ende LDL (mmol im Ø): Blutdruck syst Ø: Blutdruck diast Ø: HbA1c Ø: Behandlung: 85 Punkte im SGED-Score Gutes Disease Management (nach der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetes) A Patienten: Fast keine Notfallsituationen, Hospitalisierungen Hohe individuelle Zielerreichung über die Zyklen Steigerung der Grippeimpfrate Erfreuliche Tendenz bei Blutfetten, HbA1c und Blutdruck Patienten mit schlechten Start-Werten profitieren massiv (LDL > 4 mmol/l, Hypertonie Grad 3, HbA1c über 8.5%) Schlussfolgerungen Medizinisch wirksam: Das Programm «aht & DM2» stabilisiert die gute diabetische Stoffwechselkontrolle und optimiert die kardiovaskulären Ko-Risikofaktoren Patienten und interprofessionelles Team zufrieden Strukturierte und teambasierte Programme geeignet: Ausgezeichnete Grundlage für kontinuierliche Betreuung chronisch Kranker über die Lebensspanne

5 Hohe Patientenzufriedenheit mit interprofessionellen Behandlungsteams 1) Herausforderungen in der Schweiz Zunehmende Anzahl chronisch kranker PatientInnen (Obsan 2015) Immer weniger HausärztInnen (Workforce Studie Hausarztmedizin 2015) Bedarf nach Optimierung der medizinischen Betreuungsqualität (Huber C. et al. 2016; Walther D. et al. 2016) Unsere Antwort: Interprofessionelles Chronic Care Management Teams aus ÄrztInnen und Coaches (Medizinische Praxiskoordinatorinnen, speziell ausgebildete Medizinische Praxisassistentinnen), betreuen chronisch kranke PatientInnen. Forschungsfrage Wie zufrieden sind PatientInnen mit der interprofessionellen Betreuung in strukturierten Programmen, wie zufrieden waren sie mit der individuellen Betreuung durch ihre/n HausärztIn? Methode 12 hausärztliche Gruppenpraxen in 8 Schweizer Städten 564 fortlaufend in die Programme eingeschlossene PatientInnen (05/ /2015) Einverständniserklärungen aller PatientInnen vorhanden Fragebogen mit 9 Items aus dem European Practice Assessment EPA (Skala 1 5) 1. Befragung über Betreuung durch HausärztIn vor Programmbeginn (559 PatientInnen) 2. Befragung über Betreuung durch CCM-Team nach Programmbeginn (396 PatientInnen) Resultate Fragen (Skala 1 5) 1. Befragung HausärztIn 2. Befragung CCM-Team Durchschnitt aller Antworten < Einbezug in Entscheidungen n.s. 393 Zuhören n.s. 386 Hilfe in Alltagsaktivitäten n.s. 365 Präventive Angebote n.s. 363 Information über Krankheit / Symptome Hilfe im emotionalen Umgang mit der Krankheit < 0.001* < 0.001* 337 Wartezeiten in Praxis * 385 Rasche Hilfe in Notfallsituationen n.s. 258 Kann Praxis weiterempfehlen n.s. 377 *Signifikanzlevel p n Antworten Schlussfolgerungen (für unser Setting) PatientInnen hoch zufrieden bereits mit der individuellen hausärztlichen Betreuung. Zufriedenheit steigt weiter durch die strukturierte Betreuung durch interprofessionelle CCM-Teams. PatientInnen fühlen sich besser: informiert über ihre Krankheit unterstützt im emotionalen Umgang mit ihrer Krankheit 1) Quelle: Goeldlin A.O. & Jungi M.: Does patients' satisfaction change under team care in a chronic care management program instead of usual care by the family physician alone? Abstract (free communication). SGAIM Frühjahrskongress 2017

6 Charta der CCM ERFA-Gruppe Die CCM ERFA-Gruppe steht Netzwerken und Organisationen von Hausärztinnen und Hausärzten offen, die sich aktiv für eine evidenzbasierte, interprofessionelle Betreuung Chronischkranker engagieren. Die CCM ERFA-Gruppe dient dem Erfahrungsaustausch unter den teilnehmenden Organisationen und als Plattform zur Förderung gemeinsamer Anliegen dazu zählen insbesondere: Die Stärkung der Betreuung Chronischkranker in der Hausarztpraxis Die Verbreitung der Interprofessionalität und insbesondere der Weiterbildung und des Einsatzes der MPA als Coaches für diese Patientengruppe Die Regelung der relevanten Tariffragen, insbesondere der Abrechnung der Leistungen der MPA als Coach Die Gewinnung engagierter Mitglieder Die Vernetzung mit relevanten Organisationen und Akteuren des Gesundheitswesens. Der Erfahrungsaustausch umfasst die wesentlichen Elemente der Betreuungsprogramme, insbesondere: Behandlungsprozedere, Outcome, und organisatorische Einbettung des CCM in die Hausarztpraxis. Die CCM ERFA-Gruppe verfolgt ihre Aktivitäten mit geeigneten Mitteln dazu zählen regelmässige Zusammenkünfte ( Runde Tische fachkundiger Ärztinnen und Ärzte sowie von managementverantwortlichen), gemeinsame Auftritte und Publikationen, Veranstaltungen für relevante Zielgruppen (z.b. MPA) etc. Die Gruppe wahrt ihre Unabhängigkeit und Neutralität, insbesondere gegenüber Krankenversicherern und Pharmaunternehmen. Das Engagement im Rahmen der Gruppe bildet kein Präjudiz und kein Hindernis für weitere Aktivitäten der Mitglieder im Bereich Chronic Care Management sei es als Einzelinitiative oder im Verbund. Kontakt: Daniel Junker, Meconex AG Ursula Rüegsegger, Sanacare AG Sternengasse 21, CH-4010 Basel Zürcherstrasse 19, CH-8401 Winterthur daniel.junker@meconex.ch ursula.rueegsegger@sanacare.ch Genehmigt:

7 LuMed - das Gesundheitsnetz von fortschrittlichen Hausärzten und Hausärztinnen in Luzern und Umgebung. Die LuMed Ärztinnen und Ärzte engagieren sich für eine sorgfältige umfassende medizinische Betreuung der Patienten aller Altersgruppen im Hausarztmodell. LuMed steht für den Erhalt hochqualitativer medizinischer Behandlungen. Projekt Diamove! Ein Bewegungsprogramm für Menschen mit Diabetes und/oder Übergewicht Gegenüber den Patienten soll der therapeutische Stellenwert von regelmässiger sportlicher Aktivität zugewiesen werden: Motivation zur regelmässigen Teilnahme an Bewegungstherapie Beteiligung an den Kosten durch LuMed Controlling der absolvierten Kurse und der Therapie-Adherence durch die LuMed-Praxen Indikation Diabetes Typ 2 und das metabolische Syndrom und/oder Überwicht Dauer ein Jahr, Verlängerung möglich Therapiekosten CHF 30 / Quartal für Patient max. CHF / Jahr und Patient für LuMed