Praxis für Humangene k Tübingen Dr. med. Dr. rer. nat. Saskia Biskup Dr. med. Konstanze Hörtnagel Fachärzte für Humangene k

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1 Allgemeine Informationen Patient / Ratsuchender Name: Vorname: Geburtsdatum: Geschlecht: q männlich q weiblich Einsender / Klinik Name, Vorname: Einrichtung: Straße: PLZ/Stadt: Telefon: Untersuchungsmaterial q Blut ml (mind. 3 ml EDTA-Blut) q Blutkarten (10 Spots je Patient) Befundübermittlung bitte auch an folgende/n Arzt/Ärzte: q DNA µg (mind. 5 µg DNA, Konz. 50ng/µl) DNA-Nr.: q Sonstiges Herr/Frau: Anschrift: Externe ID: Entnahmedatum: Der Versand der Proben per Post in einem Karton oder gepolsterten Umschlag ist problemlos möglich. Die Proben sollten nicht direkter Sonneneinstrahlung ausgesetzt sein. Versandmaterial können Sie unter Tel.: / oder per (info@humangenetik-tuebingen.de) kostenlos anfordern. Rechnung q an Patient q GKV (bitte Überweisungsschein Muster 10 beifügen) q an Einsender / Klinik Einverständniserklärung Mit dieser Unterschrift bestätige ich nach erfolgter Aufklärung gemäß GenDG und unter Kenntnis meines Widerrufsrechts mein Einverständnis mit der/den genetischen Analyse(n) und der dafür erforderlichen Probenentnahme. Ich wurde darüber aufgeklärt und stimme zu, dass die in der Analyse erhobenen Daten von mir unter Beachtung des Datenschutzes und der ärztlichen Schweigepflicht aufgezeichnet, ausgewertet, ggf. in anonymisierter Form in wissenschaftlichen Datenbanken gespeichert und der oder Teile davon, falls erforderlich, an ein spezialisiertes Kooperationslabor weitergeleitet werden. Im Folgenden wird ein Nichtankreuzen wie "Nein" gewertet. Mit der Aufbewahrung von Probenmaterial zum Zweck der Nachprüfbarkeit, der Qualitätssicherung bzw. für ergänzende Untersuchungen (für max. 10 Jahre) bin ich einverstanden. Die Untersuchungsergebnisse sollen über die gesetzliche Frist von 10 Jahren hinaus aufbewahrt werden. Mit der Aufbewahrung und Verwendung von Untersuchungsmaterial und/oder Befunden für wissenschaftliche Zwecke in anonymisierter Form bin ich einverstanden. In seltenen Fällen können genetische Veränderungen nachgewiesen werden, die nicht im Zusammenhang mit dem stehen (sog. Zusatzbefunde). Das Berichten solcher Zusatzbefunde beschränkt sich auf pathogene Veränderungen in ausgewählten Genen, für die eine Behandlungskonsequenz für Sie oder Ihre Familie besteht (orientiert an den aktuell gültigen Richtlinien des American College of Medical Genetics and Genomics; ACMG SF V2.0; Kalia et al., 2017, PMID: ). Ein Anspruch auf eine vollständige Analyse dieser Gene besteht nicht. Sollten keine Zusatzbefunde erhoben werden, bedeutet dies keinen Ausschluss entsprechender Risiken. Über Zusatzbefunde möchte ich: q Informiert werden q NICHT informiert werden Hinweis Wir aktualisieren unsere Panels in regelmäßigen Abständen gemäß des aktuellen Stands der Wissenschaft. Wir weisen daher darauf hin, dass sich die auf diesem angegebene Zusammenstellung von Genen eines Gen-Sets zum Zeitpunkt der Laboranalyse geringfügig geändert haben könnte (Hinzunahme / Wegnahme von Genen). Mit der Unterschrift des Patienten auf dem erklärt sich der Patient auch mit einer ggf. geänderten Zusammensetzung des angeforderten Gen-Sets einverstanden. Wir behalten uns vor über die zum Einsatz kommende Sequenzier-Technologie (Sanger/NGS) individuell zu entscheiden. Wir weisen darauf hin, dass bei Anforderung von NGS-Panel-Diagnostik aus technischen Gründen mehr als die angeforderten Gene sequenziert werden. Ich bin mit der Befundübermittlung an die oben genannten Ärzte und den überweisenden Arzt einverstanden. Diese Einwilligungserklärung kann ich jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen. Ich hatte die notwendige Bedenkzeit. Arztstempel / Klinik ggf. Barcode Patient / gesetzl. Vertreter (Druckbuchstaben) Arzt (Druckbuchstaben) Patient / gesetzl. Vertreter (Unterschrift) Arzt (Datum, Unterschrift)* * Die Ärztin/der Arzt bestätigt mit ihrer/seiner Unterschrift, dass sie/er als verantwortliche ärztliche Person die gemäß GenDG für die beauftragte genetische Untersuchung notwendige Qualifi kation aufweist. Ver Seite 1 von 5

2 Indikation & Anamnese Für die gezielte Bearbeitung bitten wir Sie, den Anamnesebogen so ausführlich wie möglich auszufüllen und die Ihnen vorliegenden Arztbriefe und Befunde in Kopie beizulegen. Indikation / Verdachtsdiagnose: Klinische Leitsymptome: Vorausgegangene Diagnostik: Stammbaum / Familienanamnese Konsanguinität: Ethnische Herkunft: Indexpatient nicht betroffen betroffen Überträger verstorben Elternpaar Verwandtenehe Schwangerschaft Abort, Totgeburt Geschlecht unbekannt Eineiige Zwillinge Zweieiige Zwillinge Ver Seite 2 von 5

3 Ausschließlich für gesetzlich versicherte Patienten 1. Es dürfen nach EBM bis zu 25 Kilobasen (kb) kodierende Sequenzen analysiert werden. Wählen Sie dazu auf der nächsten Seite ein Gen-Set aus, oder definieren Sie eine individuelle Auswahl an Genen für die Diagnostik. q Gewünschtes Gen-Set ist auf Seite 4 angekreuzt q Individuelle Auswahl von Genen bis 25 kb und Reihenfolge der Stufendiagnostik Bitte tragen Sie die von Ihnen ausgewählten Gene in der gewünschten Reihenfolge ein. Bei der Zusammenstellung sind wir Ihnen gern behilflich. Bitte kontaktieren Sie hierfür unser Diagnostik-Support Team Die Größe (kb) der einzelnen Gene entnehmen Sie bitte unserer Webseite ( oder der beigefügten Genliste. 2. Eine Diagnostik, die über die 25 kb hinausgeht, ist nur nach Genehmigung durch die Krankenkasse möglich. Die dafür notwendige Antragstellung können wir für Sie übernehmen, sofern Sie uns eine Vollmacht erteilen. Übertragung der Vollmacht Führt die Untersuchung der angeforderten Gen-Auswahl bis 25 kb nicht zur eindeutigen Klärung der Krankheitsursache, stimme ich zu, dass mein behandelnder Arzt entsprechend meiner Aufklärung nach dem Gendiagnostikgesetz eine weiterführende Diagnostik in Rücksprache mit der Praxis für Humangenetik Tübingen beauftragen kann. Ich bevollmächtige die Praxis für Humangenetik Tübingen, zu diesem Zweck eine Genehmigung mit Begründung der medizinischen Notwendigkeit bei meiner Krankenkasse zu beantragen. Patient / gesetzl. Vertreter (Datum, Unterschrift) 3. Sofern die Genehmigung durch die Krankenkasse nicht erteilt wird, kann die Diagnostik als Selbstzahlerleistung durchgeführt werden. q Ich wünsche keine Information bezüglich einer Selbstzahlerleistung Für Rückfragen und Beratung stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Bitte wenden Sie sich an unser Diagnostik-Support-Team. diagnostic-support@humangenetik-tuebingen.de Telefon / Ver Seite 3 von 5

4 Für gesetzlich versicherte Patienten erfolgt ohne Genehmigung der Krankenkasse nur die Untersuchung einer Auswahl von Genen bis 25 kb. Die entsprechenden Gene werden im Rahmen einer Stufendiagnostik in der angegebenen Reihenfolge untersucht. Mit Genehmigung der Krankenkasse oder als Selbstzahlerleistung ist eine Diagnostik über die 25 kb hinaus möglich. Für privat versicherte Patienten erfolgt die Analyse des vollständigen Gen-Sets. Nephronophthisen (KID01) q Nephronophthisen q NPHP1 MLPA bereits erfolgt NPHP1 (MLPA), NPHP4, NPHP1, CEP290, IQCB1, TMEM67, NPHP3, INVS (7 Gene, 25 kb) AHI1, ANKS6, ATXN10, CC2D2A, CEP164, CEP290, CEP83, CTNS, DCDC2, FAN1, GLIS2, INVS, IQCB1, MAPKBP1, NEK8, NPHP1, NPHP3, NPHP4, RPGRIP1L, SDCCAG8, SLC41A1, TMEM216, TMEM67, TRAF3IP1, TTC21B, WDR19, WDR35, XPNPEP3, ZNF423 (29 Gene, 86 kb) Zystische Nierenerkrankungen (KID02) q Autosomal dominante zystische Nierenerkrankungen PKD1, PKD2, GANAB, UMOD, HNF1B, BICC1 (6 Gene, 25 kb) q Autosomal rezessive zystische Nierenerkrankungen PKHD1, ANKS6, NPHP3, PMM2, INVS, LRP5 (6 Gene, 25 kb) ANKS6, BICC1, ETFA, GANAB, HNF1B, INVS, LRP5, NPHP3, OFD1, PAX2, PKD1, PKD2, PKHD1, PMM2, SEC61A1, UMOD (16 Gene, 60 kb) Renale tubuläre Dysgenesie (KID03) q Renale tubuläre Dysgenesie ACE, AGT, AGTR1, REN (4 Gene, 8 kb) Renale Dysplasie, Renale Agenesie, CAKUT (KID04) q Renale Dysplasie, Renale Agenesie, CAKUT HNF1B, PAX2, TRAP1, SLIT2, SRGAP1, TBC1D1, BICC1, ITGA8, SALL1 (9 Gene, 25 kb) ALDH1A2, BICC1, BMP4, BMP7, CDC5L, CHD1L, DACH1, DSTYK, EYA1, FGF20, FIBP, FOXC1, FRAS1, FREM1, FREM2, GATA3, GDNF, GREM1, GRIP1, HNF1B, ITGA8, KIF14, NEK8, NPHP3, OSR1, PAX2, RET, ROBO2, SALL1, SDCCAG8, SIX1, SIX2, SIX5, SLIT2, SOX17, SPRY1, SRGAP1, TBC1D1, TBX18, TFAP2A, TNS3, TRAP1, UMOD, UPF3B, UPK3A, WNT4, WNT5A, WT1 (48 Gene, 123 kb) Nephrotisches Syndrom (KID05) q Nephrotisches Syndrom NPHS1, NPHS2, PLCE1, WT1, LAMB2, PTPRO, DGKE, ARHGDIA, EMP2 (9 Gene, 25 kb) ACTN4, ADCK4, ANLN, APOE, APOL1, ARHGAP24, ARHGDIA, CD2AP, COQ2, COQ6, CRB2, CUBN, DGKE, EMP2, FAT1, INF2, ITGA3, ITGB4, KANK1, KANK2, KANK4, LAMB2, LMX1B, MAGI2, MYH9, MYO1E, NPHS1, NPHS2, NUP107, NUP205, NUP93, PDSS2, PLCE1, PTPRO, SMARCAL1, TRPC6, TTC21B, WDR73, WT1, XPO5 (40 Gene, 135 kb) Fokal segmentale Glomerulosklerose (KID06) q Fokal segmentale Glomerulosklerose ACTN4, TRPC6, CD2AP, MYO1E, PAX2, ANLN, CRB2, NPHS1, NPHS2, ARHGAP24 (10 Gene, 25 kb) Alport Syndrom und Nephropathien vom Typ der dünnen Basalmembran (KID07) q Alport Syndrom und Nephropathien vom Typ der dünnen Basalmembran COL4A3, COL4A4, COL4A5, FN1, CD151, MYH9 (6 Gene, 25 kb) CD151, COL4A3, COL4A4, COL4A5, FN1, MYH9, PXDN (7 Gene, 33 kb) C1q Defizienz (KID08) q C1q Defizienz C1QA, C1QC, C1QB (3 Gene, 2 kb) Renale tubuläre Acidose (KID09) q Renale tubuläre Acidose ATP6V0A4, ATP6V1B1, SLC4A1, SLC4A4, CA2, VIPAS39, VPS33B, OCRL, BCS1L (9 Gene, 18 kb) Bartter Syndrom und Differentialdiagnosen (KID10) q Bartter Syndrom SLC12A1, KCNJ1, BSND, CLCNKA, CLCNKB, CASR, SLC12A3, GNA11, MAGED2, INSR, CLCN5 (11 Gene, 25 kb) q Hypomagnesiämien TRPM6, FXYD2, CLDN16, EGF, CLDN19, CNNM2 (6 Gene, 14 kb) BSND, CASR, CLCN5, CLCNKA, CLCNKB, CLDN16, CLDN19, CNNM2, EGF, FXYD2, GNA11, INSR, KCNJ1, MAGED2, SLC12A1, SLC12A3, TRPM6 (17 Gene, 40 kb) Hypophosphatämische Rachitis (KID11) q Hypophosphatämische Rachitis PHEX, DMP1, ENPP1, CLCN5, FGF23, SLC34A1, SLC34A3, CYP27B1, CYP2R1, VDR, KL, ALPL, SLC9A3R1, FAH, OCRL (15 Gene, 25 kb) Pseudohypoaldosteronismus (KID12) q Pseudohypoaldosteronismus CUL3, HSD11B2, KLHL3, NR3C2, SCNN1A, SCNN1B, SCNN1G, WNK1, WNK4 (9 Gene, 25 kb) Diabetes insipidus, nephrogen (KID13) q Diabetes insipidus, nephrogen AVPR2, AQP2, AVP (3 Gene, 2 kb) Hyperoxalurie (KID14) q Hyperoxalurie AGXT, GRHPR, HOGA1 (3 Gene, 3 kb) ACTN4, ADCK4, ANLN, APOL1, ARHGAP24, CD2AP, COL4A3, COL4A4, COL4A5, COQ2, COQ6, CRB2, FBXW7, INF2, LAMA5, LAMB2, LMNA, LMX1B, MYH9, MYO1E, NPHP1, NPHP4, NPHS1, NPHS2, NXF5, PAX2, PDSS2, PLCE1, SYNPO, TRPC6, TTC21B, WT1 (32 Gene, 104 kb) Ver Seite 4 von 5

5 Atypisches hämolytisch urämisches Syndrom und Differentialdiagnosen* (KID15) q Atypisches hämolytisch urämisches Syndrom und Differentialdiagnosen CFH, CFI, C3, THBD, CD46, DGKE, CFB, CFHR5, CFHR3, CLU, ADAMTS13 (11 Gene, 25 kb) ADAMTS13, C3, CD46, CFB, CFH, CFHR1, CFHR2, CFHR3, CFHR4, CFHR5, CFI, CLU, DGKE, MMACHC, MMADHC, MUT, PIGA, PLG, THBD (19 Gene, 37 kb) * Bitte beachten Sie, dass ein molekulargenetischer Test zur Detektion von bekannten CFHR1/CFHR4 und CFHR3/CFHR1 Deletionen, sowie der CFHR1/ CFH und CFH/CFHR1 Hybrydallele momentan validiert wird und in Kürze angefordert werden kann. Primäre erbliche Aminoazidurien (KID16) q Primäre erbliche Aminoazidurien SLC1A1, SLC2A2, SLC36A2, SLC3A1, SLC6A19, SLC6A20, SLC7A7, SLC7A9 (8 Gene, 13 kb) Branchiootorenales Syndrom (KID17) q Branchiootorenales Syndrom EYA1, SIX1, SIX5, TFAP2A, SALL1 (5 Gene, 10 kb) Bardet-Biedl Syndrom (KID18) q Bardet-Biedl Syndrom BBS1, BBS10, BBS2, BBS9, MKKS, BBS12, MKS1, BBS4, BBS7, TTC8, BBS5, LZTFL1, BBIP1, CEP290 (14 Gene, 25 kb) Joubert Syndrom (KID19) q Joubert Syndrom AHI1, CEP290, CC2D2A, TMEM67, TMEM216, RPGRIP1L, NPHP1 (7 Gene, 25 kb) AHI1, ARL13B, ARMC9, B9D1, B9D2, C2CD3, C5ORF42, CC2D2A, CELSR2, CEP104, CEP120, CEP164, CEP290, CEP41, CSPP1, EXOC8, HYLS1, INPP5E, KIAA0556, KIAA0586, KIAA0753, KIF7, MKS1, NPHP1, OFD1, PDE6D, PDPR, PIBF1, RPGRIP1L, TCTN1, TCTN2, TCTN3, TMEM138, TMEM216, TMEM231, TMEM237, TMEM67, TTC21B, ZNF423 (39 Gene, 119 kb) Meckel Syndrom (KID20) q Meckel Syndrom MKS1, TMEM216, TMEM67, CEP290, RPGRIP1L, CC2D2A, NPHP3 (7 Gene, 25 kb) AHI1, B9D1, B9D2, CC2D2A, CEP120, CEP290, CEP55, CSPP1, KIAA0586, KIF14, MKS1, NPHP3, RPGRIP1L, TCTN1, TCTN2, TMEM107, TMEM138, TMEM216, TMEM231, TMEM237, TMEM67, TTC21B, TXNDC15, WDPCP (24 Gene, 63 kb) Senior Loken Syndrom (KID21) q Senior Loken Syndrom IQCB1, NPHP1, NPHP4, CEP290, SDCCAG8, WDR19, INVS (7 Gene, 25 kb) CEP164, CEP290, INVS, IQCB1, NPHP1, NPHP3, NPHP4, SDCCAG8, TRAF3IP1, WDR19, ZNF423 (11 Gene, 39 kb) ALMS1, ARL6, BBIP1, BBS1, BBS10, BBS12, BBS2, BBS4, BBS5, BBS7, BBS9, C8ORF37, CCDC28B, CEP164, CEP290, IFT172, IFT27, IFT74, KIF7, LZTFL1, MKKS, MKS1, NPHP1, SDCCAG8, TMEM67, TRAPPC3, TRIM32, TTC21B, TTC8, WDPCP (30 Gene, 76 kb) Zusätzliche Untersuchungen Für Rückfragen und Beratung stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Bitte wenden Sie sich an unser Diagnostik-Support-Team. diagnostic-support@humangenetik-tuebingen.de Telefon / Ver Seite 5 von 5