Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik (Gefäßdiagnostik)

Transkript

1 Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik (Gefäßdiagnostik) Hinweis: Bei Angestellten ist der Antrag vom Arbeitgeber (anstellende/r Ärztin/Arzt bzw. MVZ) zu stellen. Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (nicht für Angestellte) Name, Vorname Niederlassungsdatum Ich habe eine Ermächtigung seit/ab Die Antragstellung erfolgt für eine(n) Angestellte(n) Name, Vorname des/der Antragstellers/-in Niederlassungsdatum Name, Vorname des/der Angestellten Anstellungsdatum Die Leistungen werden beantragt für den/die Standort/e der Betriebsstätte/n: Angabe der Anschrift: Straße, Haus-Nr., PLZ Antrag Ultraschalldiagnostik (Gefäßdiagnostik) Stand: April 2012 Seite 1 von 5

2 Anwendungsbereiche (AB): B-Mode-Verfahren Venen der Extremitäten Erwachsene AB 11.1 Kinder AB 11.1 CW-Doppler-Verfahren Extrakranielle hirnversorgende Gefäße Erwachsene AB 20.1 Kinder AB 20.1 Extremitätenver- und entsorgende Gefäße Erwachsene AB 20.2 Kinder AB 20.2 Gefäße des männlichen Genitalsystems Erwachsene AB 20.4 PW-Doppler-Verfahren * Intrakranielle hirnversorgende Gefäße Erwachsene AB 20.5 Kinder AB 20.5 Gefäße des männlichen Genitalsystems Erwachsene AB 20.4 Duplex-Verfahren * Extrakranielle hirnversorgende Gefäße Erwachsene AB 20.6 Kinder AB 20.6 Intrakranielle hirnversorgende Gefäße Erwachsene AB 20.7 Kinder AB 20.7 Extremitätenver- und entsorgende Gefäße Erwachsene AB 20.8 Kinder AB 20.8 Abdominelle und retroperitoneale Gefäße sowie Mediastinum Erwachsene AB Kinder AB * Hinweise Die Leistungen der vorgenannten Anwendungsbereiche können nur von Ärzten erbracht werden, die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Soll eine fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik in einem Anwendungsbereich an Patienten bestimmter Altersklassen (z.b. Kindern) nachgewiesen werden, muss aus dem Zeugnis hervorgehen, dass die Untersuchung bei solchen Patienten durchgeführt wurde. Antrag Ultraschalldiagnostik (Gefäßdiagnostik) Stand: April 2012 Seite 2 von 5

3 Qualifikationsnachweise Facharzturkunde Zeugnisse / Bescheinigungen über die selbständigen unter Anleitung durchgeführten Ultraschalluntersuchungen nach Anlage I der Ultraschall-Vereinbarung. Erwerb der fachlichen Befähigung durch Ultraschallkurse Zertifikate über die erfolgreiche Teilnahme an einem vollständigen Kurssystem: Grundkurs Aufbaukurs Abschlusskurs Wurde Ihnen bereits eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der beantragten Leistungen durch eine andere Kassenärztliche Vereinigung erteilt? nein ja (Kopie des Genehmigungsbescheides beifügen) Apparative Ausstattung Gerätenutzung in der Praxis / dem MVZ / dem Krankenhaus Das Gerät ist der KV Hamburg bereits gemeldet. Betriebstätte (Adresse o. BSNR): Gerätebezeichnung (Hersteller, Bj.): Das Gerät ist der KV Hamburg noch nicht gemeldet. Als Nachweis zur Erfüllung der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist ein Gerätenachweis, ausgefüllt von der betreuenden Gerätefirma mit den erforderlichen technischen Angaben, beizufügen. Gerätenutzung in einer Apparategemeinschaft Es besteht eine Apparategemeinschaft mit der Praxis / dem MVZ / dem Krankenhaus: Adresse: Eigentümer des Gerätes: Eine von allen Teilnehmern unterschriebene Erklärung über die gemeinsame Gerätenutzung ist dem Antrag beizufügen. Antrag Ultraschalldiagnostik (Gefäßdiagnostik) Stand: Seite 3 von 5

4 Gerätenutzung in einem ausgelagerten Praxisteil Der ausgelagerte Praxisteil und das genutzte Gerät sind der KV Hamburg bereits gemeldet. Betriebstätte (Adresse o. BSNR): Gerätebezeichnung (Hersteller, Bj.): Ich möchte das Gerät in einem ausgelagerten Praxisteil nutzen. (Zusätzlich ist das Antragsformular Anzeige eines ausgelagerten Praxisteils auszufüllen) Das Gerät ist der KV Hamburg noch nicht gemeldet. Als Nachweis zur Erfüllung der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist ein Gerätenachweis, ausgefüllt von der betreuenden Gerätefirma mit den erforderlichen technischen Angaben, beizufügen. Nachweis der technischen Leistungsfähigkeit des Ultraschallsystems (Abnahmeprüfung) Eine aktuelle Bilddokumentation der jeweiligen Anwendungsklasse (AK) (nicht älter als 3 Monate) ist dem Antrag beigefügt. (Nur für B-Modus erforderlich.) Einverständniserklärung Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Sonographie-Kommission die in den Betriebstätten befindlichen Ultraschallsysteme daraufhin überprüft, ob sie den Bestimmungen gemäß Anlage III der Ultraschall-Vereinbarung entsprechen. Rechtlicher Hintergrund Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung) Die Ausführung und Abrechnung der beantragten Leistungen ist erst nach der Genehmigungserteilung durch die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg zulässig. Antrag Ultraschalldiagnostik (Gefäßdiagnostik) Stand: Seite 4 von 5

5 Gebühren Für die Bearbeitung von Anträgen auf Abrechnungsgenehmigungen, die ein Mitglied der KVH innerhalb von 12 Monaten nach Beginn der Mitgliedschaft vollständig stellt, werden höchstens Gebühren bis zu 300,00 erhoben. Die für diesen Antrag fällige Gebühr in Höhe von 100,00 bitte ich mit sofortiger Wirkung von meinem aktuellen Honorarkonto bei der Kassenärztlichen Vereinigung abzubuchen. Die für diesen Antrag fällige Gebühr in Höhe von 100,00 zahle ich auf das Konto der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg, Nr Deutsche Apotheker- und Ärztebank eg, BLZ oder IBAN: DE BIC: DAAEDEDDXXX Vermerk Gebühr für Q/Genehmigung. Bitte berücksichtigen Sie dabei, dass Ihr Antrag erst bearbeitet werden kann, wenn die Gebühr bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg eingegangen ist. Rechtlicher Hintergrund Gebührenordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg für besondere Verwaltungstätigkeiten auf der Grundlage des 59 Abs. 1 der Satzung KVH Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben: Datum Unterschrift Antragsteller/in Datum Unterschrift Angestellte/r Antrag Ultraschalldiagnostik (Gefäßdiagnostik) Stand: Seite 5 von 5