Fragebogen für eine unverbindliche Preisauskunft und Bewerbungsprofile Bitte bei Ehepaare/Person ein separates Fragebogen ausfüllen

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1 Fragebogen für eine unverbindliche Preisauskunft und Bewerbungsprofile Bitte bei Ehepaare/Person ein separates Fragebogen ausfüllen 1. Personendaten Angaben zur Kontaktperson: Nachname Vorname.. Adresse.. Telefon Handy.. Verwandtschaftsgrad zwischen Patient und Kontaktperson: Mutter Vater oder.. Wer soll Vertragspartner werden? Kontaktperson Patient Angaben zum Hilfebedürftigen/Patienten: Person 1 Person 2 Nachname. Vorname. Wohnort Telefon/Handy Geburtstag. Gewicht..Größe Nachname. Vorname. Wohnort.. Telefon/Handy.. . Geburtstag.. Gewicht.Größe. Pflegestufen Keine: Wenn ja, welche: Beantragt:

2 Erkrankungen altersbedingte Gehschwäche Asthma Beginnende Demenz Schlaganfall re li Demenz Diabetes leichte Folgen Motorische Unruhe Insulin einspr. Folgeschäden Agressive Phasen Tablettenein. Herzkrankheiten Herzrhythmusstörung Multiple Sklerose Osteoporose beginnend Inkontinenz Urin Bluthochdruck fortgeschritten Einlagen Blutverdünner WIndeln Katheter Hepatitis C Dekubitus Inkontinenz Stuhl Depressionen Alzheimer Krebserkrankung Chron. Durchfälle nicht mehr therapierbar Herzinsuffizienz Parkinson Therapie Hypertonie Herzinfarkt Stoma Rheuma Sonstige Krankheiten. Pflegedienst Erfolgt z. Zt. Eine Versorgung durch einen Pflegedienst? ja nein Wenn ja, wie oft täglich:. Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst:. Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden: ja nein Weitere Unterstützung durch Putzfrau Gärtner Menueservice andere Probleme in der Kommunikation Sprache: keine mäßige massive Probleme Hörvermögen: keine mäßige massive Probleme

3 Sehkraft: keine mäßige massive Probleme Hörgerät: ja nein Brille: ja nein Probleme in der Orientierung Zeitlich: keine zeitweise massive Probleme Örtlich: keine zeitweise massive Probleme Persönlich: keine zeitweise massive Probleme Bewegung selbstständig mit Unterstützung überwiegend im Rollstuhl bettlägerig Vorhandene Hilfsmittel: Gehstock Rollator Rollstuhl Pflegebett Lifter Wannenlift Treppenlift Toilettenstuhl andere Hilfsmittel :. Treppensteigen selbstständig mit Unterstützung nicht möglich Hilfsmittel: Transfer Bett/Rollstuhl selbstständig hilft mit komplett hilfsbedürftig bettlägerig/kein Transfer Hilfsmittel Pflegebett Lift Dekubitus Matratze Rollstuhl Rollator Baden/Duschen selbstständig braucht Hilfe komplett hilfsbedürftig Hilfsmittel: Körperpflege Selbstständig teilweise unter komplette Selbstständig Abteilung Unterstützung nötig Gesicht

4 Mundpflege/Zahnprothese Oberkörper Gesäß/Beine Intimpflege Haare kämmen/waschen Rasieren Handpflege Fußpflege Urinkontrolle Kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Hilfsmittel Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter suprapubischer Katheter Sonstige: Stuhlkontrolle kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Hilfsmittel: An-/Auskleiden selbstständig braucht Hilfe komplett hilfsbedürftig Essen/Trinken selbstständig braucht Hilfe (z.b. beim Schneiden) komplett hilfsbedürftig Kau- und Schluckstörungen keine Störungen PEG Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz Diät keine wenn ja, welche: Ein-/Durchschlafen keine Probleme sporadische Störungen Schlaf-Wach-Rythmus gestört Wie oft steht Patient jede Nacht auf: 1 mal 2-3 mal mehr als 3 mal

5 Bekommt der Patient Schlafmittel? ja nein Aktuelle Therapien keine Krankgymnastik Logopädie Sonstige:... Wie ist der Patient von Wesen und Charakter her? Bitte kreuzen Sie an, wie Sie den Patienten beschreiben/einschätzen würden: fröhlich humorvoll bestimmend unzufrieden offen friedlich teilweise verwirrt aggressiv lieb gutmütig ruhig launisch kontaktfreudig sehr gefasst eigensinnig depressiv kooperativ dominant starrsinnnig eher zurückgezogen charmant umgänglich lustlos bleibt gerne allein sehr dankbar verständnisvoll nicht ansprechbar (schätzt seine Privatsphäre) freundlich neigt zum Alkohol etwas mürrisch legt großen Wert auf Allgemeinbildung Sonstiges:... Hobby: Personalanforderungen Sprachkenntnisse Grundkenntnisse Einfache Kommunikation Gute Kommunikation Sehr gut Geschlecht Frau Mann egal Alter (in Jahren) älter als 50 egal Führerschein ja, mit Fahrpraxis gern gesehen nein Kochkenntnisse ja nein Rahmenbedingungen Lage Kleinstadt Großstadt (zentral) Großstand (abgelegen) Dorf Ländlich Wohnsituation Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Haushaltsfläche ca....qm Wohnen Familienangehörige im Haus? Ja Nein

6 Kommen wie oft zu Besuch? Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß) ca. 10 min. ca. 20 min. ca. 40 min. 1 Stunde länger als 1 Stunde Ist ein separates Zimmer für den/die Mitarbeiterin vorhanden? Ja Nein Wohnfläche ca...qm Ausstattung des Zimmers für den/die Mitarbeiterin eigenes Bad eigenes WC Bett Tisch Schrank Internet wird eingerichtet TV Bemerkungen: Zusätzliche Voraussetzungen Haustiere keine Wenn ja, welche Sollen die Haustiere mitversorgt werden ja nach Bedarf nein Einkäufe/Kochen/Essenvorbereitung immer ab und zu nein Waschen immer ab und zu nein Bügeln immer ab und zu nein Begleitung zu Arztbesuchen immer ab und zu nein Reinigung des Wohnbereiches immer ab und zu nein Gibt es eine Haushalthilfe nein Wenn ja, wie oft kommt diese zum Einsatz? *Gartenarbeit immer ab und zu nein *Leichte Gartenarbeiten (kein Rasenmähen oder Baumschnitt) Welche weitere Hilfe benötigt der Patient im Haushalt:... Freizeit: Freizeit: täglich stundenweise ca. 2 3 Stunden 1 freier Tag pro Woche 2 halbe Tage pro Woche 1 Wochenende im Monat Die Freizeitregelung erfolgt nach Absprache den Gegebenheiten angepasst. Freizeit führt nicht zu Abzug in der Rechnung. Nicht gewährte Freizeit ist zu entschädigen. Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Datum, Unterschrift

7 Gewünschter Starttermin: Dauer der Betreuung:.. 3.Tagesstruktur Morgens Wecken, um Uhr Ausschlafen lassen Baden/Duschen: pro Woche Vormittags Mittags Nachmittags Abends Nachts Sonstiges

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