Psychologische Psychotherapie Gesuch um Bewilligung der fachlich eigenverantwortlichen Berufsausübung. 1. Grund des Gesuchs / der Mutation

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1 Kanton Zürich Gesundheitsdirektion Psychologische Psychotherapie Gesuch um Bewilligung der fachlich eigenverantwortlichen Berufsausübung August 2016 Gesundheitsdirektion Kanton Zürich Kantonsärztlicher Dienst Stampfenbachstrasse Zürich Telefon Erläuterungen zur Gesuchseinreichung entnehmen Sie bitte dem Merkblatt Gesuch fachlich psychologische Psychotherapie. Weitere wichtige Informationen finden Sie im Leitfaden Berufsausübung der psychologischen Psychotherapie im Kanton Zürich ( 1. Grund des Gesuchs / der Mutation Bitte Zutreffendes ankreuzen: Erstmalige Erteilung der Berufsausübungsbewilligung im Kanton Zürich Was ist auszufüllen? - Vollständig ausgefülltes Gesuchsformular Beilagen - Sämtliche zutreffenden Unterlagen gemäss Anhang 1 und Merkblatt Ordentliche Bewilligungserneuerung nach 10 Jahren - Ziffer 2.2 Wohnadresse - Ziffer 3 Praxisdaten Bewilligungserneuerung bei Alter 70 plus (für 3 Jahre) - Ziffer 2.2 Wohnadresse - Ziffer 3 Praxisdaten - Ärztliches Zeugnis im Original; Zeugnisformular kann unter kantonsarzt.sekretariat@gd.zh.ch bestellt werden Änderung der persönlichen Angaben (Name, Bürgerort, Staatsangehörigkeit) - Dokument, welches die Änderungen (Name, Bürgerort oder Staatsangehörigkeit) belegt. Änderung der Praxis- oder Wohnadresse - Ziffer 2.2 resp. 3

2 2/5 2. Angaben zur Person 2.1 Personalien Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht m / w Staatsangehörigkeit Bürgerort(e)/Kanton (bei Ausländern: Geburtsort/-land) Geburtsname AHV-Nr. 2.2 Wohnadresse Strasse Postleitzahl/Ort/Land Telefon Privat Telefon Mobil 2.3 Hochschulabschluss Ort und Name der Hochschule Abgeschlossene Studienfächer / Nebenfächer Datum des Abschlusses 2.4 Weiterbildung in Psychotherapie Erlernte Psychotherapiemethode(n) Name der psychotherapeutischen Weiterbildung:

3 3/5 3. Angaben zur geplanten Berufsausübung Praxisadresse im Kanton Zürich Strasse Postleitzahl/Ort ev. Praxiszusatzbezeichnung Telefon Telefax Datum der Tätigkeitsaufnahme 4. Angaben zur bisherigen Berufstätigkeit 1. Waren Sie bereits früher fachlich eigenverantwortlich psychotherapeutisch tätig? Ja Nein Wenn ja, wann und wo? 2. Wurde Ihnen in einem anderen Kanton oder Staat die Berufsausübungsbewilligung verweigert oder entzogen? 3. Laufen gegen Sie Verfahren in einem anderen Kanton oder Staat (aufsichtsrechtliche Verfahren, Strafverfahren, Haftpflicht- oder Zivilverfahren mit Bezug auf die berufliche Tätigkeit)? Ja* Ja* Nein Nein * Falls Sie diese Frage mit Ja beantwortet haben, benötigen wir zwingend eine schriftliche Begründung unter Beilage der Akten. 5. Bestätigung Ort und Datum: Unterschrift:......

4 4/5 Anhang 1: Beilagen zum Gesuch Hochschulabschluss und zusätzlich (falls vorhanden) bei ausländischem Hochschulabschluss: Eidgenössische Anerkennung Doktordiplom (falls vorhanden) amtlich beglaubigte Abschlussdiplom der Weiterbildung in Psychotherapie und zusätzlich: bei ausländischem Diplom: Eidgenössische Anerkennung amtlich beglaubigte (einfache, falls Fachtitel eines Verbandes eingereicht wird) amtlich beglaubigte Fachtitel Psychotherapie ASP, FSP oder SBAP amtlich beglaubigte * Handlungsfähigkeitszeugnis* (bei Wohnsitz in CH) Original, nicht älter als 3 Monate Auszug aus dem Schweizerischen Strafregister (Schweizerisches Strafregister, Dienst für Auszüge an Privatpersonen, Bundesrain 20, 3003 Bern; online unter )** bei Zuzug aus dem Ausland: Strafregisterauszüge früherer Wohnsitz- oder Aufenthaltsstaaten (der letzten 10 Jahre) Arbeitszeugnisse und allfällige Anstellungsbestätigung Original, nicht älter als 3 Monate** Original, nicht älter als 3 Monate Nur bei früherer eigenverantwortlicher Tätigkeit in einem oder mehreren anderen Kanton(en) / Staat(en): Berufsausübungsbewilligung(en) dieses Ortes / dieser Orte Aktuelle Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) der zuständigen Gesundheitsbehörde(n) Original oder amtlich beglaubigte * Bei Vorlage einer gültigen Berufsausübungsbewilligung und einer aktuellen Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) können Sie auf die Einreichung eines Handlungsfähigkeitszeugnisses verzichten. Alle Dokumente ausser dem Strafregisterauszug und einem allfälligen Doktordiplom können in diesem Fall in einfacher eingereicht werden. **Falls Sie den Strafregisterauszug in elektronischer Form bestellt haben, müssen Sie uns diesen in Fotokopie und zur Durchführung der Validierung zusätzlich im pdf-format inkl. Zugangscode an die -Adresse kantonsarzt.sekretariat@gd.zh.ch einreichen.

5 5/5 Anhang 2 Formular bisherige berufliche Tätigkeit Name Vorname Geburtsdatum 1) Arbeitgeber 2) Arbeitgeber 3) Arbeitgeber 4) Arbeitgeber 5) Arbeitgeber 6) Arbeitgeber 7) Arbeitgeber Der/die Unterzeichnende bestätigt, diese Aufstellung vollständig und wahrheitsgemäss ausgefüllt zu haben. Ort und Datum: Unterschrift