Fragebogen zur Krankengeschichte für Patienten
|
|
- Frieder Hartmann
- vor 6 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 Fragebogen zur Krankengeschichte für Patienten Patientendaten 1. Fall-Nr.: intern Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich 4. Adresse 5. Telefon 6. (falls vorhanden) 7. In welcher Beziehung stehen Sie zu dem Patienten 8. Bitte geben Sie Ihre Kontaktdaten an Angehöriger (Lebenspartner, Verwandte, etc.) Arzt Sonstiges Adresse Telefon (falls vorhanden) Kontaktierungsgrund 12. Bitte formulieren Sie Ihr genaues Anliegen und 9. Was ist der Hauptgrund der Kontaktaufnahme mit dem ZSEN? Diagnosestellung Expertensuche Information Zweitmeinung Anderer Grund 10. Besteht ein konkreter Verdacht auf eine seltene Erkrankung?, Verdacht auf 11. Wurde bereits eine seltene Erkrankung diagnostiziert?, und zwar 13. Wie sind Sie auf das ZSEN aufmerksam geworden? Arzt Familie / Freunde Internet Printmedien Selbsthilfe-/ Patientenorganisation ZSE Hompage Sonstiges Seite 1 von 7
2 Aktuelle Beschwerden 14. Bitte geben Sie die aktuellen Hauptbeschwerden an. Wie stark sind diese auf einer Skala von 1 (gering) bis 5 (sehr stark) ausgeprägt? 14.1 Hauptbeschwerde 14.2 Hauptbeschwerde 14.3 Hauptbeschwerde 18. Bitte markieren Sie alle betroffenen Organsysteme Augen Kreislauf Bauchspeicheldrüse Lunge Blutbildung Magen Darm Milz Galle Muskeln Gehirn Nase Gelenke Nebenniere Geschlechtsorgane Nerven Hals Nieren Haut Leber Herz Ohren Hormonsystem Schilddrüse Immunsystem Verdauungssystem Knochen Zähne Sonstige Krankheitsverlauf 15. Mit welchem Alter haben die Beschwerden angefangen? Beschwerden seit der Geburt Erste Beschwerden 16. Gab es Auffälligkeiten während der Schwangerschaft und Geburt? (nur bei vorzustellenden Kindern auszufüllen), und zwar: Länge bei Geburt: Kopfumfang bei Geburt: Gewicht bei Geburt: 17. Meilensteine der Entwicklung (nur bei vorzustellenden Kindern auszufüllen) Zeitpunkt Kopfkontrolle Freies Sitzen Freies Laufen Erste Worte Entwicklungsrückschritte Sprachentwicklung Normal Verzögert keine Körpergröße Körperlänge Kopfumfang 19. Mit welchen Beschwerden begann die Erkrankung? (bis zu 3 Beschwerden nach Wichtigkeit) 19.1 Beschwerde Alter bei Beginn: 19.2 Beschwerde Alter bei Beginn: 19.3 Beschwerde Alter bei Beginn: 20. Gibt es noch weitere Beschwerden? Wie stark sind diese auf einer Skala von 1 (gering) bis 5 (sehr stark) ausgeprägt? 20.1 weitere Beschwerde 20.2 weitere Beschwerde 20.3 weitere Beschwerde Seite 2 von 7
3 21. Traten in der Familie / Blutsverwandschaft des Patienten ähnliche Beschwerden auf? (Mehrfachnennungen sind möglich) keine Aussage möglich, und zwar bei: Eltern Onkel / Tante Großeltern Geschwistern Kindern Andere: Eltern konsanguin? (genetisch verwandt?) Welche Beschwerden traten bei wem auf? Diagnosestellung 22. Wurden für die aktuellen Beschwerden bereits Diagnosen gestellt? und zwar Diagnosestellung durch: Arzt Klinik Diagnosestellung am: Monat hr 23. Ist diese Diagnose als gesichtert anzusehen? Verdachstdiagnose lautet: 24. Durch wen wurden Zweifel an der Diagnose geäußert? Von mir selbst Angehöriger Hausarzt Facharzt Sonstige 25. Aus welchen Gründen wurden Zweifel an der Diagnose geäußert? 26. Gab es zwischenzeitlich einen Wechsel in der Diagnose? Frühere Diagnose lautet: Seite 3 von 7
4 Unabhängige Beschwerden von den Hauptbeschwerden, gibt es weitere Diagnosen? 27. Gibt es weitere Diagnosen?, und zwar Diagnose 1 Diagnoseweg 28. Wann (Monat / hr) wurden zum ersten Mal zur Aufklärung der aktuellen Beschwerden folgende Einrichtungen aufgesucht? Allgemeinmediziner / Hausarzt () Diagnose 2 Facharzt (mit Fachrichtung) Diagnose 3 Diagnose 4 Regionales Krankenhaus () 27.1 Vaskuläre Risikofaktoren Diabetis mellitus Hyperlipoproteinämie Herzinfarkt Nikotin, wieviel pro Tag: arterielle Hypertonie pavk Schlaganfall Universitätsklinik () 27.2 Zerebrale Vorerkrankungen SHT M. Parkinson Epilepsie Sonstige zerebrale Läsionen TU Enzephalitis 29. Haben Sie bereits andere Zentren für Seltene Erkrankungen (ZSE) kontaktiert?, und zwar ZSE () 27.3 Sonstige psychistrische Vorerkrankungen Depression Schizophrenie Sonstige: 27.4 Sonstige somatische Vorerkrankungen 30. Wurde die Universitätsmedizin Mainz bereits involviert?, und zwar Abteilung 27.5 Alkoholkonsum, Menge in Gläseren pro Woche: Wein Falls Ihnen bekannt des Arztes Klinik (ggf. Arzt) Bier Sonstiges 27.6 Medikamente siehe Punkt 32 Falls Ihnen bekannt des Arztes Seite 4 von 7
5 31. Welche weiteren Ärzte waren bei der Aufklärung der aktuellen Beschwerden bereits beteiligt? Allergologe Kinderarzt Allgemeinmediziner Lungenarzt Augenarzt Neurochirurg Chiropraktiker Neurologe Chirurg Nierenarzt Diabetologe Onkologe Endokrinologe Orthopäde Frauenarzt Pathologe Gastroenterologe Psychiater Gefäßarzt Psychologe Hämatologe Psychosomatiker Hautarzt Radiologe / Hals-, Nasen-, Ohrenarzt Nuklearmediziner Homöopath Rheumatologe Humangenetiker Schmerztherapeut Immunologe Umweltmediziner Internist Urologe Kardiologe Zahnarzt Sonstige: 32. Haben Sie zusätzliche Quellen kontaktiert, um die jetzige Diagnose zu bestätigen? Internet Selbsthilfegruppe / Patientenorganisation Sonstige 33. Welche Untersuchungen wurden krankheitsbedingt bereits durchgeführt? Athroskopie / Gelenkspiegelung Allergietest Biospsie / Gewebeentnahme Entnahme aus folgenden Organen: Blutuntersuchungen Andere Blutuntersuchungen (z. B. Leber + Nierenwerte etc.) Bronchoskopie / Lungenspiegelung Computertomographie (CT / PET) CT / PET folgender Organe: Elektroencephalographie (EEG)-Messung der elektrischen Aktivität des Gehirns Einfaches Elektrokardiogramm (EKG) Langzeit-EKG : Belastungs-EKG Elektromyographie (EMG)-Messung der Muskelaktivität Elektroneurographie (ENG)-Messung der Nervenleitgeschwindigkeit Entwicklungsdiagnostik Gastroskopie / Magenspiegelung Genetische Untersuchung Untersuchung folgender Gene: Seite 5 von 7
6 Hautbiopsie Hormonuntersuchung Hörtest Koloskopie / Darmspiegelung Lungenfunktionstest Liquorentnahme ( = Entnahme von Nervenwasser aus dem Wirbelkanal) Magnetresonanztomographie (MRT) MRT folgender Organe: Muskelbiopsie Ophthalmoskopie / Augenspiegelung Röntgenuntersuchung Röntgen folgender Organe: Szintigrafie ( = Bildgebende Darstellung der Organfunktion) Szintigraphie folgender Organe: Sonographie / Ultraschall Sono / Ultraschall folgender Organe: Stoffwechseldiagnostik Tonometrie / Augeninnendruckmessung Andere NICHT genannte Untersuchungen Folgende Untersuchung: Medikation 34. Welche Medikamente werden aktuell eingenommen (inklusive Nahrungsergänzungsmittel)? Dosis Einnahmeschema Dauer des Medikamentes (mg) Morgens Mittags Abends Nachts (in Monaten) Beispiel für das Ausfüllen: ASS 100 mg Monate Seite 6 von 7
7 Soziale Anamnese und Biografie 35. Familienstand ledig verheiratet geschieden 38. Sozialstatus berufstätig berentet 39. Schulabschluss Hausmann / -frau arbeitssuchend verwitwet seit wann: 36. Kinder Anzahl Alter Geschlecht 40. Ausbildungsjahre 41. Ausbildung / erlernter Beruf 37. Wohnsituation eigene Wohnung allein bei Kindern mit Partner (Pflege-) Heim 42. zuletzt ausgeübte Tätigkeit Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an oder streichen Sie Unzutreffendes: Einverständnis durch den Patienten / die Patientin / die Erziehungsberechtigten Ich beauftrage meinen behandelnden Arzt den vorliegenden Anamnesebogen des ZSEN Mainz auszufüllen und an das ZSEN Mainz zu schicken. Durch das Zusenden dieses Bogens kann das ZSEN Mainz meine Unterlagen durchsehen und archivieren., ich stimme nicht zu., ich stimme zu. Ich bin an einer zukünftigen Studienteilnahme interessiert. Bitte senden Sie mir weitere Informationen zu. Das ZSEN Mainz kan mich in ein anonymes Patientenregister aufnehmen. Bitte senden Sie mir weitere Informationen zu. Ort und Datum Unterschrift des Patienten bzw. seines Vertreters (bei minderjährigen Patienten: des oder der elterlichen Sorgeberechtigten) Einverständniserklärung / Entbindung von der Schweigepflicht. Hiermit willige ich ein, dass in die im Fragebogen übermittelten Daten, sowie die vorgelegten Befunde durch Ärzte des ZSEN Mainz zur Bewertung meines Falles / des Falles meines Kindes und zur Empfehlung des weiteren Vorgehens Einsicht genommen werden darf. Dies umfasst auch die Einsichtnahme in gendiagnostische Befunde, welche dem Gendiagnostikgesetz unterliegen sowie alle innerhalb des Zentrums erhobenen Befunde. Diese Einwilligungserklärung kann jederzeit schriftlich oder mündlich ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Ort und Datum Unterschrift des Patienten bzw. seines Vertreters (bei minderjährigen Patienten: des oder der elterlichen Sorgeberechtigten) Seite 7 von 7
Fragebogen - Erstuntersuchung
Department für Psychosomatik der Abteilung für Psychiatrie und psychotherapeutische Medizin OA Dr. Walter Neubauer A-4710 Grieskirchen, Wagnleithner Straße 27 Tel: 07248/ 601 2100 Fax: 07248/ 601 2109
MehrIngolstädter Straße 26 a, 86633 Neuburg Tel.: 08431-507790. Anamnesebogen
Physiotherapie Osteopathie Heilpraktiker Ingolstädter Straße 26 a, 86633 Neuburg Tel.: 08431-507790 Anamnesebogen Bitte lesen Sie die folgenden Fragen durch und beantworten Sie diese ganz spontan. Fragen
MehrDr. med. univ. Christoph Bierbamer
Dr. med. univ. Christoph Bierbamer Anamnesebogen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Ich bitte Sie, nehmen Sie sich Zeit und lesen Sie die folgenden Fragen in einer geruhsamen Stunde zuhause
MehrBitte bringen Sie zu Ihrem ersten Termin zusätzlich ärztliche Befunde und Untersuchungsergebnisse mit.
Praxis für Hypnose-und Psychotherapie -Heilpraktikerin für Psychotherapie- Manuela Andrä Krumme Str. 26 31655 Stadthagen Tel.: 05721/9333992 Fax 05721/9333975 Mobil: 01605574404 Sie erreichen mich telefonisch
Mehrwir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung
Anmeldebogen Osteopathie-Praxis Blatt Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir bitten Sie, den nachfolgenden Fragebogen (freiwillig) auszufüllen. Damit ist eine rasche Klärung Ihres Anliegens
MehrPatientenregister der Thrombose-Initiative e.v.
Vorstand Dr. med. Christian Moerchel Prof. Dr. med. Knut Kröger Organisationsbüro c/o Annette Locher PR Odenwaldstr. 12 63549 Ronneburg Telefon: 06048-3895 info@thrombose-initiative.de www.thrombose-initiative.de
MehrCharlottenstraße 72, 14467 Potsdam Gutenbergstraße 38, Gebäude Q, 14467 Potsdam Parkhaus Poliklinik über Hebbelstraße (kostenpflichtig)
Seite 1 von 7 Postanschrift: Eingang SPZ: Parken: Charlottenstraße 72, 14467 Potsdam Gutenbergstraße 38, Gebäude Q, 14467 Potsdam Parkhaus Poliklinik über Hebbelstraße (kostenpflichtig) Sozialpädiatrisches
MehrHomöopathischer Fragebogen!
Homöopathischer Fragebogen Liebe Patientin, Lieber Patient Bitte füllen Sie den Fragebogen gründlich aus und senden Sie mir diesen vor unserem Termin zurück. Bitte bringen Sie allfällige diagnostische
MehrFragebogen zur homöopathischen Behandlung
Dr. med. Sigrun Imhäuser Fachärztin für Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen Fachärztin für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Homöopathie - Akupunktur Fragebogen zur homöopathischen Behandlung Ihre Personalien:
MehrWenn Sie möchten, können Sie den Bogen auch anonym ausfüllen und an folgende Adresse senden:
Der folgende Fragebogen ist bezogen auf das Krankheitsbild Netzhautablösung / Netzhautabspaltung sowie Riss- oder Lochbildung in der NH. Falls Sie noch keine NHA hatten, sondern nur Risse oder Löcher in
MehrAnamnesebogen. Dr. Jochen Terwelp. Liebe Patientin, lieber Patient,
Liebe Patientin, lieber Patient, einer adäquaten Therapie geht immer eine intensive Anamnese und Befunderhebung voraus. Daher benötigen wir von Ihnen folgende Informationen, um uns individuell auf Sie
MehrEingangsfragebogen. Stand: 07.04.2014
PAT: Eingangsfragebogen Stand: 07.04.2014 Der folgende Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrem Therapiewunsch. Diese Informationen helfen uns, das Erstgespräch sowie die nachfolgende diagnostische
MehrAnmeldung zur fachärztlichen Untersuchung
Anmeldung zur fachärztlichen Untersuchung Sehr geehrte Eltern, anbei finden Sie den Anmeldebogen zur Vorbereitung auf das erste Gespräch in unserer Praxis. Unser Fragebogen ist sicherlich sehr umfangreich
MehrAmbulante und stationäre Therapie der Psoriasis ein ökonomischer Kostenvergleich aus gesellschaftlicher Perspektive
KLINIK FÜR DERMATOLOGIE VENEROLOGIE UND ALLERGOLOGIE DIREKTOR: PROF. DR. S. GOERDT Ambulante und stationäre Therapie der Psoriasis ein ökonomischer Kostenvergleich aus gesellschaftlicher Perspektive Wir
MehrFragebogen zum Familiären Hintergrund
Fragebogen zum Familiären Hintergrund Dieser Fragebogen erhebt verschiedene Informationen über Ihre Familie. Bitte lesen und beantworten Sie jede Frage. Manche Fragen erscheinen Ihnen vielleicht sehr persönlich,
MehrUniversitätsKlinikum Heidelberg Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
UniversitätsKlinikum Heidelberg Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Kinderheilkunde I Im Neuenheimer Feld 430 D-69120 Heidelberg Fragen an die Eltern (Kinder unter drei Jahre) Ausgefüllt von : Ausgefüllt
MehrErstberatung- Beginn des Arbeitsbündnisses. Referent: Lutwin Temmes Katrin Plink
Erstberatung- Beginn des Arbeitsbündnisses Referent: Lutwin Temmes Katrin Plink Zugang zur Frühförder- und Beratungsstelle Kindereinrichtungen Kinderärzte/ Kliniken Therapeuten Jugendamt/ Sozialamt/ Gesundheitsamt
MehrAnamnesebogen Seite 1
Anamnesebogen Seite 1 Datum: 1. Nachname: Vorname: 2. Geschlecht : O männlich O weiblich Geb.-Datum : 3. Personenstand : O ledig O verheiratet O verwitwet O geschieden 4. Name, Adresse und Telefonnummer
MehrName des Kindes Vorname des Kindes. Geburtsdatum: Geburtsort: Geschlecht: w. Adresse. Krankenkasse des Kindes Hauptversicherter
Liebe Eltern, Kinderarztpraxis Dr. med. N. Kohr wir begrüßen Sie und Ihr Kind ganz herzlich in unserer Kinderärztlichen und Kinderneurologischen Praxis. Damit wir Ihr Kind und Sie bei der ersten Untersuchung
MehrFalls Sie AXA Assistance kontaktiert haben während Sie im Ausland waren, dann geben Sie bitte die AXA Assistance Verwaltungsnummer an
File Number: AXA Assistance Deutschland GmbH Garmischer Str. 8-10 80339 München Tel: 01803 268 372 Fax: +49 89 500 70 396 claims@coverwise.de Bitte beantworten Sie alle Fragen im Teil 1 und 2 dieser Schadensanzeige.
MehrMeldung einer Arbeitsunfähigkeit Formular Arbeitgeber
Meldung einer Arbeitsunfähigkeit Formular Arbeitgeber Seiten 1 und 2: Auszufüllen durch Arbeitgeber der arbeitsunfähigen Person Anschluss Arbeitgeber Anschluss-Nr. Telefon Strasse PLZ/Ort Versicherte Person
MehrAnmeldung zum Erstkontakt in der Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie u. -psychotherapie KJP4You, Wiesbaden
KJP4YOU Wiesbaden Anmeldung zum Erstkontakt in der Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie u. -psychotherapie KJP4You, Wiesbaden Sehr geehrte Eltern, auf den folgenden Seiten finden Sie den Anmeldebogen
MehrMeldung Arbeitsunfähigkeit (Formular Arbeitgeber)
Meldung Arbeitsunfähigkeit (Formular Arbeitgeber) Seiten 1 und 2: Auszufüllen durch Arbeitgeber der arbeitsunfähigen Person Betrieb Firma Postfach Anschluss-Nr. Strasse, Nr. Kontaktperson PLZ, Ort E-Mail
MehrAnmeldung und Vorbereitung für die Psychotherapie
Psychotherapie für Kinder und Jugendliche Burkhard Fritsch Dipl.-Psychologe Gutenbergstraße 15a 87600 Kaufbeuren Tel.: 08341-9087460 Fax.: 08341-9087462 E-Mail: post@psychotherapie-fritsch.de Liebe Eltern,
MehrUveitis-Fragebogen Neupatient
Name Adresse Telefonnummer Geburtsdatum Geburtsland Ausgeübter Beruf: Größe: Gewicht: Name, Adresse und Telefonnummer behandelnder Augenarzt behandelnder Hausarzt behandelnder Rheumatologe Augenanamnese
Mehrder Nuklearmedizin B. Lipécz Universitätsklinik und Institut für Nuklearmedizin
Qualitätsmanagement in der Nuklearmedizin B. Lipécz Universitätsklinik und Institut für Nuklearmedizin Paracelsus Medizinische Privatuniversität Klinikum Nürnberg Nuklearmedizin Die Wirtschaftswissenschaften
MehrClaudia Birnstiel Kieferorthopädie
Ein schönes Lachen kennt kein Alter. Fachzahnärztin für Steinschönauer Straße 5 64823 Groß-Umstadt Tel. (06078) 969 21 44 Fax (06078) 969 21 39 E-Mail praxis@kfo-birnstiel.de Internet www.kfo-birnstiel.de
MehrBogen 1: Probleme und Ziele Kinder- und Jugendliche können gerne einen eigenen Bogen ausfüllen!
Bogen 1: Probleme und Ziele Kinder- und Jugendliche können gerne einen eigenen Bogen ausfüllen! Name des Kindes/Jugendlichen: Datum: Bogen ausgefüllt von Beschreiben Sie konkret das Problem, weshalb sie
MehrName, Vorname des Kindes: Delitzscher Straße 141 04129 Leipzig. andere. Eltern Vater Mutter Vormund:
FRAGEBOGEN ZUR ANMELDUNG IM SPZ LEIPZIG Bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen, soweit es Ihnen möglich ist, aus. Auch wenn Sie nicht alle Fragen beantworten können, möchten wir Sie ermutigen so viel
MehrAnamnesebogen für Patienten
Anamnesebogen für Patienten Zahnarztpraxis Dr. Daniel Nau Moderne Zahnheilkunde in Linden Hüttenberger Straße 29 35440 Linden Tel. (06403) 86 60 Fax (06403) 77 12 4 E-Mail praxis@zahnarzt-nau.de Internet
MehrMeldung Arbeitsunfähigkeit (Formular Arbeitgeber)
Meldung Arbeitsunfähigkeit (Formular Arbeitgeber) Seiten 1 und 2: Auszufüllen durch Arbeitgeber der arbeitsunfähigen Person Betrieb Firma Postfach Kontaktperson Strasse, Nr. Tel.-Nummer PLZ, Ort E-Mail
MehrFragebogen zu psychosomatischen und psychischen Störungen/Erkrankungen
ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Fragebogen zu psychosomatischen und psychischen Störungen/Erkrankungen 1. Welche Erkrankungen
MehrFragebogen zu gynäkologischen Erkrankungen
Stand 03.2014 ALTE LEIPZIGER ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Fragebogen zu gynäkologischen Erkrankungen 1. Welche Erkrankungen
MehrMÖGLICHE EINKOMMENSQUELLEN
KARTE N 1 MÖGLICHE EINKOMMENSQUELLEN (Frage IN.01. Haushaltsfragebogen S.6) (mehrere Antworten möglich) 01. Einkommen aus Arbeit (Lohn oder Gehalt oder Einkünfte aus einer selbstständigen Tätigkeit) 02.
Mehrchiropraktik osteopathie heilpraktik
Willkommen in unserer chiropraktik osteopathie heilpraktik Praxis für amerikanische chiropraktik und osteopathie bitte füllen sie diesen fragebogen sorgfältig aus* Name Vorname Geburtsdatum Straße/Hausnummer
MehrPlanbetten und aufgestellte Betten 2009
Planbetten und aufgestellte Betten 2009 Planbetten aufgestellte Betten für Anästhesiologie 12 12 Augenklinik 95 91 (Chirurgische II) 132 132 52 52 für Dermatologie, Venerologie und Allergologie 71 67 Frauenklinik
MehrAnamnesebogen für die Kinder- und Mädchensprechstunde
Anamnesebogen für die Kinder- und Mädchensprechstunde Klinik für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Uniklinik RWTH Aachen Klinikdirektor: Univ.-Prof. Dr. med. Joseph Neulen Tel.: 0241
MehrBLUTHOCHDRUCK UND NIERE
BLUTHOCHDRUCK UND NIERE Hilfreiche Informationen zu Ihrer Nierengesundheit Bluthochdruck und Niere Die Nieren sind die Organe unseres Körpers, die den Blutdruck regeln. Der Blutdruck ist der Druck, der
MehrAssessmentbogen Erstkontakt
Assessmentbogen Erstkontakt Datum: Patient Gewicht: Länge: Name: Vorname: Geschlecht: weiblich männlich Religionszugehörigkeit: Besonderheiten: Vater Geburtsort: Nationalität: Krankenkasse: Kassennummer:
MehrKommission für Verstöße der Psychiatrie gegen Menschenrechte e.v. Amalienstraße 49a, 80799 München, Tel: 089-273 03 54 KVPM FRAGEBOGEN
Kommission für Verstöße der Psychiatrie gegen Menschenrechte e.v. Amalienstraße 49a, 80799 München, Tel: 089-273 03 54 KVPM FRAGEBOGEN Sehr geehrte Damen und Herren, vielen Dank, dass Sie die Kommission
MehrANAMNESEBOGEN PERSÖNLICHES. Patient: männlich Name, Vorname geboren am weiblich. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient.
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient. Wir freuen uns, dass Sie uns Ihre Gesundheit anvertrauen. Damit wir Sie bestmöglich betreuen können, möchten wir Sie bitten, die persönlichen Angaben zu vervollständigen
MehrMagnetresonanztomographie (MRT)
Abteilung für Neuroradiologie Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München Anstalt des öffentlichen Rechts Leiter: Prof. Dr. C Zimmer Magnetresonanztomographie (MRT) Bitte vor dem Aufklärungsgespräch
MehrOSCE 1 Innere Medizin
OSCE 1 Innere Medizin 1. Anamnese 1.1 Aufgabenbeispiel Sie befinden sich in Ihrer internistischen Praxis. Ein Patient stellt sich bei Ihnen erstmals vor und klagt über Durchfall. Bitte erheben Sie eine
MehrAnlage 3, Nr. 9 Diagnostik und Versorgung von Patienten von Frühgeborenen mit Folgeschäden
Seite 1/5 Ambulante Behandlung im Krankenhaus nach 116 b SGB V Anlage 3, Nr. 9 Diagnostik und Versorgung von Patienten von Frühgeborenen mit Folgeschäden Konkretisierung der Erkrankung und des Behandlungsauftrages
MehrMutter / Vater & Kind Kurantrag des Versicherten
Mutter / Vater & Kind Kurantrag des Versicherten Auf der Grundlage der beigefügten ärztlichen Bescheinigung beantrage ich hiermit eine Mutter / Vater & Kind-Kur Name, Vorname Telefon privat Telefon dienstlich
MehrMKH. Ihre Augen sind einzigartig. Unser Anspruch ist, diese optimal zu versorgen. Mess- und Korrekturmethode nach H.-J. Haase
Ihre Augen sind einzigartig Unser Anspruch ist, diese optimal zu versorgen. MKH Mess- und Korrekturmethode nach H.-J. Haase zur Überprüfung des Augenmuskelgleichgewichts und zur Prismenglasbestimmung Liebe
MehrZahnarztpraxis Ruben Junkers
Zahnarztpraxis Ruben Junkers Liebe Kinder, herzlich willkommen in unserer Praxis! Liebe Eltern! Um Ihr Kind optimal beraten und behandeln zu können, benötigen wir von Ihnen neben den Personalien auch Auskünfte
MehrSchön, Sie wieder zu sehen!
Schön, Sie wieder zu sehen! P Lachen ist ac e s ebe Leben. Wir sind für Sie da. Sehr geehrte Patientinnen und Patienten, sehr geehrte Eltern, liebe Kinder, auf Grund der gesetzlichen Rahmenbedingungen
MehrAnamnese Fragebogen Kinder & Jugendliche
Anamnese Fragebogen Kinder & Jugendliche Diese Information werden vertraulich behandelt und dienen ausschließlich der aktuellen Behandlung. Bitte mit Druckbuchstaben ausfüllen! Mutter: Vater: Name: Vorname:
MehrANAMNESEBOGEN. Aus Datenschutzgründen bitte ich Sie, diesen Fragebogen nur mir persönlich zu übergeben. Name Vorname Geb.Datum.
Anamnesebogen Naturheilpraxis Madeleine Funke 1 Lieber Patient, liebe Patientin ANAMNESEBOGEN Bitte füllen Sie diesen Bogen in Ruhe zu Hause aus und besprechen Sie ihn, falls erforderlich mit Ihren Eltern,
MehrPatienteninformation zur Studie
Patienteninformation zur Studie Rituximab-Gemcitabin/Oxaliplatin-Therapie bei indolenten Lymphomen Sehr geehrte Patientin! Sehr geehrter Patient! Sie wurden darüber aufgeklärt, dass Sie an einem niedrig
MehrCHECK UP v o r s o r g E U n t E r s U C H U n g
CHECK UP vorsorgeuntersuchung Herzlich Willkommen Rudolfinerhaus Privatklinik Gesundheit ist unser höchstes Gut, denn sie ist Voraussetzung für unser Wohlbefinden und eine hohe Lebensqualität. Umso wichtiger
MehrErklärung zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal
, und Adresse des Versicherten Erklärung zur Teilnahme an der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal Exemplar für Gesundes Kinzigtal Tel.-Nr. privat (für etwaige Rückfragen oder Terminerinnerungen,
MehrPrivatklinik Jägerwinkel am Tegernsee. Marianowicz Zentrum für Diagnose & Therapie in München
Zeit für Gesundheit Zwei Zentren eine Philosophie In den medizinischen Einrichtungen von Marianowicz Medizin fühlen wir uns diesem Versprechen zutiefst verpflichtet: gleich ob im Zentrum für Diagnose &
MehrBeantworten Sie bitte die Fragen sofern es Ihnen möglich ist-, indem Sie u.a. zutreffende Aussagen unterstreichen, bzw. ausfüllen.
Name des Kindes: Geburtsdatum des Kindes: Schwangerschaftswoche: Geburtsgewicht: g Name der Erziehungsberechtigten: Adresse: Telefon: Mobil: Email: Krankenkasse / private Zusatzversicherung für Heilpraktiker:
MehrCheck-Up. Gemeinschaftspraxis. Diabetologische Schwerpunktpraxis Hausärztliche Versorgung Gelbfieberimpfstelle
Check-Up Ab dem 35. Lebensjahr alle 2 Jahre Gemeinschaftspraxis Diabetologische Schwerpunktpraxis Hausärztliche Versorgung Gelbfieberimpfstelle Dr. med. Ottmar Orth Dr. med. Silke Orth Dr. med. Patrick
MehrDr. med. York-Räto Huchtemann. Sprechzeiten. Mein Checkheft. Facharzt für Innere Medizin Kardiologie Hausärztliche Versorgung 8.00 12.00 15.00 19.
Dr. med. York-Räto Huchtemann Facharzt für Innere Medizin Kardiologie Hausärztliche Versorgung Sprechzeiten Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag 8.00 12.00 15.00 18.00 8.00 12.00 15.00 18.00 8.00
Mehrfür Erwachsene Anamnesebogen Tel. (06181) 189 33 00 Fax (06181) 189 33 10 Sophie-Scholl-Platz 2 63452 Hanau/Main
Anamnesebogen für Erwachsene Zahnarztpraxis mundduett Justyna M. Bergold & Dr. Julia Freidhof Sophie-Scholl-Platz 2 63452 Hanau/Main Tel. (06181) 189 33 00 Fax (06181) 189 33 10 E-Mail praxis@mundduett.de
MehrErhebungsbogen ... Name, Vorname, Geburtsdatum
Dr. med. Dipl.-Physiker Matthias Meinhold Facharzt für Allgemeinmedizin Naturheilverfahren. Homöopathie Karl-Grillenberger-Straße 1 D 90402 Nürnberg Tel. +49 911 38 32 53 Fax +49 911 38 32 54 www.praxis-dr-meinhold.de
MehrDer Mensch im Mittelpunkt
Anmeldung Angaben zur Person Vorname(n): Verteiler: WB Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort/ Kreis: Staatsangehörigkeit: Familienstand: ledig verheiratet verwitwet seit: geschieden seit: Konfession: Post:
MehrAnamnesebogen. Liebe Patientin, lieber Patient,
Henriettenstraße 51 09112 Chemnitz Tel. 0371 33718909 e.mail: u.seidel@email.de Mo- Fr ab 15:00 Uhr nach tel. Vereinbarung Anamnesebogen Liebe Patientin, lieber Patient, Bitte füllen sie diesen Bogen in
MehrBETRIEBSUNTERBRECHUNG - SCHADENANZEIGE
HINWEIS: Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus und legen Sie es bei Betriebsunterbrechung durch Krankheit/Unfall Ihrem behandelnden Arzt vor. Senden Sie bitte das vollständig ausgefüllte und
MehrFragebogen für die homöopathische Anamnese
Praxis für Klassische Homöopathie Andreas Baranowski Bärbel Lehmann Stünzer Straße 5 04318 Leipzig Tel. 0341 5904919 (Bärbel Lehmann) 0341 2408116 (Andreas Baranowski) Fragebogen für die homöopathische
MehrStudie Diagnose und Therapie von Gesichtsschmerzen in Hamburger Zahnarztpraxen Eine Bestandsaufnahme
Department of Systems Neuroscience Martinistrasse 52 Telefon: (040) 74105-9899 Telefax: (040) 74105-9955 Kopfschmerzambulanz Institut f. systemische Neurowissenschaften Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf;
MehrSchadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung und Reiseabbruch-Versicherung
Lloyd s Schadenservice c/o BGIB Baltic Group Insurance Brokers GmbH Ballindamm 4 5 20095 Hamburg Telefon 0 40-30 37 60-0 Fax 0 40-30 37 60-20 E-Mail ReiseSchutz@bgi.ag Schadenanzeige zur Reiserücktritt-Versicherung
MehrIn vier Schritten zu Ihrer neuen Krankenkasse So wechseln Sie:
ein Portal der Kassensuche GmbH Mitglied werden bei der BKK Scheufelen In vier Schritten zu Ihrer neuen Krankenkasse So wechseln Sie: 1. Bevor Sie die Vorteile Ihrer neuen Krankenkasse genießen können,
MehrPERSÖNLICHER FRAGEBOGEN
Kundennummer: wird vom Berater ausgefüllt PERSÖNLICHER FRAGEBOGEN In diesem Fragebogen werden persönliche Dinge erfragt, mit denen wir selbstverständlich vertraulich umgehen und die in Ihrer Patientenakte
MehrFragebogen für Säuglings- und Kleinkinderbehandlungen
Physiotherapie Osteopathie Heilpraktiker Ingolstädter Straße 26 a, 86633 Neuburg Tel.: 08431-507790 Ihre Angaben werden vertraulich behandelt! Fragebogen für Säuglings- und Kleinkinderbehandlungen Sie
MehrName des Kindes/Jugendlichen: wohnhaft: Telefon: Email-Adresse:
Anmeldebogen Name des Kindes/Jugendlichen: wohnhaft: Telefon: Email-Adresse: Krankenversicherung: über wen ist das Kind versichert: Rechnungsempfänger bei Privatversicherung: Behandelnder Kinderarzt (für
MehrBEWERBUNG ALS AU-PAIR
BEWERBUNG ALS AU-PAIR Familienname Vorname Straße PLZ/Ort Nationalität Telefon privat beruflich Fax-Nr. privat beruflich Handy e-mail Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht weiblich männlich Familienstand
MehrCT geleitete periradikuläre Schmerztherapie (selektive Nervenwurzelblockade) und Facettenblockade
Name und Geburtsdatum des Patienten Untersuchungstermin CT geleitete periradikuläre Schmerztherapie (selektive Nervenwurzelblockade) und Facettenblockade Wir bitte Sie den Aufklärungsbogen vor der ärztlichen
MehrAnmeldung- Pneumologie. INTEGRIERTES SOZIALPÄDIATRISCHES ZENTRUM im Dr. v. Haunerschen Kinderspital (ispz Hauner) I) Allgemeine Informationen:
Anmeldung- Pneumologie INTEGRIERTES SOZIALPÄDIATRISCHES ZENTRUM im Dr. v. Haunerschen Kinderspital (ispz Hauner) Fax: 089440057879 @: ispz-pneumo@med.uni-muenchen.de I) Allgemeine Informationen: Name,
Mehr4-Phasen Therapie bei Inkontinenz u./o. Senkungserscheinungen
4-Phasen Therapie bei Inkontinenz u./o. Senkungserscheinungen Ein physiotherapeutisches Gesamtkonzept zur Verbesserung der Inkontinenz und/oder Senkungserscheinungen. Wann ist das 4-Phasenkonzept 4 indiziert,
MehrInformationen zur psychotherapeutischen Behandlung
Gunther Ellers, Maubisstraße 25, 41564 Kaarst Dipl.-Psych. Gunther Ellers Maubisstraße 25 41564 Kaarst Tel.: 02131 66 88 14 Fax: 02131 15 18 59 Kaarst, den 11. Oktober 2013 Informationen zur Therapie,
MehrFragebogen für Eltern
Fragebogen für Eltern Liebe Eltern, mein Name ist Luisa Kirchner und ich studiere in Gera Interdisziplinäre Frühförderung im 6. Semester. Momentan schreibe ich gerade meine Bachelorarbeit zum Thema: Effekte,
MehrWeiterbildungskonzepte Medizinische Klinik
Weiterbildungskonzepte Medizinische Klinik - Ziele und Ausbildung - (Common Trunk) (Basis für für Innere Medizin, Innere Medizin-Gastroenterologie, Innere Medizin-Kardiologie, Innere Medizin-Onkologie)
MehrInternationale Krankenversicherungstarife VfA International. Antragsformular
Internationale Krankenversicherungstarife VfA International Antragsformular Falls Sie einen Angehörigen hinzufügen möchten, geben Sie bitte Ihre bestehende Versicherungsnummer an: BITTE FÜLLEN SIE DIESES
MehrHerzlich willkommen in der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse
Herzlich willkommen in der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse AOK Rheinland/Hamburg - Kunde Tel. *: E-Mail Adresse*: Name und Anschrift des AOK-Kunden Artnehmer Beruf: Auszubildender Geburtsdatum:
MehrZur Vorbereitung auf Ihren Besuch bei mir, erhalten Sie diesen Anamnesebogen.
Herzlich willkommen in meiner Praxis! Zur Vorbereitung auf Ihren Besuch bei mir, erhalten Sie diesen Anamnesebogen. Bitte füllen Sie diesen sorgfältig und in aller Ruhe aus, damit Sie mich über Ihren Gesundheitszustand
MehrPrävalenz angeborener Herzfehler bei Neugeborenen in Deutschland
Prävalenz angeborener Herzfehler bei Neugeborenen in Deutschland PAN-Studie Information für Eltern/Erziehungsberechtigte und Einwilligungserklärung zur Studie Information für Eltern/Sorgeberechtigte zur
MehrSchadenanzeige Reise-Rücktrittskosten-Versicherung
Name und Anschrift des Kunden Eigentümer: Enrico Rudolph Komturstraße 58-62 12099 Berlin USt.-IdNr.: DE814/543/191 info@abi2urlaub.de www.abi2urlaub.de Tel (Office): +49 30 288 31 716 Tel (Office): +49
MehrWeiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns -Neufassung vom 1. Oktober 1993 (veröffentl. Bayer. Ärzteblatt 9/93), - i.d.f. vom 08 Oktober 2000 -
Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns -Neufassung vom 1. Oktober 1993 (veröffentl. Bayer. Ärzteblatt 9/93), - i.d.f. vom 08 Oktober 2000 - Der 45. Bayerische Ärztetag hat am 18. Oktober 1992 die
MehrPrivate Krankenversicherung (Allianz / Axa / DKV / Debeka / HUK-Coburg / etc.) Beihilfe für Beamte / Soldaten / Berufsrichter Ich bezahle Privat
Anamnese Fragebogen Diese Information werden vertraulich behandelt und dienen ausschließlich der aktuellen Behandlung. Bitte mit Druckbuchstaben ausfüllen! Name: Vorname: Geburts-Datum: Straße & Nr.: PLZ
MehrVorsorgen ist besser Unsere Angebote zur Früherkennung
So erreichen Sie uns www.deutschebkk.de info@deutschebkk.de Vorsorgen ist besser Unsere Angebote zur Früherkennung Stand: Januar 2015 Gütesiegel: FOCUS-MONEY 49/2014 Deutsche BKK Weil vorbeugen besser
MehrDie Qualität der medizinischen Versorgung von Patienten mit Plasmozytom / Multiplem Myelom
Die Qualität der medizinischen Versorgung von Patienten mit Plasmozytom / Multiplem Myelom Ergebnisse einer anonymen, freiwilligen Umfrage der Myelom Kontaktgruppe Schweiz (MKgS) und der Stiftung für Knochenmarkstransplantation
MehrAntrag auf eine stationäre Mutter-Kind-Kur
BIG direkt gesund Postfach 10 06 42 44006 Dortmund Antrag auf eine stationäre Mutter-Kind-Kur Versicherte/r: KV-Nr.: Die letzte Kurmaßnahme wurde durchgeführt vom Kurort (Kureinrichtung): Kostenträger:
MehrFONDS SOZIALES WIEN GESUNDHEITSBERATUNG
Seite 1 von 11 [Gesundheitsberatung] FONDS SOZIALES WIEN GESUNDHEITSBERATUNG Kampf der Wetterfühligkeit Füllen Sie bitte den Fragebogen sowie das Wetterfühligkeitstagebuch (Beschwerdekalender) aus. Das
MehrFragebogen zur Akzeptanz einer elektronischen Patientenakte
WAS? Die Forschungsgruppe Industrial Software (INSO) an der Technischen Universität Wien möchte hiermit, im Rahmen einer Diplomarbeit, eine Umfrage bezüglich der Akzeptanz einer in Österreich noch nicht
Mehr