Name, Vorname des Kindes/der Kinder. Geburtsdatum. bei den Eltern. bei der Mutter. (ggf. auf gesondertem Blatt erläutern) beim Vater

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1 Verbindliche Erklärung zum Elterneinkommen im Rahmen der Erhebung von Kostenbeiträgen für die Inanspruchnahme einer Kindertagesbetreuung (Kindertageseinrichtung und/oder Kindertagespflege) 1 Name, Vorname des Kindes/der Kinder Geburtsdatum bei den Eltern Das Kind lebt bei der Mutter beim Vater Sonstiges (ggf. auf gesondertem Blatt erläutern) Beginn der Betreuung: Voraussichtliches Ende der Betreuung: Gebuchtes Stundenkontingent (Tagespflege): 10 Stunden 15 Stunden 20 Stunden 25 Stunden 30 Stunden 35 Stunden 40 Stunden 45 Stunden 50 Stunden 55 Stunden Gebuchtes Stundenkontingent (Kindertageseinrichtung): 25 Stunden 35 Stunden 45 Stunden Name der Einrichtung: VERBINDLICHE ERKLÄRUNG der Eltern gemeinsam des Vaters der Mutter der Pflegeeltern 1. Angaben zum Vater Name Vorname Tel. Straße, Hausnummer PLZ, Ort Erwerbstätig: nein ja Falls ja: Beamter oder ähnlicher Status, bei dem keine entspr. Beiträge zur Altersvorsorgung zu entrichten sind (z. B. Richter, Mandatsträger) arbeitslos/-unfähig nein ja 2. Angaben zur Mutter Name Vorname Tel. Straße, Hausnummer PLZ, Ort Erwerbstätig: nein ja Falls ja: Beamter oder ähnlicher Status, bei dem keine entspr. Beiträge zur Altersvorsorgung zu entrichten sind (z. B. Richter, Mandatsträger) arbeitslos/-unfähig nein ja

2 3. Einkommenserklärung (Einkommensbegriff siehe Merkblatt) Es sind auch steuerfreie Einkünfte und geringfügige Nebenverdienste anzugeben! Grds. ist das Jahresbruttoeinkommen maßgeblich. Wird sich dies im Vergleich zum Vorjahr nicht verändern, so ist das Einkommen des Vorjahres maßgeblich. Mein/unser aktuelles auf 12 Monate Mein/ unser Einkommen im letzen hochgerechnetes Einkommen beträgt: Kalenderjahr betrug: bis mehr als Keine Angabe - damit (Nachweise sind nicht Einstufung in die höchste erforderlich) Beitragsgruppe Die von Ihnen mitgeteilten Daten/Angaben werden vertraulich behandelt! Bitte beachten Sie, dass die Verbindliche Erklärung zum Elterneinkommen auch dann abgegeben werden muss, wenn sich ihr Kind im letzten, beitragsfreien Kindergartenjahr befindet. Ich/wir beziehe/n folgende Einkünfte: Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft Laufende Leistungen des Jobcenters nach dem SGB II (Arbeitslosengend II / Sozialgeld) Laufende Leistungen des Sozialamtes nach dem 3./4. Kap. SGB XII (Hilfe z. Lebensunterhalt, Grundsicherung bei Alter und Erwerbsminderung) Wohngeld Kinderzuschlag Leistungen der Agentur für Arbeit (Arbeitslosengeld I, Übergangs-, Überbrückungsgeld etc.) Krankengeld Unterhaltszahlungen Leistungen zur Ausbildungsförderung (z. B. BaföG, BAB) Rente, und zwar folgende Rentenart: Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Mutterschaftsgeld Einkünfte aus geringfügiger Beschäftigung ( Job) Elterngeld, Betreuungsgeld Einkommen aus Vermögen (Kapitalerträge) Sonstiges: in folgender Höhe:

3 hochgerechnetes aktuelles Einkommen Einkommen des Vorjahres Vater Mutter (Jahresbruttoeinkommen) A Summe der positiven Einkünfte im Sinne 2 Abs. 1 und 2 Einkommensteuergesetz (EStG) 1. Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit 1.1 Einnahmen abzgl. tatsächlicher Werbungskosten oder Werbungskostenpauschale von z. Zt ,00 jährlich 1.2 Einkünfte von Beamten oder Personen mit vergleichbarem Status, die keine entsprechenden Beiträge zur Altersversorgung zahlen, müssen diesen Einkünften (nach Abzug der Werbungskosten) 10% hinzugerechnet werden. 2. Einkünfte aus selbständiger Arbeit (Gewinn gemäß 4-7 EStG) 3. Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft (Gewinn gemäß 4-7g EStG) 4. Einkünfte aus Gewerbebetrieb (Gewinn gemäß 4-7g EStG) 5. Einkünfte aus Kapitalvermögen abzüglich Werbungskosten und abzüglich Sparerfreibetrag 6. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung (Einnahmen abzgl. tatsächlicher Werbungskosten) 7. Sonstige Einkünfte im Sinne des 22 EStG abzüglich Werbungskosten B Sonstige Einnahmen 1. Einnahmen nach dem Arbeitsförderungsgesetz, z.b. Arbeitslosengeld I, Unterhaltsgeld, Überbrückungsgeld, Übergangsgeld, Kurzarbeitergeld, Schlechtwettergeld, Beizufügende Nachweise Verdienstbescheinigungen Steuerbescheid/Verdienstbescheinigungen Steuerbescheid/Unterlagen vom Steuerberater Steuerbescheid/Bescheinigung der Landwirtsch. Buchstelle Steuerbescheid/Unterlagen vom Steuerberater Bescheinigung über Einkünfte aus Kapitalvermögen Steuerbescheid Nachweise Bewilligungsbescheid 2. Krankengeld Bewilligungsbescheid 3. Renten (abzgl. Werbungskostenpauschale 102 ) Rentenbescheid 4. Unterhaltsleistungen oder Unterhaltsvorschussleistungen an einen Elternteil und / oder das Kind Unterhaltstitel/Bewilligungsbescheid UVG 5. Mutterschaftsgeld Bescheinigung 6. Elterngeld Elterngeldbescheid 7. Wohngeld Wohngeldbescheid 8. Kinderzuschlag Bewilligungsbescheid 9. Hilfe zum Lebensunterhalt / Asylbewerberleistungen für die Eltern bzw. den Elternteil und das Kind, das Kindertagesbetreuung in Anspruch nimmt 10. Arbeitslosengeld II bzw. Sozialgeld für die Eltern bzw. den Elternteil und das Kind, das Kindertagesbetreuung in Anspruch nimmt Bewilligungsbescheid (inkl. Berechnungsbogen) Bewilligungsbescheid (inkl. Berechnungsbogen) 11. Einkünfte aus geringfügiger Beschäftigung (450 -Job) Verdienstbescheinigung 12. Sonstige/weitere Einkünfte (ggfls auf gesondertem Blatt auflisten) Nachweise C Gesamtsumme der Einkünfte und Einnahmen D Summe der Gesamteinkünfte beider Elternteile E Von der Gesamtsumme ist für das 3. u. jedes weitere Kind der nach 32 Abs. 6 EStG gewährte Kinderfreibetrag (je 4.608,- bzw. für einen einfachen Freibetrag 2.304,- ) u. der Freibetrag für Betreuung, Erziehung u. Ausbildung (je 2.640,- bzw ,- ) - abzuziehen. F Abzug von Kinderbetreuungskosten G Maßgebliches Einkommen Ich erkläre ausdrücklich, dass ich keine weiteren Einkünfte habe.

4 4. Abzug von Kinderfreibeträgen u. Freibeträge f. Betreuung, Erziehung u. Ausbildung Angabe der Kinder, für die Kindergeld bzw. ein Kinderfreibetrag nach 32 Abs. 6 Einkommensteuergesetz (EStG) gewährt wird. Dies ist erforderlich, da Freibeträge ab dem 3. Kind vom Einkommen abgezogen werden! Kinder Bezug von Kindergeld und Kinderfreibetrag 1. _ einfach doppelt 2. _ 3. _ 4. _ 5. _ 5. Abzug von Kinderbetreuungskosten Für folgende Kinder fallen Kinderbetreuungskosten an: Summe der jährlichen Kinderbetreuungskosten: Die Ihnen entstandenen Kinderbetreuungskosten sind durch Vorlage des Einkommensteuerbescheides nachzuweisen. 1. Mir/Uns ist bekannt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und dass ich/wir verpflichtet bin/sind, Beiträge zu ersetzen, die ich/wir zu wenig gezahlt habe(n), weil mein/unser Beitrag aufgrund meiner/unser falschen oder unvollständigen Angaben zu gering festgesetzt worden ist. 2. Mir/Uns ist bekannt, dass ich/wir verpflichtet bin/sind, den jeweiligen Höchstbetrag zu zahlen, soweit ich/wir keine Angaben zur Einkommenshöhe gemacht habe(n), bzw. keine Nachweise vorgelegt wurden. Dies gilt bis zur vollständigen Vorlage der Unterlagen. (s. Merkblatt Ziffer 4). Das Merkblatt "Elternbeiträge" habe(n) ich/wir erhalten. Soweit mein Kind über ein Kindergartenjahr hinaus im Kindergarten verbleibt, bin ich damit einverstanden, dass die monatlichen Beiträge bis zum Erlass eines neuen Festsetzungsbescheides erhoben werden, um Beitragsrückstände zu vermeiden. Datum Unterschrift des Vaters/Pflegevaters Datum Unterschrift der Mutter/Pflegemutter

5 SEPA-Lastschriftmandat Hiermit ermächtige ich widerruflich für das/die Kind(er), geb. den monatlichen Kostenbeitrag für die Kindertageseinrichtung zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Zahlungspflichtiger: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Kreditinistut: BIC: IBAN: / _ DE / / / / / Diese Einzugsermächtigung gilt, solange das/die o. g. Kind(er) die Kindertageseinrichtung besucht/besuchen. Sollte mein/unser Konto die notwendige Deckung nicht aufweisen, gehen die Rückbuchungsgebühren zu meinen/unseren Lasten., den Ort Datum Unterschrift des/der Zahlungspflichtigen