Schadenanzeigeformular Wassersportversicherung

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1 Schadenanzeigeformular Wassersportversicherung Dieses Formlar wird automatisch verarbeitet. Bitte nur 1 uchstabe/zahl pro Kastchen eintragen! Document-Nummer Versicherungsnehmer Versicherungsscheinnr. Beginn der Versicherung M F Adresse Nationalität Geburtsdatum Beruf IBAN nummer BIC nummer Bankleitzahl Wenn und/oder Adresse des Kontoinhabers und die des oben angeführten Versicherungsnehmers nicht miteinander ubereinstimmen, nachstehend bitte dessen, und eintragen. Fahrzeug Kaufdatum Typ Baujahr Werft-/Segelnummer Antriebsanlage Marke Anlage (Typ) Aussenbord Eingebaut WSS01DU (09-13) Serien- und Motornummer(n) Baujahr PS/kW Kaufdatum blad 1-6

2 Beiboot Marke/Typ Werft-/Segelnummer Kaufdatum Antriebsanlage Beiboot Kaufdatum Serien- und Motornummer(n) Marke/Typ Baujahr Bootsanhänger Marke/Typ Baujahr Fahrzeugkennzeichen Schiffer während Unfall M F Adresse Schadenvorfall Datum Ort Land blad 2-6

3 Kurze beschreibung Verdeutlichen Sie bitte den hergang durch ein einfache Lageskizze, wobei z.b. die Lage der Segel bei Segelschiffen angegeben wird wie und die windrichtung wie Schäden (spezifizierung beschädigter/verlorengegangener Objekte) Umschreibung Ankaufspreis Kaufdatum Reparaturkosten (in ganzen Euro) (in ganzen Euro) Expertise Datum M F Adresse blad 3-6

4 Unfalgegner M F Adresse Ist Betroffene(r) versichert? ja nein Versicherunfgesellschaft Policenummer Marke Fahrzeug Typ Fahrzeug Fahrzeugkennzeichen Fahrzeuge Polizei Würde die Polizei verständigt? nein ja sofort erst später Wurde eine Zeugenaussage protokoliert? ja nein Adresse blad 4-6

5 Zeuge 1 M F Adresse Zeuge 2 M F Adresse Urlaub (nur eintragen sofern es kosten i.b.a. Ersatzferienunterkunft gibt) Urlaub met Fahrzeug zwischen und Datum Wasserfahrzeug bei Mechaniker Datum Wasserfahrzeug repariert Verletzung (nur eintragen bei Krankheit oder körperlicher Verletzung) Kranke oder Verletzte M F Adresse Passagier von Ihrem fahrzeug Fahrzeug Gegenpartei Art der Verletzung oder krankheit Versicherungsgesellschaft Policenumber blad 5-6

6 Immer mitschicken Reservierungs- und Stornorechnung. Versicherungsschein oder anderer Prämienzahlungsnachweis (in Ablichtung). Belege zum Nachweis der Schadensursache, wie zum Beispiel: Bescheinigung über die Krankenhausaufnahme; Trauerbrief; Beweise von Eintragung und Mietvereinbarung oder Ankauf einer Wohnung; Kopien von Schreiben mit Bezug auf eine Entlassung oder die Aufnahme eines Arbeitsverhältnisses aus der Arbeitslosigkeit heraus; Kopien von Schreiben bezüglich eines eingeleiteten Ehescheidungsverfahrens oder der Auflösung eines Partnerschaftsvertrags; Schwangerschaftserklärung. Einsenden Das ausgefüllte Formular ist direkt an die Unigarant N.V. zu schicken. Bewahren Sie Kopien der eingereichten Formulare und Anlagen auf. Empfangsbestätigung Wenn Unigarant den Schaden nicht sofort und vollständig abwickeln kann, erhalten Sie zunächst eine schriftliche Reaktion mit Angabe der Schadennummer. Diese Schadennummer ist bei eventuellen Nachsendungen oder telefonischen Rückfragen immer anzugeben. Der Unterzeichnete erklärt, die obigen Fragen und Auskünfte nach bestem Wissen und Gewissen richtig und der Wahrheit gemäß beantwortet bzw. erteilt zu haben und alle Besonderheiten in Bezug auf diesen Schaden mitgeteilt zu haben; diese Schadenanzeige und die eventuell noch vorzulegenden Angaben der Unigarant N.V. zur Verfügung zu stellen, damit diese den Umfang des Schadens festsetzen und den Anspruch auf Entschädigung beurteilen kann; den Inhalt dieses Formulars zur Kenntnis genommen zu haben. Die vom Versicherungsnehmer in diesem Formular ausgefüllten Daten können in einem Zentralen Informationssystem der Versicherer in den Niederlanden, Eigentum der Stiftung CIS in Zeist ( gespeichert werden. Die Anmeldung der Speicherung von personen bezogenen Daten ist am 9. August 2002 beim Institut Datenschutz Personendaten erfolgt. Die in diesem Formular eingetragenen personenbezogenen Daten und die eventuell noch nachzureichenden Daten können in der von der Unigarant N.V. geführten Kundenregistratur gespeichert werden. Datum Unterschrift Formular schicken nach: Unigarant N.V. Postfach RP Hoogeveen Unigarant Versicherungen, Postfach 50000, 7900 RP Hoogeveen, Handelsregister Nr Die versicherten Risiken werden getragen von der UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. blad 6-6