Belege zum Antrag auf Ersatz von Aufwendungen für Kindertagespflege

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1 Belege zum Antrag auf Ersatz von Aufwendungen für Kindertagespflege : Name, Vorname, Adresse Dieser Antrag auf finanzielle Förderung kann nur bearbeitet werden, wenn untenstehende Belege - sofern sie auf Ihre Situation zutreffen - in Kopie beiliegen. Dies gilt auch für den Fall, dass Ihnen bereits finanzielle Förderung bewilligt wurde und Sie eine Verlängerung beantragen. Wichtig: Reichen Sie bei zurückgegebenem Antrag den Antrag und die fehlenden Unterlagen unbedingt binnen 3 Monaten nach Antragstellung ein (es gilt das Datum des Eingangsstempels der Tagespflegebörse), da sonst eine Ablehnung wegen fehlender Mitwirkung durch die Wirtschaftliche Jugendhilfe erfolgen kann. Denken sie daran, dass finanzielle Förderung nicht rückwirkend bewilligt werden kann! Bitte unbedingt für alle Posten Belege in Kopie beifügen! Bescheid des Jugendamtes über den Kostenbeitrag zur Tagespflege Arbeitszeitbescheinigung (beide Elternteile, Vordruck in Anlage) Letzte Lohn-/Gehaltsabrechnung (bei Schwankungen die letzten drei Monate) Bei Selbstständigen: - letzte Einkommensteuererklärung - vorläufige Gewinn- und Verlustrechnung des laufenden Jahres - endgültige Gewinn- und Verlustrechnung des vergangenen Jahres - Bilanz - vorläufige betriebswirtsch. Auswertung - Anlagespiegel (Abschreibungen) aktueller Bescheid über Arbeitslosengeld I, Arbeitslosengeld II, Unterhaltsgeld, Eingliederungsgeld Nachweis Unterhaltsbezüge Sorgeerklärung Miet- oder Pachteinnahmen Zinseinkünfte Zuwendungen Dritter Bescheide zu Wohngeld, Kindergeld, Unterhaltsvorschuss, BAföG, Renten, Krankengeld Immatrikulationsbescheinigung (StudentInnen) Mietvertrag und letzte Mietquittung Bei Eigenheimen/Eigentumswohnungen: Zins und Tilgung (aufgeschlüsselt), Steuern, Abgaben, Gebühren, Betriebs-, Erhaltungsaufwand, Gebäudeversicherungen letzte Rechnung Unfall,- Hausrat-, Haftpflichtversicherung (Privat- Haftpflichtversicherung Beleg Gewerkschafts-, Berufsverbandbeitrag Beleg Krankenversicherungsbeitrag (bei Selbstständigen, StudentInnen, freiwillig Versicherten) Beleg Kreditbelastungen (Darlehensvertrag) Bei Selbstständigen: Beleg Altersvorsorge Stundenplan der Schule Besuchsbestätigung der Kindertagesstätte (Vordruck in Anlage) Bitte unterschreiben Sie Ihren Antrag auf der letzten Seite.

2 Antrag auf Ersatz von Aufwendungen für Kindertagespflege nur für Nürnberger EinwohnerInnen BITTE DEUTLICH LESBAR IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN Frau Herr Anschrift: Straße, Hausnummer PLZ, Ort Familienstand z.zt. ausgeübter Beruf Aufenthaltserlaubnis/Duldung bis Telefon (privat/geschäftlich) Dieser Antrag ist ein FAX Staatsangehörigkeit Erstantrag zur erstmaligen Bewilligung Folgeantrag zur Weiterbewilligung Kinder, für die Aufwendungsersatz beantragt wird Name Kind 1 Vorname männl./ weibl. Geburtsdatum ehelich? ja/nein Staatsangehörigkeit Kind 2 Kind 1 allein gemeinsam anderer Elternteil Vormund Kind 2 allein gemeinsam anderer Elternteil Vormund Weitere Haushaltsangehörige / Geschwisterkinder 2. Elternteil Lebenspartner/in Geschwister Name Vorname Geb.datum Beruf Andere Unterhaltspflichtiger Elternteil außer Haus Anschrift: Straße, Hausnummer PLZ, Ort Tagespflegeperson Frau Herr Straße PLZ, Ort Telefon Nationalität Aufenthaltsrechtl. Status Verwandt mit dem Tageskind? ja nein Wenn ja, wie? Großmutter/-vater Bruder/Schwester Urgroßmutter/-vater Tante/Onkel

3 Ich/wir benötigen Tagespflege für unser/e Kind/er wegen der Mutter des Vaters Erwerbstätigkeit ja nein ja nein Berufsausbildung ja nein ja nein Studium ja nein ja nein Umschulung ja nein ja nein Sprachkurs ja nein ja nein Sonstige Gründe Grund der Antragstellung Beantragt wird finanzielle Förderung ab (keine Bewilligung für abgelaufene Monate) Die Tagespflege wird aus den oben genannten Gründen voraussichtlich benötigt bis Wie viele Stunden pro Woche können Sie (bzw. das zweite Elternteil) Ihr Kind wegen der oben genannten Gründe im Regelfall nicht selbst betreuen? 1 Kind 2 Kind 3 Kind Betreuungsbedarf Wie viele Stunden davon ist das Kind in der Schule oder im Kindergarten? Wie viele Stunden pro Woche arbeiten Sie? An wie vielen Tagen? 2. Elternteil im Haushalt Bitte Kindertagesstätten-, Stundenplan, Arbeitszeitbescheinigung beifügen! Wie viele Minuten sind Sie von der Tagespflegestelle zu Ihrer Arbeits-/ Ausbildungsstelle unterwegs (einfacher Weg)? Das Kind wird betreut bei der Tagespflegeperson im Elternhaus Welche Änderungen im Betreuungsbedarf sind abzusehen? Ende der Ausbildung bzw. Erwerbstätigkeit Geringere Wochenarbeitszeit Beginn Schule, bzw. Aufnahme Kindertagesstätte nein ja, ab... nein ja, ab... nein ja, ab Elternteil im Haushalt nein ja, ab... nein ja, ab... Voraussichtliche Änderungen Die Voraussetzungen der 23 und 24 SGB VIII liegen vor. liegen nicht vor. Pflegeerlaubnis erteilt Verfahren zur Erlangung der Pflegeerlaubnis läuft Keine Pflegeerlaubnis erforderlich auszufüllen von fmf Familienbüro ggmbh Betreuungsbedarf:... Std. wöchentlich Datum/Unterschrift

4 Einkommen Bitte für alle Posten Belege in Kopie beifügen! * Keine Kontoauszüge 2. Elternteil Lebenspartner/in Arbeitsverdienst aus unselbstständiger netto netto Tätigkeit im laufenden Kalenderjahr bitte die drei letzten Lohn- oder Gehaltsabrechnungen beifügen* Verdienst aus selbstständiger Tätigkeit (nach Steuern) laut letztem Einkommensteuerbescheid und Gewinn- und Verlustrechnung oder betriebswirtschaftl. Auswertung* Renten oder Ruhegeld jeder Art Kindergeld insgesamt Wohngeld* Arbeitslosengeld I bzw. II (Agentur für Arbeit) Unterhaltsgeld (Agentur für Arbeit) Übergangsgeld (Agentur für Arbeit) BAföG Krankengeld* Einnahmen aus Vermietung/Verpachtung (abzgl. Aufwendungen) Zinseinnahmen Unterhalt (Urteile, Titel, freiwillige Unterhaltsleistungen) Sonstige Einnahmen Einkünfte der Kinder, für die Aufwendungsersatz beantragt wird Unterhalt Waisenrente Halbwaisenrente Sonstige Einnahmen Einkünfte der Geschwisterkinder Art (z.b. Unterhaltszahlungen, Arbeits-/Ausbildungsverdienst, Renten etc.)

5 Kosten der Unterkunft (ohne Heizung)* Art des Verkehrsmittels und Fahrtkosten zur Arbeitsstelle Beiträge zu Berufsverbänden (Gewerkschaft, usw.) Bei Selbstständigen: Aufwendungen für Altersvorsorge* Private Krankenversicherung* Hausratversicherung* Haftpflichtversicherung* Unfallversicherung* Ausgaben Bitte für alle Posten Belege in Kopie beifügen! * Keine Kontoauszüge Ich habe mich mit der Tagespflegeperson sowie ihrer familiären und Wohnsituation auseinandergesetzt und halte sie für die Tagespflege meines Kindes / meiner Kinder für geeignet. Ich habe alle Angaben nach bestem Wissen gemacht. Ich weiß, dass alle Zahlungen für das Kind (Unterhaltsleistungen, Rente u.a.) anzugeben sind. Im Falle von unrichtigen Angaben sind erhaltene Leistungen zurückzuzahlen ( 45, 50 SGB X). Ich verpflichte mich, dem Jugendamt (Abteilung Wirtschaftliche Jugendhilfe) sofort mitzuteilen, wenn die Tagespflegebetreuung beendet wird oder wenn sich Veränderungen in den wirtschaftlichen Verhältnissen ergeben haben. Hierzu zählen insbesondere Beginn oder Beendigung eines Arbeitsverhältnisses (bzw. einer Umschulung oder eines Sprachkurses), Änderungen des Einkommens, die Gewährung weiterer Sozialleistungen (BAFöG, Wohngeld, Unterhaltsvorschuss, Arbeitslosengeld/-hilfe), Umzug, Änderungen des s, Änderungen der Haushaltszusammensetzung, Änderungen der Betrseuungszeiten, längere Abwesenheit (über 14 Tage) des Kindes aus der Tagespflegestelle, Besuch einer Kindertagesstätte (Krippe, Krabbelstube, Kindergarten, -laden, -hort) bzw. Besuchswechsel ( 97a SGB VIII und 60ff. SGB I). Dieser Antrag wird von der fmf Familienbüro ggmbh an das Jugendamt weitergeleitet. Ich bin damit einverstanden, dass zum Zwecke der Antragsbearbeitung, der statistischen Auswertung sowie der Zusendung von Informationen zur Tagespflege folgende Daten in der Tagespflegebörse auf PC gespeichert werden: Namen, Anschrift, Geburtsdaten, Beruf (jeweils Eltern und Kinder), Familienstand, Telefon, Beginn Tagespflege, Bewilligungszeitraum, vermittelnde Institution. Bitte sorgfältig durchlesen! Versenden an: fmf FamilienBüro ggmbh Bahnhofstr Stein bei Nürnberg Tel.: Nürnberg, den Unterschrift

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