TNM und andere Klassifikationen. Udo Altmann Justus-Liebig-Universität Gießen

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1 TNM und andere Klassifikationen Udo Altmann Justus-Liebig-Universität Gießen

2 Lernziele TNM Aufbau Anwendung Ann Arbor Weitere TNM und andere Klassifikationen 2

3 Warum? TNM-Klassifikation ist Aufgabe der Ärzte Kliniker und Pathologen Klinische Sprache und Dokumentation ist häufig verkürzt Volles Regelwerk ist Klinikern manchmal nicht geläufig Computer kann nur explizite Angaben auswerten Vollständigkeit und Plausibilität von Angaben erkennen unter Umständen ergänzen (in Absprache) z.b. M0

4 In situ Tumor Tumor Normales Plattenepithel Basalmembran nicht durchbrochen ICD-O und ICD 5

5 Querschnitt durch die Schleimhaut der Speiseröhre g: Lamina epithelialis mucosae f: Lamina propria mucosae e: Lamina muscularis mucosae (gehört zur Lamina propria) d: Submukosa c: Muskelfasern TNM und andere Klassifikationen 6

6 Anderes Beispiel: Harnblase TNM und andere Klassifikationen 11

7 TNM-Klassifikation - Überblick - beurteilt Größe und Ausbreitung eines (soliden) Tumors nach den Achsen T (Primärtumor) is/a, (0), 1-4 ggf. mit Subgruppen, X N (Lymphknoten) 0, 1-3 ggf. mit Subgruppen, X M (Metastasen) 0, 1 ggf. mit Subgruppen (X gibt es nicht mehr) (L: Lymphgefäßinvasion 0/1/X, V: Veneninvasion 0/1=mikr./2=makr./X, Pn: Perineuralinvasion 0/1/X S: Serummarker - nur Hodentumoren 0-3/X) Unterscheidung klinische (c) / pathologische (p) Klassifikation Zusammenfassung in Stadiengruppierung gepflegt durch UICC seit 1950, aktuell 7. Auflage TNM und andere Klassifikationen 14

8 TNM und ICD-O TNM Grading /2 = Tis/Ta /3 = T1-4 ICD-O TNM und andere Klassifikationen 15

9 TNM-Klassifikation - Zweck - Entscheidungshilfe für Behandlungsplanung Was in welcher Situation tun? Prognose Überlebenszeiten Auswertung Behandlungsergebnisse Qualitätsmanagement, Angemessenheit von Therapie Informationsaustausch knappe Formel Kontinuierliche Erforschung von Krebs Erfolg von Therapie in Bezug auf Ausbreitung Vergleichbarkeit als Grundlage von Wissenschaft Kontrolle von Krebserkrankungen Epidemiologische Krebsregister, Beurteilung Früherkennung TNM und andere Klassifikationen 16

10 komplette Formel TNM-Klassifikation Struktur der Formel - (a) (y) (r) (c)/p T ((m)) (C) (c)/p N (C) (c)/p M (C) (L) (V) (Pn) (S) (autoptische Klassifikation) (y-symbol: Vorbehandlung) (r-symbol: Rezidivklassifikation) ((m): Kennzeichnung multilokulär wachsender Tumoren) (C: Certainty-Faktor) C1 diagnostische Standardmethoden (erweit. körp. Unters.) C2 spezielle diagnostische Methoden (CT etc., Endoskopie mit Biopsie / Zytologie) C3 chirurgische Exploration mit Biopsie / Zytologie C4 definitive Chirurgie mit pathologischer Untersuchung C5 Autopsie TNM und andere Klassifikationen 17

11 Residualtumor (R-)Klassifikation Beurteilung nach Behandlung R0 Kein Residualtumor TNM-Klassifikation - R- Klassifikation - R1 Mikroskopischer Residualtumor R2 Makroskopischer Residualtumor R2a mikroskopisch nicht bestätigt R2b mikroskopisch bestätigt RX Beurteilung nicht möglich bezieht sich (eigentlich) auf den Gesamtstatus der Erkrankung, also einschließlich Fernmetastasen wird aber manchmal nicht so verstanden, daher Angabe des Residualtumors erforderlich um lokale Radikalität von Gesamtstatus unterscheiden zu können Sonderstellung im TNM, da Therapieerfolg, und nicht Beschreibung der Ausbreitung aber große prognostische Bedeutung TNM und andere Klassifikationen 18

12 TNM und ptnm - der Prozess des Stagings - Verdacht auf Tumor Untersuchungen Bildgebung und / oder Biopsie C-Faktor ggf. spezielle Untersuchungen auf Lymphknoten- oder best. Fernmetastasen Merke: die Forderung nach klin. und path. TNM ist nicht immer realisierbar neoadjuvante Therapie y-symbol klinischer TNM nicht-operative Therapie Operation Primärtumor / Lk. / Metastasen pathologischer TNM + R-Klass. Notfall TNM und andere Klassifikationen 19

13 TNM-Klassifikation - weitere Aspekte - Prinzipien der Überarbeitung Stabilität über längeren Zeitraum Berücksichtigung neuer Erkenntnisse Herausgabe von Supplementen Präzisierte Anleitungen für die Klassifikation Methode der teleskopischen Ramifikation Unterteilung einer Kategorie/Untergruppe in (neue/weitere) Untergruppen Testung in interessierten Zentren Beleg von Änderungen durch Studien TNM und andere Klassifikationen 20

14 TNM Beispiele für T-Kategorien Darmkrebs ( Stuktur ) Tis = Carcinoma in situ: intraepithelial oder Invasion der Lamina propria T1 = Tumor infiltriert Submukosa T2 = Tumor infiltriert Muscularis propria T3 = Tumor infiltriert durch die Muscularis propria in die Subserosa oder in nicht peritonealisiertes perikolisches oder perirektales Gewebe T4 = Tumor infiltriert direkt in andere Organe oder Strukturen und/oder perforiert das viszerale Peritoneum T4a = viszerales Peritoneum T4b = direkt in andere Organe oder Strukturen Brustkrebs ( Größe / Struktur ) Tis = Carcinoma in situ: intraduktales Karzinom oder lobuläres Carcinoma in situ oder M. Paget der Mamille ohne nachweisbaren Tumor T1 = Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung T1mi = Mikroinvasion 0,1 cm oder weniger in größter Ausdehnung T1a = Mehr als 0,1 cm, aber nicht mehr als 0,5 cm in größter Ausdehnung T1b = Mehr als 0,5 cm, aber nicht mehr als 1 cm in größter Ausdehnung T1c = Mehr als 1 cm, aber nicht mehr als 2 cm in größter Ausdehnung T2 = Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm in größter Ausdehnung T3 = Tumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung T4 = Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf Brustwand, oder Haut [ ] TNM und andere Klassifikationen 21

15 TNM Beispiele für N-Kategorien Darmkrebs ( Anzahl ) N0 = Keine regionären Lymphknotenmetastasen N1 = Metastasen in 1-3 regionären Lymphknoten N1a = Metastase in 1 regionären Lymphknoten N1b = Metastasen in 2 bis 3 regionären Lymphknoten N1c = Tumorknötchen bzw. Satellit(en) im Fettgewebe der Subserosa oder im nichtperetonialesierten perikolischen/perirektalen Fettgewebe ohne regionäre Lymphknotenmetastasen N2 = Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknoten [ ] Brustkrebs (klinisch, Level, Fixation ) N0 = Keine regionären Lymphknotenmetastasen N1 = Metastase(n) in beweglichen ipsilateralen axillären Lymphknoten der Level I und II N2 = Metastase(n) in ipsilateralen axillären Lymphknoten der Level I und II [ ] [ ] N2a = untereinander oder an andere Strukturen fixiert N2b = in klinisch erkennbaren ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna in Abwesenheit klinisch erkennbarer axillärer Lymphknotenmetastasen TNM und andere Klassifikationen 22

16 TNM Beispiele für M-Kategorien Darmkrebs ( Organe ) M0 = Keine Fernmetastasen M1 = Fernmetastasen M1a = Metastase(n) auf ein Organ beschränkt (Leber, Lunge, Ovar, nicht regionäre Lymphknoten) M1b = Metastase(n) in mehr als einem Organ oder im Peritoneum Brustkrebs ( Grundmuster ) M0 = Keine Fernmetastasen M1 = Fernmetastasen TNM und andere Klassifikationen 23

17 TNM-Schlüssel zur Metastasencodierung PUL = Lunge OSS = Knochen HEP = Leber BRA = Hirn LYM = Lymphknoten MAR = Knochenmark PLE = Pleura PER = Peritoneum ADR = Nebennieren SKI = Haut OTH = andere Organe Außerdem noch üblich GEN = Generalisierte Metastasierung TNM und andere Klassifikationen 24

18 Bedeutung von X TX / NX heißt, dass der Primärtumor / der regionäre Lk-Befall nicht beurteilt werden kann MX gibt es nicht (mehr) eine klinische Metastasenfreiheit aufgrund schwacher klinischer Untersuchungen kann ggf. durch niedrigen C-Faktor ausgedrückt werden Prinzip: bei Zweifeln zu korrekter Einordnung soll die niedrigere, weniger fortgeschrittene Kategorie berücksichtigt werden TNM und andere Klassifikationen 25

19 Bedeutung von T0 T0 = kein Anhalt für Primärtumor ein Widerspruch? kann z.b. als ypt0 auftreten Regression, z.b. auf Grund neoadjuvanter Therapie TNM und andere Klassifikationen 26

20 Stadiengruppierung T(1-4)*N(0-3)*M(0-1) => 32 Kombinationen kann statistisch problematisch sein => kleine Gruppen Zusammenfassung von Kombinationen zu prognostisch ähnlichen Gruppen pro Region unterschiedlich Im Sprachgebrauch sind häufig AJCC und UICC-Staging TNM und andere Klassifikationen 27

21 Stadiengruppierung bei Darmkrebs Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1, T2 N0 M0 Stadium IIA T3 N0 M0 Stadium IIB T4 N0 M0 Stadium IIIA T1, T2 N1 M0 Stadium IIIB T3, T4 N1 M0 Stadium IIIC Jedes T N2 M0 Stadium IV Jedes T Jedes N M1 TNM und andere Klassifikationen 28

22 Stadiengruppierung bei Brustkrebs Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1* N0 M0 Stadium IIA T0 N1 M0 T1 * N1 M0 T2 N0 M0 Stadium IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadium IIIA T0 N2 M0 T1 * N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 Stadium IIIB T4 N0, N1, N2 M0 Stadium IIIC Jedes T N3 M0 Stadium IV Jedes T Jedes N M1 * T1 schließt T1mic ein TNM und andere Klassifikationen 29

23 AJCC / UICC AJCC = American Joint Committee on Cancer Nationales TNM-Komitee der USA UICC = Union for International Cancer Control (UICC) bringt TNM heraus Nationale / deutschsprachige TNM-Komitees entspricht AJCC (mit gelegentlichen Abweichungen muss trotzdem gerechnet werden) TNM und andere Klassifikationen 30

24 Beispiele für komplette Formeln Prostata T1a N0 M0 klinische Klassifikation, Tumor zufällig z.b. bei TUR festgestellt, ohne klinischen Anhalt für Lymphknoten- oder Fernmetastasen Kolonkarzinom pt1(2) N0C2 M0C1 Zwei Tumoren, die die Muscularis propria noch nicht infiltriert haben, z.b. in komplett entfernten Polypen, ohne Anhalt (kein p vor N!) für Lymphknoten- oder Fernmetastasen (Untersuchung über Sonografie bzw. Röntgenthorax) Mammakarzinom pt2 pn1a M0 L0 V0 R0 Tumor 3 cm groß ohne Infiltration von Haut oder Brustwand, 2 axilläre Lk (größer 2mm) befallen, keine Fernmetastasen keine Lymph- oder Veneninvasion, komplett im Gesunden entfernt Rektumkarzinom: ypt1 pn0 M1a(HEP) Nach Vorbestrahlung entfernter Tumor, der die Muscularis propria noch nicht infiltriert, keine Lk-Metastasen (mehr?), aber eine Lebermetastase TNM und andere Klassifikationen 31

25 Beispiele für komplette Formeln Einige weitere Beispiele rt2n0m0 Lokalrezidiv (klinischer rtnm) rypt1pn0m0 postoperative pathologische Klassifikation nach neoadjuvanter Vorbehandlung rt0n0m1(pul) Rezidiv der Erkrankung als Lungenmetastase (klinischer rtnm) at3n1m0 autoptisch festgestellter Tumor mit Lymphknotenbefall TNM und andere Klassifikationen 32

26 Voraussetzung für p Merke: p wird vor jede einzelne Kategorie gesetzt, die pathologische beurteilt wird In diesem Sinn gibt es also (zumindest) kein (einheitliches) ptnm! außer im klinischen Sprachgebrauch pt: Resektion des Primärtumors oder Biopsien, die auch die höchste Kategorie bestimmen können z.b. nachgewiesener Befall eines Nachbarorgans pn: im Prinzip entsprechend zahlreiche regionsbezogene Voraussetzungen, z.b. Mindestzahl untersuchter Lymphknoten pm1: mindestens Biopsie der Metastase Kein pm0! Untersuchung wäre mit dem Leben nicht vereinbar TNM und andere Klassifikationen 33

27 Häufige Verständnisschwierigkeiten Klinischer und pathologischer TNM sind Ausdruck eines sich über eine gewisse Zeit hinziehenden diagnostischen Prozesses der Tumorausbreitung nicht unbedingt Beschreibung des vorhandenen Tumors zum Zeitpunkt X z.b. ein M1 bleibt M1, auch wenn die Metastase zum Zeitpunkt der Primärtumorresektion bereits vollständig entfernt wurde Die Sicherheit dieses Prozesses wird durch c/p bzw. Certainty- Faktoren wieder gegeben Probleme bereitet das Beschreiben von Tumoren, die während der Ersttherapie fortschreiten => Datumsangabe zum TNM ist immer erforderlich Etwas anderes ist das Rezidiv hier geht es von vorne los (mit Kennzeichnung r

28 TNM - Besonderheiten - Viele organbezogene Sonderregeln einige Beispiele auf Folgefolien TNM und andere Klassifikationen 35

29 TNM Klinische Einteilung entspricht nicht pathologischer - Beispiel Brust N-Kategorien TNM und andere Klassifikationen 36

30 TNM nur pt-kategorien vorhanden Beispiel: Hautmelanom Grund: Probebiopsie gibt es praktisch nicht TNM und andere Klassifikationen 37

31 TNM TNM gilt nur für bestimmte Histologien praktisch immer für eine Region (Organ) gibt es je nach Histologie unterschiedliche Einteilungen Beispiele Haut: Karzinom Melanom Merkelzellkarzinom Darm: Karzinom- Gastrointestinal neuroendokrine Tumoren - Gastrointestinaler Stroma-Tumor (GIST) - Karzinoid (Appendix) TNM und andere Klassifikationen 38

32 TNM Stadiengruppierung berücksichtigt über die TNM-Kategorien weitere Faktoren Beispiele Schilddrüse: histologischer Typ und Alter Weichteil- und Knochentumoren: Grading Hoden: Serummarker (LDH, HCG und AFP) TNM und andere Klassifikationen 39

33 Stadiengruppierung bei Schilddrüse TNM und andere Klassifikationen 40

34 Stadiengruppierung bei Weichteiltumoren TNM und andere Klassifikationen 41

35 Stadiengruppierung bei Hodentumoren TNM und andere Klassifikationen 42

36 TNM Es gibt Zusatzangaben für Kategorien Beispiele pn0(sn) keine Lk-Metastasen auf Grund Sentinel- Lymphknotenuntersuchung pn1(sn) Befall des Sentinel-Lk pn0(i-) kein Nachweis isolierter Tumorzellen pn0(i+) Nachweis isolierter Tumorzellen pn0(mol-) bzw. pn0(mol+) Nachweis isolierter Tumorzellen nicht-morphologisch gilt auch für M0 pn1(mi) nur Mikrometastasen pn1(1/12) üblich zur Darstellung befallener/untersuchter Lk. TNM und andere Klassifikationen 43

37 TNM Es gibt weitere verwandte Klassifikationen Beispiele FIGO: Gynäkologische Tumoren Kann in der Regel aus den TNM-Kategorien bestimmt werden Lunge: IASLC - International Association for the Study of Lung Cancer testen Weiterentwicklungen des TNM aus mögliche Gefahr nicht alles was nach TNM aussieht ist TNM Grading: siehe ICD-O Nicht für alle soliden Tumoren gibt es eine TNM-Einteilung Beispiel Gehirn Systemerkrankungen: Andere Klassifikationen TNM und andere Klassifikationen 44

38 Ann Arbor Anwendung: Bösartige Lymphome Erkrankungen bestimmter Zelllinien des lymphatischen Systems Hodgkin (Sternberg-Reed-Zellen) und Non-Hodgkin-Lymphome (Vielzahl andere Entitäten) diverse teils historische Einteilungssysteme (Kiel, R.E.A.L., WHO) durch ICD-O abgebildet Ann Arbor: Klassifikation der Ausbreitung

39 Klassifikation Stadium I: Befall einer einzelnen Lymphknotenregion (I) oder lokalisierter Befall eines einzelnen extralymphatischen Organs oder Bezirks (IE). Stadium II: Befall von 2 oder mehr Lymphknotenregionen auf der gleichen Zwerchfellseite (II) oder lokalisierter Befall eines einzelnen extralymphatischen Organs oder Bezirks und seines (seiner) regionären Lymphknoten mit oder ohne Befall anderer Lymphknotenregionen auf der gleichen Zwerchfellseite (IIE) Stadium III: Befall von Lymphknotenregionen auf beiden Seiten des Zwerchfells (III), ggf. zusätzlich lokalisierter Befall eines extralymphatischen Organs oder Bezirks (IIIE) oder gleichzeitiger Befall der Milz (IIIS) oder gleichzeitiger Befall von beiden (IIIE+S) Stadium IV: Disseminierter (multifokaler) Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe mit oder ohne gleichzeitigen Lymphknotenbefall; oder isolierter Befall eines extra-lymphatischen Organs mit Befall entfernter (nicht-regionärer) Lymphknoten

40 Klassifikation Zusatz: A/B = mit/ohne Allgemeinsymptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust) S = mit Milzbefall E = Befall außerhalb von Lymphknoten und Milz. Extralymphatischer Befall: Organe sollten angegeben werden (TNM-Kurzschrift der Metastasen) Auch bei Ann Arbor sollte bekannt sein, ob klinisch oder pathologisch klassifiziert wurde

41 Weitere Klassifikationen Binet / Rai CLL nach Befall / Blutwerten Krankheitsphasen CML Durie and Salmon FAB Multiples Myeolom Leukämien, ist eher eine morphologische Einteilung, findet sich auch in ICD-O Gleason Spezielles Grading für Prostata diverse weitere Prognosescores!! Lymphome, MDS, MPS,

42 CLL Binet Rai

43 CML

44 . FAB-Klassifikation

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