Aspekte zur Indikation und Auswahl der Radiotherapie

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1 Aspekte zur Indikation und Auswahl der Radiotherapie Kurative oder palliative Therapie (medianes Überleben 1 2 Jahre) Zielvolumen Sequenz Neoadjuvant (vor OP) Postoperativ adjuvant Definitiv bei Inoperabilität

2 Anatomie Zielgebiet : Risikoorgane : Pankreasregion und LK-Regionen Leber, Darm, Nieren, Rückenmark

3 Zielgebiete der Bestrahlung 1. Tumorregion / Tumorbett 2. Reg. Lymphabstromgebiete Chemotherapie 1. Radiosensibilisierung 2. (Senkung des Fernmet.-Risikos?) Radiochemotherapie

4 Adjuvante Radiochemotherapie Ziel Sicherung des operativen Ergebnisses durch Verhinderung des loko-regionären Rückfalles

5 Adjuvante 5-FU basierte Radiochemotherapie Grabenbauer et al., 2009

6 Adjuvante 5-FU basierte Radiochemotherapie Up-date EORTC / Überleben Sehr gute Protokollcompliance 93% der Pat. erhielten die vorgesehenen 40 Gy Keine RT Pause Garafolo et al., 2006

7 Adjuvante 5-FU basierte Radiochemotherapie / ESPAC 1 Überleben n = 145 Hohe Zahl von Protokollabweichungen Im Radio-Chx.-Arm (70% der Pat. erhielten die vorg. 40Gy) Keine ausreichende RT-Dosis (2 x 20 Gy (ED 2.0Gy) Split Course (2 Wochen Pause) (Aufhebung der Wirk. d. 1. Kurses und Verstärkung der Nebenwirkungen n = 144 Neoptolemos et al., NEJM, 2004

8 Adjuvante Radiochemotherapie 5-FU versus Gemcitabine / Phase III RTOG Overall Survival Among All Eligible Patients Median survival : 16.9% (RT-5FU) versus 20.6% (RT-gem) (p = 0.09) Vorteil durch Gemcitabine? Regine, W. F. et al. JAMA 2008;299:

9 Adjuvante Radiochemotherapie lokale Tumorkontrolle und Überleben 50% nur Chx Radiochemotherapie : verbesserte lokale Tumorkontrolle (53-77%) im Vergleich zur ausschl. Chx : (37-63%) bei jedoch unklarem ÜL- Vorteil. Problem : Fernmetastasierung

10 Definitive Radiochemotherapie Ziel Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle (palliativer Therapieansatz?) Toxizität der Therapie

11 Definitive Radiochemotherapie Kontroverse Ergebnisse - Bias bei Einschlußkrit. - Compliance - Durchführbarkeit - Überholte RT-Techniken Grabenbauer et al., 2009

12 Definitive Radiochemotherapie Phase III ARM A: ARM B: Gemcitabine alone for 7 cycles RT (50.4 Gy in 28 fractions) plus Gemcitabine followed by 5 cycles of Gemcitabine alone Results : 1. Good feasibility / controlled conduct / new RT-technol. 2. Survival Arm A Arm B Chx.alone RT-chx. Progr.-free 6.1 mos. 6.3 mos. (p=0.34). Med surv. 9.2 mos mos. (p=0.022). Loehrer et al., 2008 (ASCO)

13 Definitive Radiochemotherapie GERCOR / phase II and III studies (up-front chx) Pat. PFS OS p RT-chx Chx Huguet F et al. JCO 2007;25:

14 . Definitive Radiochemotherapie Phase III trial comparing RT-chx (60 Gy, infusional 5-FU and intermittent cisplatin) followed by maintenance gemcitabine with gemcitabine alone Chauffert B et al. Ann Oncol 2008;19: Med. ÜL : 8.6 Mon. Med. ÜL : 13 Mon. Problem : nur 42% der Pat. erh. die vorgesehene RT Gemcit : 72% compliance

15 Neoadjuvante Radiochemotherapie Ziel Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle durch Verbesserung der Resektabilität Down-Staging damit auch Senkung des Fernmetastasierungsrisikos (?)

16 Neoadjuvante Radiochemotherapie (= Radiochemotherapie vor Op.) Grabenbauer et al., 2009

17 Neoadjuvante Radiochemotherapie Preoperative chemoradiation: surgery with or without resection, no surgery. n = 41 SFRO FFCD phase II trial. (50 Gy within 5 weeks) and chemotherapy with 5-fluorouracil (300 mg/m2/day, 5 days/week, weeks 1 5) and cisplatin (20 mg/m2/day, days 1 5 and 29 33), followed by surgical resection Le Scodan R et al. Ann Oncol 2009;20:

18 Neoadjuvant docetaxel-based chemoradiation 3 pat.(17%) : CR 5 pat.minimal res. disease. All resected patients (n = 17) underwent R0 resection. Median survival : 32 mon. Five-year survival : 41% Effektives Down Staging? Turrini et al., 2011

19 Randomisierte, multizentr. Phase-II-Studie (AIO, ARO & CAO): Neoadjuvante RCT vs. Resektion Radiotherapie: ZV 2: 28 x 1,8 Gy 50,4 Gy ZV 1: zusätzlich lokale Dosisaufsättigung mit 3 x 1,8 Gy bis summ. GD 55,8 Gy (Primärtumor). Chemotherapie: Gemcitabine (300 mg/m²/d) + Cisplatin 30 mg/m²/d d 1 d 8 d 22 d 29 Woche

20 IMRT vs. 3D-RT transversal

21 Interdisziplinäre Klinische Onkologie / Pankreaskarzinom IMRT vs. 3D-RT coronar

22 Dosis-Volumen - Histogramme Schonung der Nieren durch IMRT

23 Toxizitätsreduktion durch IMRT (adjuvante Radio-chx.) Toxicity 3-D conformal IMRT p n (%) n (%) (RTOG 97-04) Nausea/vomiting Grade (89) 46 (100) Grade (11) 0 (0) Diarrhea Grade (83) 44 (96) 0.02 Grade (17) 2 (4) Medianes Überleben : 24.8 Monate Yovino et al., 2011

24 Zusammenfassung 1. Radiochemotherapie gehört zum Gesamtmanagement Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle Problem : Fernmetastasierungsrate 2. Stellenwert noch nicht exakt definiert - adjuvante RT-chx. - neoadjuvante RT-chx. (Rolle des Down Stagings?) - definitive RT-chx. Problem : - häufig inadequate Studiendurchführung - überholte Bestrahlungstechniken 3. Moderne Bestrahlungstechniken (Reduktion der Tox.) 4. Prüfung neuer Kombinationen