ICD-10-Code. Inhalt. Einleitung. Fragen und Antworten zum ICD-10-Code. Stand: Januar 2017

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1 ICD-10-Code Inhalt Einleitung Fragen und Antworten zum ICD-10-Code Stand: Januar 2017 Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten IFK e. V. Gesundheitscampus-Süd Bochum Telefon: Fax: Internet:

2 2 Einleitung Bekanntes Bereits zum wurde auf dem Verordnungsmuster 13 für Physiotherapie das Feld ICD-10-Code ergänzt. Dieses Feld sollte vom Vertragsarzt zunächst nur in den Fällen ausgefüllt werden, in denen es sich um Diagnosen im Rahmen von Praxisbesonderheiten oder mit längerfristigem Heilmittelbedarf gehandelt hat. Daneben sollte weiterhin stets die Klartextdiagnose angegeben werden. Im Rahmen der 34. Änderung der Verordnungserläuterungen haben sich die beteiligten Vertragspartner GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung darauf geeinigt, dass seit dem die Diagnose regelhaft in Form des therapierelevanten ICD-10-Codes auf der Verordnung anzugeben ist. Eine zusätzliche Angabe der Klartextdiagnose ist nicht mehr erforderlich. Neues Seit dem 1. Januar 2017 müssen neue Verordnungsmuster 13 verwendet werden, die ein weiteres Feld für einen zweiten ICD-Code enthalten. GKV-Spitzenverband und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben sich darauf geeinigt, um die Identifizierung von Verordnungen mit besonderem Verordnungsbedarf (ehemals: Praxisbesonderheiten) einfacher zu gestalten. Hilfe für IFK-Mitglieder Die Angabe des therapierelevanten ICD-10-Codes auf der Verordnung hat diverse Fragen aufgeworfen. Der IFK hat dies zum Anlass genommen für seine Mitglieder einen Fragen-Antworten- Katalog mit allen wesentlichen Fragen zu erstellen. Kontinuierliche Fortschreibung unserer Informationen In zahlreichen Gesprächen mit dem GKV-Spitzenverband, der auf der einen Seite die Änderung der Verordnungserläuterungen mitgestaltet hat und zum anderen Vertragspartner der Berufsverbände auf Ebene der Rahmenempfehlungen ist, haben wir offene Fragen klären und somit mehr Licht ins Dunkel bringen können. Auch auf weitere Zusatzfragen unserer Mitglieder haben wir reagiert und diese in den Info-Katalog mit aufgenommen.

3 3 Fragen und Antworten zum ICD-10-Code 1. Gelten die Regelungen zum ICD-10-Code auch für sonstige Verordnungen (z. B. Zahnarzt-, Privat- und BG-Rezepte)? Nein, die Regelungen beziehen sich auf die Vordruckvereinbarung zum Muster 13 und sind somit nur für Vertragsärzte verbindlich, die bei der Verordnung von Heilmitteln das Muster 13 verwenden. 2. Haben alte Verordnungsvordrucke mit nur einem ICD-10-Code -Feld nach dem 1. Januar 2017 weiterhin Gültigkeit? Die alten Verordnungsvordrucke sind offiziell ab dem nicht mehr gültig. Wir haben jedoch mit dem GKV-Spitzenverband klären können, dass die bis zum gültigen Verordnungsvordrucke von den Krankenkassen noch bis zum in der Abrechnung akzeptiert werden. 3. Gibt es für den Leistungserbringer eine Prüfpflicht des ICD-10-Codes im Hinblick auf das vollständige Vorhandensein der therapierelevanten Verordnungsangaben? Ja! Der Leistungserbringer muss gemäß Heilmittel-Richtlinie und den Rahmenverträgen neben weiteren Angaben auch das Vorhandensein der Diagnose feststellen. Der ICD-10-Code soll regelhaft anstelle der ausgeschriebenen Diagnose vom Vertragsarzt angegeben werden. Es muss also regelhaft der ICD-10-Code oder in Ausnahmefällen mindestens die ausgeschriebene Diagnose vorhanden sein. 4. Wo kann ich einen ICD-Code entschlüsseln? Beispielsweise auf der Homepage des IFK ( finden Sie unter dem Menüpunkt Links den Verweis auf Dort findet man eine Übersicht der ICD-10-Codes inklusive Entschlüsselung sowie ein Eingabefeld für die Schnellsuche von Codes. 5. Welcher ICD-10-Code ist der therapierelevante Code, wenn beide ICD-10-Felder ausgefüllt sind? Der im ersten ICD-10-Feld angegebene ICD-10-Code ist regelhaft der therapierelevante Code. Der zweite ICD-10-Code dient primär nur als Ergänzung. 6. Sind ICD-10-Codes vom Leistungserbringer zu entschlüsseln? Ja! ICD-10-Codes sind in jedem Fall (auch bei Vorhandensein einer ausgeschriebenen Diagnose) zu entschlüsseln, da diese vorrangig zu beachten sind, und ggf. von der ausgeschriebenen Diagnose abweichen können. 7. Gibt es für den Leistungserbringer eine Prüfpflicht der Vollständigkeit der ICD-10-Codes? Ja! Im Falle eines ungültigen (nicht existenten) Codes muss der Leistungserbringer mit dem verordnenden Arzt Rücksprache halten. Daneben kann sich die Notwendigkeit der Spezifizierung des Codes und somit der Diagnose ergeben, wenn dem Leistungserbringer die vom Vertragsarzt gemachte Diagnose-Angabe mittels ICD-10-Code für die Behandlung nicht ausreicht. Dann muss ebenfalls Rücksprache

4 4 gehalten werden und ggf. eine Ergänzung des ICD-10-Codes durch den verordnenden Arzt mit Unterschrift und Datum vorgenommen werden. 8. Muss der ICD-10-Code vor Beginn der Behandlung ergänzt werden? Ja! Im Falle eines nicht vorhandenen, unvollständigen oder falschen ICD-10-Codes muss dieser durch erneute Arztunterschrift mit Datum korrigiert werden, es sei denn, es liegt eine ausgeschriebene Diagnose im Ausnahmefall vor (vgl. Fragen 16-18). 9. Ist es ausreichend, wenn der Vertragsarzt im Feld ICD-10-Code lediglich z. B. drei Stellen (M51) also eine unspezifische Diagnose angegeben hat? Ja! Sowohl in Form des ICD-10-Codes als auch in ausgeschriebener Form kann eine unspezifische Diagnose, z. B. sonstige Bandscheibenschäden, ausreichend sein. Eine Notwendigkeit zur Spezifizierung des Codes und somit der Diagnose kann erforderlich werden, wenn dem Leistungserbringer die vom Vertragsarzt gemachte Diagnose-Angabe mittels ICD-10- Code für die Behandlung nicht ausreicht. Dann muss ebenfalls Rücksprache gehalten werden und ggf. eine Ergänzung des ICD-10-Codes durch den verordnenden Arzt mit Unterschrift und Datum vorgenommen werden. 10. Dürfen Verordnungen angenommen werden, wenn der ICD-10-Code nachgestellte Zeichen enthält (z. B. Stern oder Ausrufezeichen in Form von S41.87!)? Ja! Es gilt auch hier, sofern die Entschlüsselung des Codes eine für die Behandlung ausreichende Diagnose ergibt, handelt es sich um eine ausreichende Diagnose-Angabe. Anderenfalls muss auch hier Rücksprache mit dem Arzt gehalten werden und ggf. eine Ergänzung des ICD-10-Codes durch den verordnenden Arzt mit Unterschrift und Datum vorgenommen werden. 11. Wann sollte das zweite Feld für den ICD-10-Code durch den Arzt ausgefüllt werden? Die Angabe eines weiteren ICD-10-Codes ist nur notwendig, wenn ein besonderer Verordnungsbedarf geltend gemacht werden soll, bei dem die Angabe eines zweiten ICD-10-Codes Voraussetzung ist (siehe Merkblatt B06). Da Verordnungen mit besonderem Verordnungsbedarf nicht in die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Ärzte mit eingehen, reduziert sich also durch die ergänzende Angabe des zweiten Codes das Regressrisiko der Ärzte. 12. Ist es ausreichend, wenn auf der Verordnung lediglich ein oder mehrere ICD-10-Codes statt der ausgeschriebenen Diagnose angegeben wurden? Ja! Die Angabe des ICD-10-Codes ersetzt die ausgeschriebene Diagnose. 13. Wie ist zu verfahren, wenn auf der Verordnung zwar ein oder mehrere ICD-10-Codes im Diagnosefeld angegeben wurden, die beiden Felder ICD-10-Code aber leer sind? Der Arzt hat den therapierelevanten ICD-10-Code in das dafür vorgesehene Feld einzutragen. Falls Codes aber versehentlich z. B. im Feld Diagnose eingetragen sind, so führt dies nicht zur Ungültigkeit der Verordnung.

5 5 14. Wie erkennt der Leistungserbringer im unter 13. genannten Fall den therapierelevanten Code? Das wird kaum möglich sein. Wir empfehlen daher die telefonische Rücksprache mit dem Arzt, der Auskunft über den therapierelevanten Code geben muss. 15. Muss eine ausgeschriebene Diagnose auf der Verordnung stehen? Nein! Die Angabe des ICD-10-Codes ersetzt die ausgeschriebene Diagnose. 16. Ist es ausreichend, wenn auf der Verordnung lediglich eine oder mehrere ausgeschriebene Diagnosen angegeben wurden? Das ist nur in Ausnahmefällen möglich, wie bei Verordnungen im Rahmen eines ärztlichen Hausbesuchs. Dort stellt auch eine ausgeschriebene Diagnose eine gültige Diagnose-Angabe dar. 17. Muss der ICD-10-Code nachgetragen werden, wenn er nicht auf der Verordnung angegeben wurde, aber eine ausgeschriebene Diagnose vermerkt wurde? Nein! In Ausnahmefällen, z. B. bei einem ärztlichen Hausbesuch, stellt auch eine ausgeschriebene Diagnose eine gültige Diagnose-Angabe dar. 18. Muss der Leistungserbringer im Falle einer ausgeschriebenen Diagnose-Angabe prüfen, ob ein Ausnahmefall bestanden hat? Nein. Das liegt nicht in der Hoheit des Physiotherapeuten. 19. Welche Angabe ist ausschlaggebend, wenn der Vertragsarzt sowohl einen oder mehrere ICD-10-Codes als auch die entsprechend ausgeschriebenen Diagnosen angegeben hat? In diesem Fall ist die Angabe des therapierelevanten ICD-10-Codes in dem entsprechenden ersten Feld der Verordnung ausschlaggebend. 20. Welche Angabe ist ausschlaggebend, wenn der Vertragsarzt sowohl einen oder mehrere ICD-10-Codes als auch davon abweichende, ausgeschriebene (Klartext-)Diagnosen angegeben hat? Nach unserer Rechtsauffassung ist die Angabe des therapierelevanten ICD-10-Codes in dem entsprechenden ersten Feld der Verordnung ausschlaggebend. 21. Muss überprüft werden, ob ICD-10-Code und ausgeschriebene Diagnosen zusammenpassen? Nein! Der im entsprechenden Feld angegebene ICD-10-Code ist auschlaggebend. 22. Löst ein neuer ICD-10-Code automatisch immer einen neuen Regelfall aus? Diese Fragestellung ist für den Leistungserbringer relevant, um gewisse Plausibilitätsprüfungen vornehmen zu können. Beispiele: Wird die Gesamtverordnungsmenge im Regelfall eingehalten? Ist die Reihenfolge im Regelfall (Erst-VO, Folge-VO ) korrekt? Art der VO? Wurde die Verordnungsmenge für D1 + KMT innerhalb eines Regelfalls eingehalten?

6 6 Problemstellung: Wie soll der Therapeut die Plausibilitätsprüfung im Hinblick auf die Frage gleicher oder neuer Regelfall vornehmen? a) Anhand des Codes Das ist nicht immer zweifelsfrei möglich, da unterschiedliche ICD-10-Codes ähnliche Diagnosen enthalten können. Beispiel: M79.18 Myalgie: Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule] und M54.85 Sonstige Rückenschmerzen: Thorakolumbalbereich und M54.95 Rückenschmerzen, nicht näher bezeichnet: Thorakolumbalbereich. Dennoch gehen wir derzeit von folgender Faustregel aus: anderer Code = andere Diagnose = anderer Regelfall. b) Nach Umwandlung des Codes in eine ausgeschriebene Diagnose Nach Dekodierung ergibt sich die gleiche Situation wie vor Einführung des ICD-10- Codes. In Zweifelsfragen muss sich der Therapeut an den verordnenden Arzt wenden und um Konkretisierung bitten. 23. Wie ist bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls im Hinblick auf die Frage Genehmigungsverfahren ja oder nein zu verfahren? Laut Anlage 2 der Heilmittelrichtlinie vom gibt es bestimmte ICD-10-Codes (mindestens vierstellig), bei denen der Vertragsarzt direkt Verordnungen außerhalb des Regelfalls ausstellen kann, ohne zuvor den Regelfall durchlaufen zu müssen, also automatisch eine langfristige Heilmittelbehandlung erfolgen kann. Erforderliche Genehmigungen nach 8 Absatz 4 gelten bei den gelisteten Diagnosen als erteilt. Sofern ein Patient in der Praxis eine Verordnung vorlegt, die als außerhalb des Regelfalls deklariert ist, obwohl der Patient den Regelfall noch nicht durchlaufen hat, muss sich der vom Vertragsarzt angegebene ICD-10-Code in der Liste zum langfristigen Heilmittelbedarf wiederfinden, damit dieses Vorgehen korrekt ist und keine Genehmigung eingeholt werden muss. Lautet der ICD-10-Code beispielsweise G.82 statt G.82.0, so sollte der Vertragsarzt durch den Patienten um entsprechende Ergänzung gebeten werden (laut Heilmittel-Richtlinie und Rahmenverträgen erneute Arztunterschrift mit Datumsangabe), ansonsten muss die Verordnung vorab vom Kostenträger genehmigt werden bzw. der Vertragsarzt müsste die Verordnung in eine Erst- bzw. Folgeverordnung ändern. Weigert sich der Vertragsarzt den ICD-10- Code zu ergänzen oder die Verordnung in eine Erst- bzw. Folgeverordnung zu ändern, so ist der Vermerk durch den Therapeuten auf der Rückseite der Verordnung erforderlich, dass der Arzt sich entsprechend weigert. Eine Behandlung kann dann als Erst- bzw. Folgeverordnung beginnen. Die Liste der ICD-10-Codes, die einen langfristigen Heilmittelbedarf begründen, finden Sie in Merkblatt B06.

7 7 24. Wenn auf einer Erstverordnung mehrere ICD-Codes angegeben waren und auf einer nächsten Verordnung dann nur noch einer dieser ICD-Codes steht, gilt diese dann als Folgeverordnung? Entscheidend ist der therapierelevante ICD-10-Code, der im entsprechenden ersten Feld der Erst-VO stand und nun im Feld auf der Folgeverordnung steht. 25. Kann der ICD-10-Code ggf. auch die (ausgeschriebene) Leitsymptomatik ersetzen? Der ICD-10-Code steht für die Diagnose. Sofern im Rahmenvertrag (z. B. beim vdek) geregelt ist, dass die Leitsymptomatik nicht wiederholt werden muss, wenn der Indikationsschlüssel oder die Diagnose die Leitsymptomatik bereits enthält, so muss diese nicht noch einmal ausgeschrieben werden (Beispiele: WS2a enthält im Kleinbuchstaben a die Leitsymptomatik oder G80.1 spastische diplegische Zerebralparese (entspricht Schlüsseln ZN1b bzw. ZN2b) enthält neben der Diagnose (Zerebralparese) bereits die Leitsymptomatik (Spastik)). Die beiden folgenden Fragen sind i. d. R. nur für IFK-Praxen relevant, die selbst mit den Krankenkassen abrechnen (also nicht über ein Abrechnungszentrum): 26. Müssen nachgestellte Zeichen des ICD-10-Codes (z. B. Stern, Kreuz, Ausrufezeichen oder auch g für gesichert, L für links oder B für beidseitig) in jedem Fall per Datenträgeraustauschverfahren (DTA) an die Krankenkassen übertragen werden? Der ICD-10-Code ist vollständig zu übertragen. Die nachgestellten Zeichen gehören im Sinne der ICD-Klassifizierung zum Code und müssen somit auch übertragen werden. Das dafür vorgesehene Feld Diagnoseschlüssel im Segment DIA ist laut Anlage 1 (Technische Anlage für die maschinelle Abrechnung (elektronische Datenübermittlung)) der Abrechnungsrichtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen nach 302 Abs. 2 SGB V ein alphanumerisches Feld mit maximal 12 vorgesehenen Zeichen. D. h. die Datenübertragung von Ziffern, Buchstaben und Sonderzeichen ist vorgesehen. Sofern Ihre Praxissoftware diese Möglichkeit der Übertragung nicht bietet, wenden Sie sich mit Hinweis auf die benannte Anlage 1 an Ihren Softwarehersteller. 27. Müssen mehrere ICD-10-Codes auf einer Verordnung alle per DTA durch den Therapeuten angegeben werden oder nur die Codes, die in den ICD-10-Feldern stehen? Nach unserer Rechtsauffassung wäre aus Leistungserbringer-Sicht eine zwingende Angabe aller auf der Verordnung angegebenen ICD-10-Codes ein bürokratischer Aufwand, der unzumutbar wäre und dem kein nachvollziehbarer praktischer Nutzen gegenüberstünde. Wäre die Angabe auch dieser Codes zwingend notwendig, würde dies bedeuten, dass alle Heilmittelverordnungen händisch bearbeitet werden müssen. Hinweis: Allerdings war es vor Einführung des ICD-10-Codes ebenfalls erforderlich, bei Mehrfachbenennung mehrere ausgeschriebene Diagnosen zu übermitteln. Auch dies musste händisch geschehen. Insofern ist hier nicht zwingend von einer Mehraufwendung auszugehen, wenn Ärzte zukünftig anstelle der ausgeschriebenen Diagnose den ICD-10-Code angeben. Dann wird auch in der Datenübermittlung das eine durch das andere ersetzt.