Notfallmanagement bei Beinahe-Ertrinken und akzidenteller Hypothermie

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1 Anaesthesist : Springer-Verlag 2001 Redaktion H.J. Bardenheuer Heidelberg H. Forst Augsburg R. Rossaint Aachen D. Spahn Lausanne Die Beiträge der Rubrik Weiter- und Fortbildung sollen dem Facharzt als Repetitorium dienen und dem Wissenstand der Facharztprüfung für den Arzt in Weiterbildung entsprechen. Die Rubrik beschränkt sich auf gesicherte Aussagen zum Thema. A. Gries Klinik für Anaesthesiologie, Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Notfallmanagement bei und akzidenteller Hypothermie Weiter- und Fortbildung Ertrinken ist insbesondere bei Kindern im Alter von 2 4 Jahren eine häufige Unfalltodesursache. Neben 597 auf diese Weise tödlich verunfallten Personen hat die Deutsche-Lebens-Rettungsgesellschaft (DLRG) Personen vor dem Ertrinkungstod gerettet. Die Dunkelziffer liegt deutlich höher, in den USA schätzungsweise um den Faktor Bei den pathophysiologischen Veränderungen nach, d.h. einem mindestens 24 Stunden überlebtem Ertrinkungsunfall, steht die zerebrale Hypoxie im Vordergrund. Eine Hypothermie kann möglicherweise zerebroprotektiv wirken. Verschiedene Konzepte zur Wiedererwärmung in Abhängigkeit vom Grad der Hypothermie liegen vor. Bei stattgehabter Aspiration komplizieren schließlich pulmonale Veränderungen den weiteren Verlauf. Die Rettung des Verunfallten erfolgt unter Berücksichtigung möglicher Begleitverletzungen. Die Beseitigung einer Hypoxie nach hat höchsten Stellenwert. Bei der Reanimation normothermer Patienten können die bekannten Algorithmen ohne besondere Modifikationen angewandt werden, bei hypothermen Patienten muss allerdings die besondere Pathophysiologie berücksichtigt werden. Prädiktoren zur Einschätzung der individuellen Prognose liegen nicht vor, vielmehr konnten auch nach prolongierter Reanimation beim Einsatz extrakorporaler Verfahren schwer hypotherme Patienten nach ohne neurologisches Defizit entlassen werden. Ertrinken ist insbesondere bei Kleinkindern und jungen Männern eine häufige Todesursache. Der Erinkungsunfall kann sich dabei ganz unterschiedlich präsentieren,eine begleitende Hypothermie und relevante Begleitverletzungen bedingen das entsprechende notfallmedizinische Vorgehen. Der folgende Artikel geht neben einer Darstellung der Epidemiologie und Pathophysiologie insbesondere auf die akzidentelle Hypothermie genauer ein und beschreibt die wesentlichen Pfeiler des notfallmedizinischen Managements. Emergency management in near-drowning and accidental hypothermia Keywords: Near-drowning Hypothermia Aspiration Resuscitation Rewarming Extracorporeal circulation Dr. med. André Gries, D.E.A.A., Klinik für Anaesthesiologie, Universität Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 110, Heidelberg, Der Anaesthesist

2 Epidemiologie Todesursachenstatistik Ertrinken: dritthäufigste Unfalltodesursache. Dunkelziffer Risikogruppen Kleinkinder besonders gefährdet. Die Todesursachenstatistik des Jahres 1999 weist 597 durch Ertrinken und Untergehen tödlich verunfallte Personen auf. Ertrinken ist damit die dritthäufigste Unfalltodesursache in Deutschland [47]. Dabei liegen die Bundesländer Sachsen und Sachsen-Anhalt mit 57 bzw. 37 Ertrunkenen an erster Stelle. Im gleichen Jahr nennt die Deutsche-Lebens-Rettungs-Gesellschaft (DLRG) in ihrem Statistischen Jahresbericht bundesweit 464 vor dem akuten Ertrinkungstod bewahrte Personen [9]. Die Dunkelziffer ist jedoch wesentlich höher: In den USA wird die Zahl der Beinahe-Ertrinkungsunfälle auf mal höher als die Zahl der Ertrunkenen geschätzt [37]. Zwei Risikogruppen können identifiziert werden: Der Anteil der Kinder unter 5 Jahren mit einem Maximum von 2,5 3,5 Jahren ist mit ca % sehr hoch und zeigt die besondere Gefährdung dieser Altersgruppe. Dabei sind in 75% der Fälle Kinder männlichen Geschlechts betroffen. In dieser Altersgruppe ist das Ertrinken die zweithäufigste Todesursache überhaupt. Der heimische Swimmingpool,Gartenteiche oder ein unbeaufsichtigtes Planschbecken stellen eine besondere Gefährdung dar. Selbst der Anteil der Badewannenunfälle lag 1999 bei über 10%,wird in anderen Untersuchungen aber mit über 25% angegeben. Hierbei liegt in bis zu 20% der Fälle allerdings eine Kindesmisshandlung vor [27,47]. In der Altersgruppe der jährigen überwiegt mit 90% der Männeranteil. Steht bei Kleinkindern die zunehmende Entdeckungsfreude im Vordergrund,wird in der zweiten Gruppe eine zunehmende Risikobereitschaft (Mutprobe) diskutiert.viele dieser Gruppe angehörenden Patienten stehen dabei zum Unfallzeitpunkt unter Drogen- bzw. Alkoholeinfluss. Definitionen Ertrinken (engl. Drowning) (near-drowning) Flüssigkeitsaspiration in % der Fälle. Als Ertrinken (engl.: drowning) wird das Eintauchen des Körpers (Immersion) und des Kopfes (Submersion) mit Todesfolge innerhalb von 24 Stunden bezeichnet. Alle übrigen Verläufe,d.h. Überleben nach Ertrinkungsunfall aber auch Krankheitsverläufe,die noch nach 24 Stunden zum Tode führen,werden als (near-drowning) bezeichnet. Beim Ertrunkenen ist in 85 90% der Fälle eine Aspiration von Wasser bzw. Mageninhalt nachweisbar. Von diesem nassen Ertrinken ist das trockene Ertrinken ohne Nachweis einer Flüssigkeitsaspiration abzugrenzen [16,31] (Tabelle 1). Pathophysiologie Aspiration Hypoxämie Beim kompletten Untertauchen des Menschen in Wasser kann der Atemreiz von untrainierten Personen in der Regel nicht länger als 2 Minuten unterdrückt werden. In Panik kommt es in Folge zu einer Aspiration von Wasser und einem hierdurch induzierten Laryngospasmus. Bei fortbestehender Hypoxämie setzt Bewusstlosigkeit ein,der Laryngospasmus löst sich bei einer Mehrzahl (85 90%) von Ertrunkenen wieder und es werden größere Mengen Wassers oder Erbrochenes aspiriert bzw. verschluckt. Durch das ständige Vermischen von Luft und Wasser kommt es zu einer ausgeprägten Schaumbildung [14]. Bei 10 15% der Betroffenen bleibt der Laryn- Tabelle 1 Definitionen Immersion Submersion Ertrinken Nasses Ertrinken Trockenes Ertrinken Eintauchen des Körpers ohne Kopf Eintauchen des Körpers und des Kopfes Submersion mit Todesfolge innerhalb von 24 Stunden mindestens 23-Stunden Überleben nach Submersion Ertrinken mit Nachweis einer Flüssigkeitsaspiration Ertrinken ohne Nachweis einer stattgehabten Aspiration 888 Der Anaesthesist

3 Pathophysiologische Veränderungen Erhöhter hydrostatischer Druck, Hypothermie und Aspiration. gospasmus auch unter Bewusstlosigkeit bestehen,und es kommt nicht zu einer Aspiration (trockenes Ertrinken). Die pathophysiologischen Veränderungen bei der Immersion in Wasser werden im wesentlichen durch drei Faktoren vermittelt: Durch die Erhöhung des hydrostatischen Druckes beim Eintauchen kommt es akut zu einer Erhöhung der kardialen Vorlast und bei Herzgesunden zu einer Steigerung des Herzzeitvolumens. Durch die in der Regel deutlich unter der Körpertemperatur liegende Wassertemperatur wird eine Vasokonstriktion ausgelöst und der Atemantrieb weiter gesteigert. Bei fortbestehender Exposition sinkt die Körpertemperatur ab,es kommt zur Hypothermie. Bei der Submersion mit Untertauchen des Kopfes und Aspiration von Wasser stehen schließlich pulmonale Veränderungen im Vordergrund [16] (Abb. 1). Darüber hinaus ist bei kaltem Wasser die Möglichkeit,sich durch Schwimmen über längere Zeit über Wasser halten zu können,deutlich eingeschränkt und die Gefahr des Ertrinkens damit erhöht [50]. Auf die Kaltwasser-induzierte Hypothermie und die respiratorischen Folgen einer Wasseraspiration wird im folgenden Abschnitt genauer eingegangen. Weiter- und Fortbildung Abb. 1 Pathophysiologie bei Immersion und Submersion Milde Hypothermie Moderate Hypothermie Schwere Hypothermie Präklinisch Körperkerntemperatur tympanal bestimmen. Akzidentelle Hypothermie Als akzidentelle Hypothermie wird eine unbeabsichtigte Erniedrigung der Körperkerntemperatur auf unter 35 C bezeichnet. Bei einer Körpertemperatur zwischen 32,2 und 35 C liegt eine milde Hypothermie,zwischen 28 und 32,1 C eine moderate Hypothermie und unter 28 C eine schwere Hypothermie vor [11]. Die tympanale Temperatur reflektiert beim Notfallpatienten die Körpertemperatur gut und kann durch geeignete Thermometer auch präklinisch einfach bestimmt werden. Ebenfalls gut mit der Körpertemperatur korrelieren die vesikale,ösophageale oder pulmonalarterielle Temperatur. Beim intensivmedizinisch betreuten Patienten erscheint die Der Anaesthesist

4 Tabelle 2 Pathophysiologische Veränderungen bei akzidenteller Hypothermie (nach [11]) Schweregrad Körper- Herz-Kreislauf- Respiratorisches Neuro-muskuläres temperatur ( C) System System System Leicht Initial: Initial: Muskeltonus HF AF Kältezittern SVR HZV MAP dann: HF dann: AMV O 2 -Verbrauch Mild HF Hypoventilation Hyporeflexie HZV CO 2 -Produktion Arrhythmien Atemwegsreflexe O 2 -Verbrauch Schwer <28 HF Lungenstauung, Areflexie SVR -ödem HZV O 2 -Verbrauch Asystolie Apnoe Kamerflimmern HF: Herzfrequenz; SVR:Systemwiderstand; HZV: Herzzeitvolumen; MAP: mittlerer arterieller Blutdruck; AF: Atemfrequenz; AMV: Atemminutenvolumen kontinuierliche Erfassung eines dieser Parameter bei Verwendung entsprechender Katheter sinnvoll [44]. Die Hypothermie wirkt sich dabei auf alle wesentlichen Organsysteme aus (Tabelle 2): Herz-Kreislaufsystem Sympathikusaktivierung Arrhythmien Asystolie und Kammerflimmern möglich. Tauchreflex Unter milder Hypothermie kommt es zunächst zu Sympathikusaktivierung mit peripherer Vasokonstriktion,Tachykardie und einer Steigerung des Herzzeitvolumens (HZV) um das 4- bis 5-fache [28]. Sinkt die Körpertemperatur weiter ab,kommt es zu einer Bradykardie und einem Abfall des HZV bis hin zur Asystolie und Kammerflimmern [36]. Unter moderater Hypothermie können atriale und ventrikuläre Arrhythmien und typische EKG-Veränderungen beobachtet werden. Die PQ- und die QT-Zeiten sind verlängert und der QRS-Komplex verbreitert [11]. Insbesondere Kleinkinder reagieren beim plötzlichen Untertauchen über vagale Reflexbahnen mit einer extremen Bradykardie,einige sogar mit einem reflektorischem Herzstillstand (sog. Tauchreflex [15]). Respiratorisches System Azidose Lungenödem Mit der Sympathikusaktivierung unter milder Hypothermie geht zunächst eine Steigerung der Atemfrequenz einher,im weiteren Verlauf nehmen Atemfrequenz,Atemzugvolumen und das Sauerstoffangebot jedoch ab und die Azidose wird verstärkt. Außerdem kann es zu einer ödematösen Schwellung des Alveolarepithels bis hin zur Entwicklung eines Lungenödems kommen,das den Gasaustausch weiter erschwert. Dies wird darüber hinaus auch nach Nicht-Ertrinkungsunfällen bei hypothermen Traumapatienten beobachtet [11,34]. Neuromuskuläres System Muskelzittern Generalisierte Parese Bei milder Hypothermie wird zunächst ein Muskelzittern zur endogenen Thermogenese beobachtet,bei weiterem Abfall der Körpertemperatur entwickelt sich bei einer verminderten Nervenleitgeschwindigkeit allerdings eine zunehmende Areflexie und generalisierte Parese. 890 Der Anaesthesist

5 Hypothermie: Verdeckung richtungsweisender neurologischer Befunde nach SHT bzw. spinalem Trauma. Metabolismus Reduzierte hepatische Clearance: Abbaurate verschiedener Pharmaka vermindert. Hyperglykämie Hyperglykämie durch Insulinresistenz: Insulingabe nicht indiziert. Gerinnungssystem Thrombozytenfunktion Disseminierte intravasale Gerinnung Kältediurese Hypothermie: mögliche zerebroprotektive Wirkung steht negativen Folgen gegenüber. Protektive Mechnismen Da sich darüber hinaus mit Abnahme der Körpertemperatur eine zunehmende Bewusstseinstrübung bis hin zum Koma entwickelt,spiegelt bei hypothermen Patienten mit begleitendem Schädel-Hirn-Trauma oder spinalen Verletzungen der neurologische Befund den Schweregrad des Traumas nicht immer zuverlässig wider. Umgekehrt können durch die Hypothermie eine bei traumatischer Läsion des ZNS manchmal richtungsweisende Halbseitensymptomatik bzw. eine Pupillendifferenz maskiert werden [45]. Andere betroffene Organsysteme Neben einer mit zunehmender Hypothermie einhergehenden Reduktion des Metabolismus um 5 8% pro C (19) kommt es zu einer Linksverschiebung der Sauerstoffbindungskurve und zur Entwicklung einer Azidose [20,26]. Der verminderte Metabolismus erklärt die protektive Wirkung einer Hypothermie unter kontrollierten Bedingungen. Allerdings führt eine verminderte hepatische Clearance auch zu einer verminderten Abbaurate von Medikamenten oder Drogen [44]. Über eine verminderte Freisetzung von Insulin und einer peripheren Insulinresistenz kommt es bei Hypothermie regelmäßig zu einer Hyperglykämie.Die Gabe von Insulin bei hypothermen Patienten mit einer Körpertemperatur unter 30 C induziert allerdings eine Hypoglykämie während der Wiedererwärmung und sollte daher unterbleiben [45]. Darüber hinaus ist bei hypothermen Patienten auch das Gerinnungssystem und die Thrombozytenfunktion gestört. Parallel dazu kommt es in den minderdurchbluteten Organsystemen zu einer Thrombozytensequestrierung und zur Entwicklung einer dissiminierten intravasalen Gerinnung. Da die entsprechenden laboranalytischen Methoden in der Regel bei 37 C durchgeführt werden,können entsprechende Störungen im Kliniklabor nicht immer detektiert werden. Eine gestörte Gerinnung und Blutungsneigung ist insbesondere bei Patienten mit begleitendem Trauma relevant [44,45]. Unter milder bis moderater Hpothermie wird regelmäßig eine sog. Kältediurese beobachtet,die bei Aggravierung der Hypothermie dann über einen Abfall der glomerulären Filtrationsrate und des renalen Blutflusses zu einer Oligo-Anurie führt. Zerebroprotektiver Effekt der Hypothermie beim? Die genannten Folgen einer Hypothermie stehen beim dem möglichen zerebroprotektiven Effekt einer Hypothermie gegenüber. Über z.t. extrem lange Unterwasserliegezeiten mit prolongierten Reanimationsmaßnahmen aber einem guten neurologischen Outcome insbesondere bei Kindern wird in Fallbeschreibungen regelmäßig berichtet [43,48]. Dabei muss zwischen einer Immersions- und einer Submersionshypothermie unterschieden werden. Physikalische Berechnungen und Probandenuntersuchungen zeigen,dass eine bekleidete Person in 5 C kaltem Wasser erst nach einer Stunde eine Körpertemperatur unter 35 C aufweisen würde. Bei 10 C kaltem Wasser ist diese Körpertemperatur sogar erst nach zwei und bei 15 C kaltem Wasser erst nach 3 6 Stunden erreicht. Diese Zeiten können bei drohender Hypoxie eine zerebrale Protektion sicher nicht erklären [17]. Folgende Mechanismen,können bei der Submersion allerdings doch zu einer raschen Abkühlung des Gehirns führen,so dass die Hypothermie tatsächlich protektiv wirken kann: Weiter- und Fortbildung Tabelle 3 Bestimmende Faktoren für die zerebrale Abkühlung bei Ertrinkungsunfällen Wassertemperatur (z.b. Einbruch in Eiswasser) Verweildauer Verhältnis KOF/KG Menge des aspirierten bzw. verschluckten Wassers Der Anaesthesist

6 Bei Kindern ergibt sich aus dem Verhältnis Körperoberfläche (KOF) zu Körpergewicht (KG) eine schnellere Abkühlung als beim Erwachsenen. Darüber hinaus haben Kinder eine gut durchblutete Kopfhaut und einen relativ großen Kopf. Möglicherweise kommt es beim Ertrinkungsunfall in kaltem Wasser zu einer Abkühlung der das Gehirn versorgenden Blutgefäße im Halsbereich. Über eine Abkühlung des Blutes in diesem Gefäßabschnitt könnte es daher insbesondere bei einer verminderten peripheren Durchblutung mit Umverteilung zugunsten des Gehirns zu einer besonders schnellen zerebralen Abkühlung kommen. Das wiederholte Verschlucken bzw. Aspirieren von kaltem Wasser und die damit verbundene zusätzliche innere Kühlung werden in diesem Zusammenhang als besonders effizient diskutiert [6]. Die Faktoren,die den Grad der Hypothermie beim Ertrinkungsunfall bestimmen,sind in Tabelle 3 zusammengefasst. Wiedererwärmung Schutz vor weiterer Auskühlung. Passive externe Wiedererwärmung Rettungsfolien: körpereigene Wärmeproduktion führt zur Wiedererwärmung. Aktive externe Wiedererwärmung Externe Wärmezufuhr durch Heizdecken,Warmwasserbäder etc. Afterdrop Herzrhythmusstörungen und Herzstillstand während Wiedererwärmung. Aktive zentrale Wiedererwärmung Hämodialyse/Hämofiltration Kardiopulmonaler Bypass Trotz der möglicherweise protektiven Wirkung der Hypothermie ist bei Notfallpatienten die Hypothermie mit einem schlechten Outcome verbunden. Die Mortalität steigt um bis zu 4% pro C Erniedrigung der Körpertemperatur. Beim Beinahe- Ertrinken ist die Prognose auch von Begleitverletzungen und Grunderkrankungen des Patienten abhängig [3]. Ein unmittelbarer Schutz vor weiterer Auskühlung wird daher gefordert [13]. Zur Einleitung einer Wiedererwärmung sind drei Therapieprinzipien grundsätzlich möglich: Die passive externe Wiedererwärmung ist bei einer Körpertemperatur über 30 C indiziert und stellt die am wenigsten invasive Methode dar. Der Patient wird in Rettungsdecken bzw. -folien eingewickelt und vor weiterer Auskühlung geschützt. Die eigene Wärmeproduktion reicht also zur Wiederherstellung einer Normothermie aus,die Körpertemperatur steigt unter dieser Methode langsam um ca. 0,4 C/Stunde an. Bei der aktiven externen Wiedererwärmung werden Wärmedecken bzw. Warmluftgebläse eingesetzt oder der Patient wird in Warmwasserbäder eingetaucht [7, 25]. Der Anstieg der Körpertemperatur erfolgt darunter mit 0,5 1,0 C/Stunde. Mögliche Komplikationen sind hierbei allerdings nicht selten: Durch die Wärmeapplikation auf die Haut wird eine periphere Vasodilation mit Abfall des Systemgefäßwiderstandes und des arteriellen Blutdrucks induziert. Durch die Reperfusion zuvor minderdurchbluteter Areale mit Einschwemmung kühleren Blutes und saurer Stoffwechselmetabolite fällt die Körpertemperatur plötzlich noch weiter ab ( afterdrop ) und eine Laktazidose wird verstärkt [8,53]. Neben der Gefahr von Arrhythmien kann darüber hinaus eine Hypovolämie demaskiert werden und sich ein Schockzustand manifestieren. Ferner ist bei konsequenter Anwendung dieser Methoden der Zugang zum Patienten deutlich eingeschränkt,eine effiziente CPR oder die adäquate Versorgung des Traumapatienten also deutlich erschwert bzw. unmöglich. Die aktive zentrale Wiedererwärmung stellt die schnellste,aber auch invasivste Methode der Wiedererwärmung dar. Bei beatmeten Patienten kann über eine Erwärmerkaskade unter strenger Überwachung der Atemgastemperatur zum Schutz vor Verbrühungen das Atemgas bis auf 46 C erwärmt werden und ein Temperaturanstieg von bis zu 1-2 C/Stunde erreicht werden [11]. Andere Autoren halten dieses Verfahren jedoch für nicht effizient und weisen auf die hohe Gefahr eines afterdrops hin [13,45]. Die wiederholte Magenspülung mit warmer Kochsalzlösung bewirkt eine Aufwärmung um 0,5 1 C/Stunde. Hierbei besteht allerdings grundsätzlich das Risiko der Aspiration. Insbesondere bei Kindern wird die Peritonealdialyse eingesetzt,die durch die alle Minuten wiederholte Applikation einer C warmen kristallinen Lösung zu einer Wiedererwärmungsrate von 4 C/Stunde führen kann. Darüber hinaus können intoxikierte Kinder über dieses Verfahren effizient entgiftet werden [45]. Weitere invasive Techniken zur Wiedererwärmung stellen die Hämodialyse/Hämofiltration und der kardiopulmonale Bypass dar. Gerade bei extremer Hypothermie mit therapierefraktärem Kammerflimmern oder Asystolie ist der Einsatz der Herz-Lungenmaschine trotz des hohen Aufwands indiziert und kann in Einzelfällen immer wieder zu einer Restitutio ad integrum ohne neurologische Spätschäden beitragen [51]. 892 Der Anaesthesist

7 Aktive zentrale Wiedererwärmung am effektivsten aber auch am invasivsten: Atemgaserwärmung, (Peritoneal-) Dialyse, extrakorporaler Kreislauf. SARRRAH (Search and Rescue, Resuscitation and Rewarming in Accidental Hypothermia) Projekt mit dem Ziel, die Versorgung und das Überleben schwerstunterkühlter Patienten zu verbessern. Keine wesentlichen Unterschiede zwischen Salzwasser- und Süßwasserertrinken. Denaturierung von Surfactant Rechts-Links-Shunt ARDS Eigenschutz Technische Rettung Zügige Verbringung an einen Ort mit der Möglichkeit einer suffizienten Patientenversorgung. Wirbelsäulenverletzungen Konsequentes Traumamanagement bei möglichen vorliegenden Begleitverletzungen. Zur Wiedererwärmung ebenfalls vorgeschlagen werden andere extrakorporale Systeme,die durch Modifikation etablierter Techniken zur Massivtransfusion in einigen Kliniken schnell zur Verfügung stehen können [45]. Ein solches continuous arteriovenous rewarming system (CAVR),das vom Prinzip her sehr einem nicht-pumpengetriebenen kontinuierlichen extrakorporalen arteriovenösen Eliminationsverfahren ähnelt,wurde nach Modifikation eines Level I-Schnelltransfusions-Systems (Level I Technologies,Rockland,Mass,USA) vorgestellt [14]: Nach Katheterisierung der ipsilateralen A. femoralis und der kontralateralen V. femoralis erfolgt die Perfusion des Temperaturaustauschers und Blasenfilters mittels des arteriovenösen Druckgradienten. Bei hypothermen Patienten mit einer Körpertemperatur von unter 34 C, aber einem systolischen Blutdruck über 80 mmhg wird über gute Erfahrungen mit diesem System berichtet,aber auch darauf hingewiesen,dass instabile Patienten einer Herz-Lungenmaschine zugeführt werden müssen [45]. Mit dem Ziel,die Rettungs- und Behandlungskonzepte für Schiffbrüchige bzw. Menschen mit lebensbedrohlicher Unterkühlung und damit die Überlebenschance dieser Patienten zu verbessern,wurde kürzlich das Projekt SARRRAH (Search And Rescue, Resuscitation and Rewarming in Accidental Hypothermia) initiiert bzw. weiterentwickelt [1]. Das Schifffahrtmedizinische Institut der Marine,die Deutsche Gesellschaft zur Rettung Schiffsbrüchiger (DGzRS) und acht Kliniken der Maximalversorgung haben sich auf die spezielle Behandlung Schwerstunterkühlter vorbereitet. Als Primärziel von Notfallmaßnahmen fordert SARRRAH die Sicherstellung der Sauerstoffversorgung lebenswichtiger Organe und beschränkt Maßnahmen zur aktiven Wiedererwärmung auf geeignete Zielkliniken. Aspiration Traditionell wurde das Süßwasser-Ertrinken vom Salzwasser-Ertrinken unterschieden [21]. Neuere Untersuchungen zeigen bei den tatsächlich aspirierten Flüssigkeitsmengen zwar passagere Unterschiede der Elektrolytkonzentrationen und des Blutvolumens,diese sind aber ohne therapeutische Konsequenz bzw. klinische Relevanz. Unabhängig davon,ob es sich um Süß-,Salz- oder Brackwasser-Ertrinken handelt,liegen in den meisten Fällen bei Aufnahme der Patienten die Natrium-,Kaliumund Chloridkonzentrationen ebenso wie der Hämoglobinspiegel und der Hämatokrit im Normbereich [20,30,40]. Ab einer Menge von 2 ml/kg aspirierten Wassers werden die Auswirkungen auf den pulmonalen Gasaustausch klinisch relevant. Durch Füllung der Alveolen mit Flüssigkeit wird die Gasaustauschfläche reduziert,durch die Auswaschung und Denaturierung von Surfactant kommt es zur Bildung von Atelektasen und durch eine alveolo-kapilläre Schrankenstörung zu einem Lungenödem mit Zunahme des pulmonalen Rechts-Links-Shunts. Die Gefahr eines ARDS ist hoch. Die pulmonalen Veränderungen können dabei progredient sein,so dass Patienten,die nach ihrer Rettung aus dem Gewässer noch bei Bewusstsein sind,erst verzögert einen Atem- und Herzkreislaufstillstand erleiden. Notfallmanagement Rettung aus dem Gewässer Gerade bei Ertrinkungsunfällen z.b. nach Einbrechen in ein zugefrorenes Gewässer muss auf den Eigenschutz geachtet werden. Die Angabe der DLRG,dass 1999 in 54 Fällen die Helfer das eigene Leben auf s Spiel setzen mussten,unterstreicht diese Forderung [9]. Die technische Rettung erfolgt mit geeignetem Gerät durch die Feuerwehr oder andere in der Wasserrettung tätige Organisationen (DLRG,Wasserschutzpolizei). Dabei soll zugunsten eines schnellen Transportes an einen geeigneten Versorgungsplatz (Ufer,Boot etc.) auf in der Regel nicht suffizient durchführbare Basis-Reanimationsmaßnahmen im Wasser verzichtet werden [24]. Bei der Rettung aus dem Gewässer müssen mögliche Begleitverletzungen berücksichtigt werden. Gerade Wirbelsäulenverletzungen sind nach Sprüngen in flache Gewässer häufig. Ein konsequentes Traumamanagement mit z.b. Einsatz einer Schaufeltrage,Vakuummatratze und HWS-Immobilisation muss erfolgen. Weiter- und Fortbildung Der Anaesthesist

8 Basisdiagnostik Erste klinische Beurteilung Vitalfunktionen, Fahndung nach Begleitverletzungen, neurologischer Status (GCS) und Körpertemperatur. Die erste klinische Beurteilung läuft parallel zu den therapeutischen Erstmaßnahmen. Neben der Erfassung der Vitalfunktionen und dem Ausschluss möglicher Begleitverletzungen erfolgt die orientierende neurologische Untersuchung und die Dokumentation des Glasgow-Coma-Scales (GCS). Im weiteren Verlauf schließt sich, ohne Maßnahmen höherer Priorität zu verzögern,die Messung der Körpertemperatur an. O 2 -Gabe, Beatmung 100 % O 2 Narkoseeinleitung Kontrollierte Beatmung mit PEEP Narkoseeinleitung bei Hypothermie: niedrigere Dosis und verlängerte Anschlagszeit berücksichtigen. Endotracheale Intubation: Standardverfahren wegen hoher Aspirationsgefahr. Magensonde Mit dem Ziel,die bestehende Hypoxie zu beseitigen,ist grundsätzlich die frühzeitige Gabe von 100 % O 2 indiziert. Bei bewusstseinsgetrübten Patienten oder bei bestehender Dyspnoe erfolgt die kontrollierte Beatmung mit PEEP. Die Beatmung kann allerdings aufgrund einer relevant gestörten pulmonalen Compliance deutlich erschwert sein. Daten darüber,ob bei nicht reanimationspflichtigen Patienten noninvasive Beatmungsformen nach für die Prognose günstiger sind, liegen nicht vor. Diese Verfahren stehen darüber hinaus präklinisch nicht zur Verfügung und bleiben daher der aufnehmenden Intensivstation vorbehalten [23]. Theoretische Überlegungen zur optimalen Beatmungsstrategie dürfen auch keineswegs dazu führen,dass bei noch spontanatmenden Patienten präklinisch eine Narkoseeinleitung und Etablierung einer kontrollierten Beatmung mit PEEP unterlassen wird. Bei unter Hypothermie reduzierter Stoffwechselrate und verringertem Verteilungsvolumen können die hierzu notwendigen Pharmaka in reduzierter Dosis appliziert werden. Allerdings muss beachtet werden,dass die Anschlagszeit bei deutlich eingeschränktem HZV verlängert sein kann. Dies gilt auch für die im Rahmen der Reanimation eingesetzten Substanzen,so dass ein verlängertes Dosierungsintervall bei Hypothermie empfohlen wird. Zur Atemwegssicherung muss die endotracheale Intubation als Standardverfahren gefordert werden,da unter Masken- bzw. Mund-zu-Mund-Beatmung 68% und unter Herzdruckmassage 86% der Patienten nach erbrechen bzw. regurgitieren [24]. Insbesondere bei pädiatrischen Patienten kann ein durch verschlucktes Wasser prall gefüllter Magen über einen Zwerchfellhochstand die Beatmung erschweren. Um die Beatmung zu erleichtern und der trotz gesicherter Atemwege immer noch erhöhten Aspirationsgefahr entgegenzuwirken,ist die Einlage einer Magensonde nach endotrachealer Intubation bereits präklinisch indiziert. Kreislauftherapie, Reanimation Basic Life Support (BLS) Advanded Life Support (ALS) Die üblichen Leilinien zur CPR haben Gültigkeit, besondere Modifikationen sind nicht erforderlich. Prüfung des Karotispulses erschwert. Nadelelektroden Defibrillation Bei Herzkreislaufstillstand nach Ertrinkungsunfällen gelten die aktuellen Richtlinien zur kardiopulmonalen Reanimation (American Heart Association,European Resuscitation Council,International Liason Committee on Resuscitation). Besondere Modifikationen sowohl der Basismaßnahmen ( Basic life support, BLS) als auch der erweiterten Maßnahmen ( Advanced life support,als) werden nicht gefordert [24]. Allerdings kann bei schwerer Hypothermie aufgrund einer z.t. extremen Bradykardie,Vasokonstriktion und Hypovolämie die Prüfung des Karotispulses erschwert sein. Deshalb wird von einigen Autoren vor Aufnahme einer Herzdruckmassage bei Patienten nach Ertrinkungsunfall eine Pulskontrolle über einen Zeitraum von bis zu einer Minute gefordert [22,24],obwohl in den aktuellen allgemeinen Empfehlungen zur kardiopulmonalen Reanimation auf einen möglichen Zeitverlust bei langwierigen Manövern zur Prüfung des Karotispulses hingewiesen wird [54]. Das elektrokardiographische Monitoring kann durch die Verwendung von Nadelelektroden bei hypothermen Beinahe-Ertrunkenen erleichtert werden. Zur Defibrillation sollte der Patient abgetrocknet werden. Bei nasser Körperoberfläche und relativ hohem transthorakalen Widerstand kann die gewählte Energie epikutan fortgeleitet werden und erreicht das Myokard daher nur teilweise. Der Erfolg einer Defibrillation bei einer Körpertemperatur unter 28 C erscheint fraglich.wenn diese nach 894 Der Anaesthesist

9 Tabelle 4 Notfallmanagement bei Basisdiagnostik Vitalfunktionen, Begleitverletzungen, Neurologie,Temperatur Atmung Wach, ansprechbar O 2 -Gabe (Maske mit Reservoir) GCS<8, Dyspnoe Narkoseeinleitung, Intubation, Beatmung mit 100% O2 und PEEP Kreislauf Herzkreislaufstillstand Reanimation Kreislaufstillstand bei Hypothermie möglicherweise therapierefraktär (z.b. Defibrillation) Möglichkeit der Wiedererwärmung mit HLM unter CPR abwägen Volumensubstitution Vollelektrolytlösungen (keine hypoosmolaren Lösungen), ggf. Kolloide Isolierung Rettungsdecken Lagerung Immobilisation Stiff-neck,Vakuummatratze Berücksichtigung von Begleitverletzungen Monitoring EKG, RR, O2-Sättigung, Kapnometrie, tympanale Temperatur Transport Transportziel Berücksichtigung von Begleitverletzungen, ggf. zur Wiedererwärmung mit HLM Geeignetes Transportmittel (z.b. RTH) Weiter- und Fortbildung Initial maximal drei Defibrillationen: für erneute Defibrillation Wiedererwärmung auf mind. 30 C abwarten. Wiedererwärmung mit Herz- Lungenmaschine maximal drei Defibrillationen nicht erfolgreich ist,muss mit einer erneuten Defibrillation bis zu einer Erwärmung auf über 29 C gewartet werden. Die übrigen Reanimationsmaßnahmen müssen konsequent bis zur Wiedererwärmung des Patienten durchgeführt werden. Präklinische Reanimationsmaßnahmen können bei stark hypothermen Patienten frustran bleiben. Allerdings kann mit den präklinisch zur Verfügung stehenden Methoden unter Reanimationsbedingungen auch keine effiziente Erwärmung erreicht werden und der Reanimationserfolg bleibt fraglich. Die Entscheidung,die Reanimation abzubrechen oder den Patienten einer Wiedererwärmung mit Herz- Lungenmaschine zuzuführen,muss aber individuell getroffen werden. Die Forderung,alle diese Patienten einem solchen Verfahren zuzuführen,erscheint realitätsfremd. Die trotzdem immer wieder zitierte Forderung nobody is dead until warm and dead bietet daher bei der präklinischen Versorgung keine wirkliche Hilfe [24]. Folgende Umstände sprechen dafür,die Reanimation fortzusetzen und den Patienten einer Wiedererwärmung mit Herzlungenmaschine zuzuführen: eine sehr tiefe Hypothermie (<25 C), die Möglichkeit einer raschen Abkühlung des ZNS bei sehr kaltem Wasser, ein junger Patient ohne kardiovaskulären Begleiterkrankungen und die Möglichkeit eines schnellen und sicheren Transportes in ein geeignetes Zentrum (Tabelle 5). Obwohl bei nur moderat hypothermen Patienten die Prognose als schlecht eingeschätzt wird,können eindeutige Temperaturgrenzwerte als Indikatoren für den Therapieabbruch nicht angegeben werden [52]. Metallbeschichtete Rettungsfolien Tabelle 5 Kriterien für einen Versuch der Wiedererwärmung mit Herz-Lungenmaschine unter fortlaufender Reanimation Tiefe Hypothermie (<25 C) Rasche Abkühlung des ZNS (s.tabelle 3) Keine Begleiterkrankungen Junger Patient Schneller und sicherer Transport in Zentrum mit Möglichkeit zur sofortigen HLM möglich Schutz vor weitere Auskühlung Alle Patienten müssen vor weiterer Auskühlung (nasse Kleidung,niedrige Umgebungstemperatur,Wind) geschützt werden. Bei hypothermen aber stabilen Patienten ist eine langsame,passive externe Erwärmung bereits präklinisch im aufgeheizten Transportmittel und unter Einsatz von metallbeschichteten Rettungsfolien indiziert,wohingegen die aktive externe Erwärmung wegen der o.g. Komplikationen und dem möglichen Zeitverlust Der Anaesthesist

10 Einleitung einer passiven externen Wiedererwärmung bereits präklinisch. Schwere Hypothermie: präklinisch keine Wiedererwärmung. Warme Infusionslösungen Spezielle Wärmebehälter kontrovers diskutiert wird. Während der Wiedererwärmung können extreme Lagerungsmaßnahmen einen afterdrop begünstigen. Bei instabilen Patienten mit einer Körpertemperatur unter 28 C muss die Erwärmung schneller erfolgen,es muss allerdings nicht präklinisch damit begonnen werden. Bei einer Körpertemperatur unter 25 C sollte der Patient einem extrakorporalen Verfahren und insbesondere dem Einsatz eines kardiopulmonalen Bypass zugeführt werden [51,52]. In Einzelfällen konnten Patienten unter dem Einsatz dieser Methoden noch nach über 5-stündiger prolongierter Reanimation ohne neurologisches Defizit gerettet werden [48]. Während der Erwärmung kann die Substitution großer Flüssigkeitsmengen erforderlich sein. Warme Infusionslösungen können keine effiziente Wiedererwärmung erreichen. Andererseits muss jedoch daran gedacht werden,dass es bei bei großen Volumenumsätzen z.b. beim Traumapatienten zu einem weiteren Abfall der Körpertemperatur kommt. Dabei senken ca. 50 ml/kg einer 20 C warmen Infusionslösung die Körpertemperatur um 1 C,d.h. bei einem 70 kg schweren Patienten etwa 3,5 l [44]. Da gerade im Winter die präklinisch zur Verfügung stehenden Infusionslösungen eine noch tiefere Temperatur aufweisen können,sind spezielle Wärmebehälter für Infusionslösungen im Rettungswagen durchaus sinnvoll. Transport Rettungshubschrauber Rettungshubschrauber: Suche und schonender Transport, aber z.t. beschränktes Platzangebot bei CPR. Für die Suche von in größeren Gewässern vermissten oder unter Eis geratenen Personen kann idealerweise,falls nicht primär vor Ort,ein Rettungshubschrauber nachgefordert werden. Dieser steht dann auch für den zügigen Transport in ein geeignetes Zentrum zur Verfügung. Dabei muss allerdings berücksichtigt werden,dass Reanimationsmaßnahmen aus Platzgründen nicht in allen RTH-Mustern gleichermaßen effizient durchgeführt werden können. bei Tauchern Barotrauma der Lunge Auch bei Schwimmbadunfällen. Thoraxdrainage Tauchunfälle und die akuten Manifestationen von Dekompressionserkrankungen (Decompression sickness) stehen in den meisten Regionen Deutschlands nicht im Vordergrund. Bei der Versorgung eines verunfallten bzw. beinahe-ertrunkenen Sporttauchers sollte aber an ein Barotrauma der Lunge möglicherweise sogar mit begleitender arterieller Gasembolie im Rahmen eines unkontrollierten Notaufstiegs bereits aus geringen Wassertiefen gedacht werden. Solche Unfälle können sich auch in Schwimmbädern ereignen! Das Vorliegen eines Pneumothorax kann so auch beim Einsatzstichwort Ertrinkungsunfall die Anlage einer Thoraxdrainage notwendig machen [33]. Adjuvante intensivmedizinische Maßnahmen Einsatz von Barbituraten, Kortikosteroiden und Osmodiuretika verbessert die Prognose nicht. Keine Routinegabe von Antibiotika. Bronchoskopie Eine Begrenzung des hypoxischen Hirnschadens durch den adjuvanten Einsatz von Kortikosteroiden,Osmodiuretika oder Barbituraten konnte bisher beim Beinahe- Ertrunkenen nicht nachgewiesen werden,so dass der klinische Einsatz nicht indiziert erscheint [18,24,36]. Einige Autoren halten Kortikosteroide unter der Vorstellung für kontraindiziert,dass deren immunsuppressive Wirkung einer Aspirationspneumonie Vorschub leistet. Ebenfalls fraglich ist der Vorteil einer unmittelbar eingeleiteten Antibiotikatherapie. Diese sollte nur nach Aspiration von Magensaft oder nach Ertrinkungsunfällen in stark kontaminierten Flüssigkeiten (Klärgrube,Saunabecken, etc.) erfolgen. Nach Unfällen in den üblichen Gewässern ist sie nicht angezeigt. Da es bei Ertrinkungsunfällen im Rahmen der pulmonalen Schädigung häufig zu Atelektasen kommt,kann eine Bronchoskopie bereits bei Aufnahme indiziert sein.aspiriertes Wasser wird nach Ertrinkungsunfällen rasch resorbiert. Besteht aber der Verdacht auf Aspiration von toxischen,stark kontaminierten Flüssigkeiten oder festen Partikeln (z.b. Sand),dann kann durch eine initiale Bronchoskopie das Ausmaß der Schädigung des Tracheobronchialsystems abgeschätzt,fremdmaterial entfernt und Material für eine weiterführende mikrobiologische Diagnostik gewonnen werden (BAL) [10,46]. Im weiteren Verlauf richtet sich die Indikation zur Bronchoskopie nach dem klinischen Bild und individuellen intensivmedizinischen Aspekten (Atelektase,Pneumonie,Surfactantapplikation,etc.). 896 Der Anaesthesist

11 Surfactant Erweiterte Diagnostik ICP-Sonde zum erweiterten Monitoring nicht empfohlen. Sekundäre hypoxiebedingte Organdysfunktion DIC Nierenversagen 11% der zunächst Überlebenden versterben noch nach 24 Stunden. Alle Patienten nach müssen mindestens 24 h überwacht werden. Obwohl auch hierzu bisher keine kontrollierten Studien bei Beinahe-Ertrunkenen vorliegen,wird bei relevanter Aspiration und Manifestierung eines ARDS der Einsatz von exogenem Surfactant nach als möglicherweise günstig diskutiert [29,49]. In der Klinik ist bei bewusstlosen Patienten zur Beurteilung traumatischer oder hypoxischer ZNS-Schäden eine erweiterte Diagnostik (CCT,Magnetresonanzspektroskopie,evozierte Potentiale) erforderlich. Der Einsatz einer Hirndrucksonde kann zur frühzeitigen Erkennung sekundärer ICP-Anstiege,die auch noch nach deutlicher Latenz möglich sind,dienen.allerdings verbessert die Hirndruckmessung das outcome nach nicht und wird daher zur Erweiterung des intensivmedizinischen Monitorings nicht empfohlen [24]. Im weiteren intensivmedizinischen Verlauf stehen sekundäre hypoxiebedingte Organdysfunktionen,eine DIC oder eine mögliche Rhabdomyolyse mit Entwicklung eines akuten Nierenversagens im Vordergrund und müssen entsprechend therapiert werden. Stationäre Aufnahme immer indiziert? In einer aktuellen Untersuchung konnte gezeigt werden,dass beinahe-ertrunkene Kinder bei einem initialem GCS >12,einem Normalbefund im Thoraxröntgenbild, fehlenden klinischen Zeichen einer Atemstörung und einer normalen Sauerstoffsättigung bei Raumluft nach 4 6 Stunden sicher nach Hause entlassen werden können [5]. Dem gegenüber konnte allerdings nachgewiesen werden,dass bis zu 30% der zunächst asymptomatischen Kinder innerhalb der nächsten 8 Stunden symptomatisch wurden [35]. Immerhin 11% der zunächst geretteten Beinahe-Ertrunkenen versterben noch nach Ablauf der ersten 24 Stunden. Deshalb wird gefordert,insbesondere die pädiatrischen Patienten nach mindestens 24 h stationär zu überwachen,auch wenn richtungsweisende feuchte RGs,eine Dyspnoe oder eine inadäquate Sauerstoffsättigung bei Aufnahme nicht nachweisbar sind [1]. Prognose Weiter- und Fortbildung Neurologischer Status Keine sicheren Prädiktoren der Prognose: Berücksichtigung des individuellen Verlauf. Die pulmonalen Komplikationen sind für den klinischen Verlauf von entscheidender Bedeutung. Entscheidend für die Prognose ist aber der neurologische Status zum Zeitpunkt der Klinikaufnahme. Dieser ist bei analgosedierten Patienten und hypothermen Patienten nicht ohne weiteres zu verwerten. Obwohl die Körpertemperatur zum Aufnahmezeitpunkt bei isolierter Hypothermie ohne Ertrinken einen prädiktiven Wert besitzt,korreliert diese bei nicht mit der zerebralen Temperatur zum Zeitpunkt der Hypoxieentstehung und erlaubt daher keine Rückschlüsse auf einen möglichen zerebralen Schaden. Zum einen wird in Einzelfällen über ein gutes Outcome ohne Residuen trotz prolongierter Unterwasserliegedauer berichtet,auf der anderen Seite haben aber bis zu einem Drittel der zunächst erfolgreich reanimierten Patienten ein neurologisches Defizit. Die Prognose wird als gut beurteilt,wenn die in Tabelle 6 zusammengefassten Kriterien und insbesondere zum Aufnahmezeitpunkt kein Bewusstseinsverlust vorlag. Dem gegenüber entwickeln Patienten mit einem initialen GCS unter 5 in 80% der Fälle gravierende neurologische Defizite bzw. versterben.allerdings muss betont werden,dass diese Faktoren im Einzellfall auch keine sichere Prognose zulassen und eindeutige Prädiktoren für das neurologische Outcome nach Ertrinkungsunfällen fehlen [4,12]. Tabelle 6 Kriterien für eine gute Prognose bei Aufnahme Keine Hyperkaliämie (K+ <7,5 mmol/l) Alter >3 Jahre Unterwassserliegedauer <5 Minuten Spontankreislauf (ROSC) nach < 10-minütiger Reanimation ph >7.1 Kein Bewusstseinsverlust Der Anaesthesist

12 Literatur 1. Aring C (1999).Notfall Rettungsmed 2: Baumeier W (2001) Hypothermieprojekt SARRRAH - Internet-Seite (www.sarrrah.de) der Universität Lübeck. Persönliche Mitteilung 3. Bierens JJ, Uitslager R, Swenne van Ingen MM, van Stiphout WA, Knape JT (1995) Accidental hypothermia: incidence, risk factors and clinical course of patients admitted to hospital. Eur J Emerg Med 2: Bierens JJ, van der Velde EA, van Berkel M, van Zanten JJ (1990) Submersion in The Netherlands: prognostic indicators and results of resuscitation. Ann Emerg Med 19: Causey Al,Tilelli JA, Swanson ME (2000) Predicting discharge in uncomplicated near-drowning. Am J Emerg Med 18: Conn AW, Miyassaka K, Katayama M, Fujita M, Orima H, Barker G, Bohn D (1995) A canine study of cold water drowning in fresh versus salt water. 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13 Fragen zur zertifizierten Weiter- und Fortbildung 1. Folgende Aussage zum Beinahe- Ertrinken ist falsch: a) ca. 11% der Beinahe-Ertrunkenen versterben noch nach 24 h; b) bei 10-15% der Patienten ist keine Flüssigkeitsaspiration nachweisbar; c) Kleinkinder und junge Männer bilden zwei wesentliche Risikogruppen; d) Ein Schaumpilz ist charakteristisch für trockenes Ertrinken ; e) die zerebrale Hypoxie bestimmt die Prognose. 3. Bei der präklinischen Versorgung ist nicht indiziert: a) Eine sofortige Wiedererwärmung durch Heizdecken bei schwerer Hypothermie; b) 100% Sauerstoff; c) Defibrillation bei Körpertemperatur unter 33 C; d) Traumamanagement; e) Thoraxdrainage bei Verdacht auf Pneumothorax nach Ertrinkungsunfällen bei Tauchern. 5. Folgende intensivmedizinische Maßnahmen sind sinnvoll: a) Bronchsokopie; b) Barbituratkoma; c) frühstmögliche Antibiotikaprophylaxe; d) Einlage einer Hirndrucksonde; e) hochdosierte Glukokortikoidgabe. Weiter- und Fortbildung 2. Folgende Aussage zur Pathophysiologie der akzidentellen Hypothermie ist falsch: a) Bei einer Körperkerntemperatur unter 28 C liegt eine schwere Hypothermie vor; b) Herzrythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern oder eine Asystolie können auftreten; c) ein hypothermiebedingtes Lungenödem kann auftreten; d) der Metabolismus bestimmter Pharmaka ist reduziert; e) bei schwer hypothermen, hyperglykämen Patienten ist die Gabe von Insulin indiziert. 4. Für den Versuch einer Wiedererwärmung mit Herz-Lungenmaschine spricht am ehsten a) Körpertemperatur tympanal nicht unter 30 C; b) wahrscheinlich rasche Abkühlung des Gehirns; c) Ertrinkungsunfall im Planschbecken im Sommer; d) geeignetes Zentrum nach 60-minütiger Transportzeit zu erreichen; e) kardiovaskuläre Begleiterkrankungen. Die richtigen Antworten erscheinen in Heft 1/2002. Richtige Antworten zum Beitrag Anästhesiologisches Management bei laser-chirurgischen Eingriffen in der Hals-Nasen- Ohren-Heilkunde aus Heft 9/2001: 1d;2c;3d;4b;5e;6d;7a Der Anaesthesist

14 Ihre Abonnentennummer / / / Wenn Ihre Abonnentennummer vor dem Schrägstrich weniger als sieben Ziffern aufweist, füllen Sie die verbliebenen Felder vorne bitte mit Nullen auf. Vorname/ Name: Straße: Plz./Ort: Fax: - Dieser Antwortbogen bezieht sich auf die Fragen des vorausgehenden Fortund Weiterbildungsbeitrags. Aus Gründen der korrekten Identifizierung können an dieser Aktion nur Individualabonnenten von DER ANAESTHESIST teilnehmen; deswegen ist die Angabe Ihrer Abonnentennummer obligatorisch.ihre Abonnentennummer finden Sie auf dem Adressaufkleber Ihrer Zeitschrift zu Beginn der dritten Zeile bzw. auf Ihrer Rechnung neben dem Wort Auftragsnummer. Ihre Abonnentennummer besteht aus bis zu sieben Ziffern, einem Schrägstrich und zwei darauffolgenden Ziffern (siehe rechts). (In Ausnahmefällen fragen Sie nach Ihrer Abonnentennummer unter 06221/3450.) Nicht komplett ausgefüllte oder unleserliche Fragebögen bzw. Fragebögen mit falscher Abonnentennummer bzw. falscher Faxnummer können nicht berücksichtigt werden. Darum sollte auf dem maschinenlesbaren Bogen nichts durchgestrichen oder überschrieben werden. Die richtigen Antworten erscheinen in der übernächsten Ausgabe von DER ANAESTHESIST am Ende der Rubrik Fort- und Weiterbildung. Im Dezember 2001 faxen wir Ihnen das nächste Mal die Auswertung Ihrer eingesandten Antwortbögen zu. Darum benötigen wir zwingend Ihre Faxnummer. Noch einfacher ist die Teilnahme online unter Sie Ihren Fragebogen online ausfüllen, erhalten Sie die Auswertung per .Zusätzlich können Online-Nutzer Ihren aktuellen Ergebnisstand jederzeit abrufen;das aktuelle Ergebnis natürlich erst nach dem Einsendeschluss. Mit dem Absenden des Antwortbogens stimme ich zu,dass meine Daten für die Auswertung der Zertifizierungsbögen gespeichert werden und ich an die angegebene Faxnummer eine Auswertung geschickt bekomme. Der Verlag versichert, dass die Daten nur zu diesem Zweck verwendet werden. Einsendeschluss (Eingang im Verlag) ist der Senden Sie den Fragebogen bitte nicht auf dem Postweg zurück, sondern an: Fax-Nummer: 06221/ (nur in Originalgröße faxen) Ort, Datum Der Anaesthesist Zertifizierungsfragebogen Wenn Sie an der Zertifizierung teilnehmen möchten, verwenden Sie bitte den maschinenlesbaren Originalfragebogen aus Ihrer Zeitschrift. Der hier in LINK aufgelegte Fragebogen ist nicht maschinenlesbar und kann deswegen für die Auswertung nicht berücksichtigt werden. Alternativ besteht auch die Möglichkeit der Online-Zertifizierung unter Unterschrift Abonnentennummer (Beispiel) s Druckschrift erforderlich Antwortfeld: (nur eine Antwort pro Frage ankreuzen) a b c d e fi Faxanschlag fi fi Faxanschlag fi Der Anaesthesist

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