Hauterkrankungen bei Instrumental Musikern - Eine selbstberichtete Umfrage

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1 aus der Klinik für Dermatologie und Allergologie des Josef Hospital Bochum -Universitätsklinikder Ruhr Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer Hauterkrankungen bei Instrumental Musikern - Eine selbstberichtete Umfrage Kumulative Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer hohen medizinischen Fakultät der Ruhr Universität Bochum vorgelegt von Akin Uzun aus Herne 2009

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: PD Dr. T. Gambichler Korreferent: Prof. Dr. med. M. Bacharach-Buhles Tag der mündlichen Prüfung:

3 Meinen Eltern Ayten und Talat und meinem Bruder Deniz!

4 Inhaltsverzeichnis Inhalt! 1. Einleitung... 5! 1.1 Kontaktdermatitis... 5! Irritative Kontaktdermatitis... 6! Pathogenese... 6! Klinisches Erscheinungsbild... 7! Geigerfleck als Sonderform der irritativen Kontaktdermatitis... 8! Diagnostik und Therapie... 9! Allergische Kontaktdermatitis... 10! Pathogenese... 10! Klinisches Erscheinungsbild... 11! Diagnostik und Therapie... 11! Nickel als auslösendes Allergen... 12! Kolophonium als auslösendes Allergen... 13! Propolis als auslösendes Allergen... 14! Exotische Hölzer als auslösende Allergene... 14! 1.2 Reaktive Hyperkeratosen... 15! 1.3 Hautinfektionen... 15! 2. Zielsetzung... 16! 3. Material und Methoden... 16! 3.1 Studienpopulation... 16! 3.2 Fragebogen... 17! 3.3 Statistische Verfahren... 17! 4. Ergebnisse... 17! 5. Diskussion... 19! 6. Literaturverzeichnis... 24! 7. Anhang... 32! 8. Danksagung 9. Lebenslauf 4

5 1. Einleitung Instrumentalmusiker stellen aufgrund des intensiven Kontaktes zwischen Haut und Instrument während des Musizierens eine Risikogruppe für eine Vielzahl von Hauterkrankungen dar [17,20,23,26,28,35,37,38,45]. Einerseits können vorhandene Hauterkrankungen durch das Spiel verschlechtert werden, andererseits können sich auch spezielle Erkrankungen als direkte Folge des Instrumentalspiels entwickeln. Als am häufigsten dokumentierte dermatologische Probleme bei Instrumentalmusikern, insbesondere Streichern und Zupfinstrumentalisten (z.b. Violinisten, Cellisten und Gitarristen), Holzbläsern (z.b. Flötisten und Klarinettisten) und Blasmusikern (z.b. Trompeter) sind allergische und irritative Kontaktdermatitiden sowie Hautinfektionen zu nennen. Die bei regelmäßigem Instrumentenspiel auftretenden Hornschwielen (z.b. im Bereich der Fingerspitzen) sind Ausdruck einer erhöhten mechanischen Hautbelastung und werden in der Regel vom Musiker als wünschenswert eingeschätzt. 1.1 Kontaktdermatitis Die Kontaktdermatitis gehört zu den häufigsten Erkrankungen der Haut. Es handelt sich um eine Intoleranzreaktion der Haut gegen Schädigungen der Epidermis durch meist äußerlich einwirkende, nichtinfektiöse Noxen. Häufig werden die Bezeichnungen Dermatitis und Ekzem als Synonym gebraucht. Pathogenetisch lassen sich zwei Hauptformen der Kontaktdermatitis unterscheiden: Die allergische und die toxisch-irritative Kontaktdermatitis [9]. Bei der allergischen Kontaktdermatitis handelt es sich um eine Typ-IV-Reaktion nach Coombs und Gell [41], die eine spezifische Sensibilisierung gegen Umweltstoffe (Allergene) voraussetzt [5]. Dagegen ist die irritative Kontaktdermatitis eine primär nicht-immunologische Entzündungsreaktion der Haut auf physikalische und chemische Irritantien [27,63]. Die Prävalenz der allergischen Kontaktdermatitis liegt bei etwa 2 %, die der irritativen insgesamt wesentlich häufiger, wird aber in statistischen Erhebungen oftmals unterbewertet. In vielen Berufssparten wird eine leichte irritative Kontaktdermatitis als normal hingenommen. Obwohl sich die verschiedenen 5

6 Dermatitis-Formen in Ätiologie, Pathogenese und klinischem Erscheinungsbild unterscheiden, zeichnen sie sich klinisch durch eine gemeinsame Ekzemreaktion aus Irritative Kontaktdermatitis Pathogenese Bei der Entstehung der irritativen Kontaktdermatitis sind exogene und endogene Faktoren von großer Bedeutung. Exogene Faktoren können chemischer (Detergentien, Laugen, Säuren, Zement, Kühlschmiermittel, Mineralöle, organische Lösungsmittel) oder physikalischer Natur (Reibung, Druck, thermische Irritation, UV-Strahlen) sein [58]. Ganz wichtig sind dabei die endogenen Faktoren, welche die interindividuelle Streuung beeinflussen. Zu nennen wären unter anderem das Geschlecht, Alter, die ethnischen Zugehörigkeit, atopische Diathese, primäre Hautirritabilität, Medikamenteneinnahme, Rauchen und genetische Faktoren [1,11,58]. Dabei wird in erster Linie die individuell unterschiedliche Empfindlichkeit der Haut durch die Funktion der Hornschichtbarriere bestimmt. Irritantien verursachen einen direkten toxischen Effekt an der Haut, ohne dass eine direkte Immunantwort beteiligt ist [27,43]. Obligat für die Entwicklung einer irritativen Kontaktdermatitis ist der äußerliche Kontakt mit einer toxischen Noxe. Wichtig dabei ist die Art, Menge, Konzentration, Penetrationsfähigkeit und die Dauer der Einwirkung für die Intensität der Hauterscheinung. Je nach Stärke der Irritantien können innerhalb von Minuten Blasenbildungen und Gewebsnekrosen entstehen, bei schwächeren dagegen entstehen Schädigungen der Epidermiszellen und der Hornschicht. Zu einer chronisch irritativen Kontaktdermatitis kommt es durch wiederholtes Einwirken von schwachen Irritantien. Erst nach längerer Einwirkzeit kommt es zu einer Verminderung der Reizschwelle. Die als Barriere dienende Hornschicht besteht aus proteinreichen Hornzellen und einer lipophilen interzellulären Matrix. Eine durch Irritantien ausgelöste Lipidextraktion der Epidermis verursacht eine akute Zerstörung der Hornschichtbarriere und damit einen erhöhten transepidermalen Wasserverlust 6

7 und nachfolgend eine Austrocknung der Epidermis mit sichtbarer Schuppung. Dadurch wird das Eindringen der Irritantien in tiefere Schichten der Epidermis ermöglicht. Den verschiedenen Irriationsmechanismen ist eine sekundäre, einheitliche unspezifische immunologische Antwort mit Synthese von proinflammatorischen Zytokinen, die in einem komplexen Netzwerk durch Zellen der Epidermis und Dermis sowie des Immunsystems stehen, gemeinsam [13,61]. Diese zeigt sich klinisch als irritative Kontaktdermatitis. Die durch das Instrumentenspiel induzierte Verdickung der Hornschicht im Kontaktbereich zwischen Instrument und Haut stellt einen wichtigen Schutzfaktor vor der Entstehung irritativer Dermatitiden dar Klinisches Erscheinungsbild Das Erscheinungsbild der irritativen Kontaktdermatitis hängt von der Art und Einwirkungsintensität des Irritans, der Hautregion und der individuellen Empfindlichkeit ab. Die akute irritative Kontaktdermatitis ist durch schnelles Auftreten nach der meist leicht zu eruierenden Exposition, durch raschen Verlauf und gewöhnlich auch schnelle Rückbildung, durch ihr monomorphes und oft recht intensives Erscheinungsbild, mehr brennend schmerzhafte als juckende subjektive Symptome gekennzeichnet. Meist findet sich eine akute Rötung mit ödematöser Schwellung der Haut. Bei stärkeren Irritationen können Bläschen, Erosionen, nässende Flächen, aber auch Blasen und Nekrosen auftreten. Entscheidendes Kriterium ist die scharfe Begrenzung der Hautveränderung auf den Kontaktbereich und das Fehlen von Streuphänomenen. Häufig treten im entzündlichen Areal zusätzlich Hyperkeratosen, Schuppungen, Rhagaden und Krusten auf. Hauptsymptome sind Brennen und Spannungsgefühl. Bei intensivem Spiel tritt in den ersten Monaten bei Streichern und anderen Saiteninstrumentalisten häufig eine akute irritative Kontaktdermatitis im Fingerkuppenbereich auf. Infolge von adaptiven Hautreaktionen (z.b. Verdickung der Hornschicht) treten diese Probleme später nicht mehr auf. 7

8 Geigerfleck als Sonderform der irritativen Kontaktdermatitis Der Geigerfleck Fiddler s Neck ist ausgesprochen häufig und kann sehr unterschiedliche klinische Bilder annehmen [3,17,26,35,38,45]. Erstmalig beschrieben wurde der Geigerfleck im Jahre 1978 [39]. Die Hauterscheinungen treten etwa 2-3 Jahre nach Spielbeginn auf [33]. An Stellen der Mehrbeanspruchung, meist im vorderen lateralen Halsbereich unter dem Kieferbogen, können durch Reibung, Scherkräfte und Druck lichenifizierte und hyperpigmentierte Bereiche, ebenso Erytheme, Abschuppungen, Papeln, Pusteln und Narben oder fokale Halsödeme entstehen [60]. In einigen Fällen sind Kalzifizierungen durch chronische Entzündungen beschrieben [20,33,39]. Eine Streuung auf andere Körperregionen, wie dies bei einer klassischen allergischen Kontaktdermatitis möglich ist, findet nicht statt. Zudem kommen mögliche Hautverunreinigungen, die eine lokale Infektion begünstigen. Einige Autoren ordnen den Geigerfleck mechanischen Akne-Erscheinungen zu, da durch Traumatisierungen von Barthaaren zystische Umwandlungen der Haarfollikel auftreten, die sich in akneiformen Veränderungen äußern [31]. Neben den chronischen mechanischen Reizungen haben wahrscheinlich auch chemische Reize (z.b. Schweißaufstau) einen gewissen Einfluss bei der Entstehung des Geigerflecks und anderer irritativer Kontaktdermatitiden von Instrumentalisten [33,39]. Daher ist bei dem Geigerfleck am ehesten von einer Sonderform der chronischen irritativen Kontaktdermatitis auszugehen. Es handelt sich um eine häufige Hautveränderung bei Geigern und Bratschisten. Die schwere Bratsche soll hierbei eher zu Hautveränderungen führen als die Geige [44,65]. Ähnliche Hautveränderungen wurden bei Cellisten im Bereich der Knie und der Brust beschrieben und bei Gitarristinnen inflammatorische Läsionen im Brustwarzenbereich beobachtet [20]. Die Therapie entspricht im Wesentlichen der Behandlung der chronischen Kontaktdermatitis. Eine Lokaltherapie ist meist ausreichend. Die Vermeidung stärkerer mechanischer Reizung ist selbstverständlich essentiell für das Abheilen der Hautirritationen. Die Verwendung anderer Instrumententeile und schützender Unterlagen sowie die Umstellung der Haltung und Spieltechnik kann in Erwägung gezogen werden. 8

9 Diagnostik und Therapie Die Diagnose kann meist durch Anamnese und der genauen Charakterisierung der Läsion, die im akuten Stadium meist mit asymmetrischer Lokalisation scharf auf den Kontaktbereich zu begrenzen ist, gestellt werden. Die chronisch irritative Kontaktdermatitis kann schwieriger von der chronisch allergischen Kontaktdermatitis abgegrenzt werden. Die Durchführung eines Epikutantests sollte zum Ausschluss einer allergisch bedingten Erkrankung in jedem Fall durchgeführt werden. Ein diagnostischer Test zum direkten Nachweis einer irritativen Kontaktdermatitis ist nicht verfügbar [9,58]. Die Ausschaltung der beruflichen und privaten Exposition gegenüber irritativen Substanzen stellt die erste und die wichtigste Maßnahme dar. Um das Expositionsrisiko möglichst gering zu halten, wird vor allem bei Arbeiten in feuchtem Milieu mit Detergentien das Tragen von baumwollgefütterten Handschuhen empfohlen. In der Akutphase wird man in der Regel eine lokale Therapie mit Glukokortikoiden durchführen. Die sorgfältige und prolongierte Anwendung von Hautpflegepräparaten ist gerade bei der chronisch irritativen Kontaktdermatitis über den Späterfolg entscheidend. Auch sollten gerade Berufsanfänger mit erhöhter Hautempfindlichkeit wie Atopiker eine ausführliche Beratung über hautbelastende Berufe erhalten. Unter Umständen sollte man ihnen von der Wahl eines solchen Berufes abraten. Berufsbedingte Hauterkrankungen gehören mit zu den häufigsten Berufskrankheiten in den industrialisierten Ländern. [Tab.A1] zeigt die Berufe mit einem besonders hohen Risiko für eine irritative Kontaktdermatitis und die dazugehörigen Irritantien. 9

10 1.1.2 Allergische Kontaktdermatitis Pathogenese Die allergische Kontaktdermatitis ist eine zellvermittelte Typ-IV-Reaktion nach Coombs und Gell. Die allergische Reaktion setzt eine spezifische Sensibilisierung auf ein Kontaktallergen, den sogenannten Haptenen, voraus. Die meisten Haptene sind kleine Moleküle, meist kleiner als 1 kda. Das Molekulargewicht der wichtigsten und verbreitetesten Kontaktallergene liegt innerhalb eines engen Bereichs zwischen D und ist damit wesentlich geringer als die der Typ-I-Soforttypallergene. Aufgrund ihrer geringen Größe können die Allergene leicht die Haut penetrieren. Der für Musiker typische lang andauernde und durch Reibung und Druck intensivierte Kontakt mit Instrumentenoberflächen fördert das Eindringen dieser Haptene in die Haut. Nach Eindringen binden die Haptene an Proteine der Epidermis, bilden den Hapten-Carrier-Komplex und fungieren nun als Immunogen [14,46]. Es wird eine Sensibilisierungs- und eine Auslösephase unterschieden. Nach Bildung des Hapten-Carrier-Komplexes erfolgt die Aufnahme in antigenpräsentierende Zellen der Haut, den Langerhans-Zellen, und die Anbindung an Moleküle der MHC-Klasse-II Molekülen. Die nun aktivierten Zellen verlassen die Haut und gelangen über afferente Gefäße des Lymphsystems in die parakortikalen T-Regionen der regionalen Lymphknoten [55]. Dort erfolgt die Antigenpräsentation über die MHC-Klasse-II Molekülen an zirkulierenden naiven T-Lymphozyten, die noch keinen vorherigen Kontakt mit spezifischen Antigenen hatten. Bei der Interaktion zwischen der naiven T-Zelle, dem spezifischen T-Zellrezeptor und der antigenpräsentierenden Zelle bildet sich ein Hapten-spezifischer T-Lymphozyt, der als Effektor- oder Memoryzelle den Lymphknoten verlässt und im Körper zirkuliert [48]. Die volle Entwicklung dieser Zellen dauert etwa 7-14 Tage. Nach erfolgreicher Sensibilisierung bindet bei wiederholtem Kontakt das Allergen an antigenpräsentierende Langerhans-Zellen und Keratinozyten. Diese produzieren verschiedene Zytokine und Chemokine, die wiederum zirkulierende Memoryzellen anlocken. Wenn diese Memoryzellen auf passende Allergene 10

11 treffen wird eine starke inflammatorische Reaktion mit Einstrom verschiedener Zellpopulationen ausgelöst [44] Klinisches Erscheinungsbild Die Auslösung der allergischen Kontaktdermatitis setzt eine Sensibilisierung voraus. Ob und wann es zu einer Sensibilisierung kommt, hängt von Dauer und Intensität des Kontakts, der Sensibilisierungstendenz des Allergens, dem momentanen Hautzustand (Barrierefunktion) und der genetischen Disposition ab [24]. Die Klinik ist durch eine akute entzündliche Reaktion charakterisiert. Nach einer Latenz von 24 bis 48 Stunden treten zuerst am Ort der Exposition erythematöse Papeln, Ödeme und Bläschen auf [44]. Subjektiv besteht meist starker Juckreiz. Die Hauterscheinungen neigen zu Streureaktionen, die auch an Körperstellen auftreten können, die keinen direkten Kontakt mit dem Allergen hatten. Im Verlauf wird bei fortgesetztem Allergenkontakt das chronische Stadium erreicht. Dieses ist durch synchrone Polymorphie gekennzeichnet. Zudem können Lichenifikationen der Haut auftreten Diagnostik und Therapie Zur Diagnostik ist eine ausführliche Allgemein- und Berufsanamnese essentiell. [Tab.A1] zeigt die Berufe mit einem besonders hohen Risiko für eine allergische Kontaktdermatitis und die dazugehörigen Allergene. Obligat ist die Durchführung eines Epikutantests zur Klassifizierung des Allergens. In den Leitlinien der DDG [54] werden Indikation, Durchführung und Relevanzbewertung des Epikutantests beschrieben. Der Epikutantest ist das einzige für die Routinediagnostik geeignete Instrument zum Nachweis einer Sensibilisierung gegen einen Stoff, der ein allergisches Kontaktekzem verursacht hat. Die Reproduzierbarkeit beträgt in Abhängigkeit von der Methode und dem auslösenden Allergen 60 bis 90 % [7]. Die Epikutantestung kann neben standardisierten Testsubstanzen auch vom Patienten mitgebrachte Substanzen, wie zum Beispiel Politur oder Metallsaiten 11

12 umfassen, wobei bei diesen nicht standardisierten Stoffen möglicherweise rein irritative, nicht-allergische Testreaktionen vorkommen können. Die Therapie der allergischen Kontaktdermatitis richtet sich nach dem Stadium. Im akut nässenden Stadium haben sich feuchte Behandlungen mit Umschlägen bewährt. Auch ist wie bei der irritativen Kontaktdermatitis die Anwendung von lokalen Kortikosteroiden unumgänglich. Im chronischen Stadium sollten zunehmend fettreiche, lipophile Cremes und Salben Anwendung finden. Zur Prophylaxe erneuter Schübe sollte eine dermatologische Beratung über eine hauttypadaptierte Basispflege zur Verbesserung der Hautschutzbarriere durchgeführt werden Nickel als auslösendes Allergen Die häufigsten Allergengruppen sind Duftstoffe, Salbengrundlagen und Konservierungsstoffe [10], wobei auch die Gruppe der Metalle mit Nickel als dem häufigsten Kontaktallergen eine sehr wichtige Rolle spielt [53]. Laut Daten der Gesundheitsberichtserstattung des Bundes gehört Nickel zu den häufigsten Kontaktallergen [59]. Eine frühere Studie zeigte eine Prävalenz der Nickelallergie von 4,5 % in der Allgemeinbevölkerung, 8% der Frauen und 0,8 % der Männer [4,40]. Der Mechanismus der allergischen Kontaktdermatitis für Nickelsulfat wurde aufgrund der hohen Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung ganz besonders detailliert untersucht. Das Metallion bindet vorzugsweise an die Aminosäure Histidin in körpereigenen Peptiden [21,47,56]. Ein Teil dieser nun nickelhaltigen Peptide bindet wiederum an MHC Klasse II-Moleküle, die auf Antigen präsentierenden Langerhanszellen oder dermalen dendritischen Zellen konstitutionell in der Haut exprimiert werden. Die Erkennung des Nickel- Antigens durch T-Helferzellen ist durch HLA-DR restringiert [57]. Das gebundene Peptid oder beide körpereigenen Moleküle werden durch Nickel derart verändert, daß sie von den T-Zellen als fremd erkannt werden. Bei Instrumentalmusikern wird die beruflich bedingte Sensibilisierung durch die verstärkte Allergenfreisetzung aus Metallmundstücken, Saiten oder Metalltasten durch Reibung, Wärme und Feuchtigkeit wie Schweiß oder Speichel begünstigt. Auch vorbestehende irritative Kontaktdermatosen stellen einen potentiellen 12

13 Faktor für eine Sensibilisierung dar. Weiterhin kann sich eine vormals außerberuflich erworbene Nickelsensibilisierung, wie z.b. durch das Stechen von Ohrlöchern [29], erstmals im Rahmen der intensiven beruflichen Allergenexposition klinisch manifestieren. So lag beispielsweise die Prävalenz eines allergischen Kontaktekzems bei Individuen mit gestochenen Ohrlöchern in einer Studie bei 14,8% und bei Kontrollpersonen ohne Ohrlöcher bei 1,8% [36]. Nickelionen selbst haben eigentlich eine niedrige Sensibilisierungspotenz, diese wird jedoch durch den intensiven Kontakt und die weite Verbreitung aufgewogen [10]. Häufig finden sich bei Nickelallergikern eine Co- Sensibilisierung gegen Chromate [20,44]. Eine andere Studie hatte gezeigt, dass die Stärke der Epikutantestreaktion auf Nickel mit einer Kopplungsallergie auf Kobalt korreliert [8] Kolophonium als auslösendes Allergen In der Literatur ist eine Vielzahl von Fällen über Kolophoniumallergien bei Instrumentalmusiker beschrieben [2,15,19,23,28,34,42,62]. Kolophonium, auch Bogen- oder Geigenharz genannt, wird aus Koniferen gewonnen. Als Hauptallergen dieses Substanzgemisches gilt die Abietinsäure [15,19]. Insgesamt ist eine Sensibilisierungshäufigkeit von 4,7 % beschrieben [52]. Kolophonium wird sehr häufig von Streichinstrumentalisten verwendet, um die Griffigkeit der Bogenhaare auf den Saiten zu verbessern. Problemtisch ist die alltägliche Verwendung von Kolophonium, z.b. in Klebebändern, Möbelpolitur, Seifen und Kosmetika, sowie die Kreuzreaktivität zu anderen Substanzen wie Perubalsam, Terpentin und Chrysanthemen, die nach beruflich bedingter Sensibilisierung auch ohne Instrumentenkontakt Hautveränderungen verursachen können. Da es sehr unterschiedliche Verbindungen von Bogenharzen gibt, empfiehlt man bei einer vorliegenden Allergie zunächst den Versuch, andere Präparate zu testen. Falls dies zu keiner Besserung der Beschwerden führt, sollte Larsen Kolophonium aus Schweden verwendet werden, da dieser keine Abietinsäure enthält. 13

14 1.1.5 Propolis als auslösendes Allergen Propolis wird von Bienen produziert und von ihnen für die Verklebung ihrer Waben verwendet und besteht aus einer Vielzahl von Harzen, Ölen, Wachsen und Pollen. Seit vielen Jahrhunderten ist es Bestandteil von Polituren für Holzmusikinstrumente und wurde aufgrund der anti-septischen und antiinflammatorische Wirkung als Wundheil- und Desinfektionsmittel eingesetzt. Heutzutage findet sich eine weite Verbreitung in Kosmetika, Kaugummi, Zahnpasta und medizinischen Produkten, was bei beruflich sensibilisierten auch im Privat-Bereich zu Hautproblemen führen kann. Anti-bakterielle Wirkungen konnten bereits belegt werden [16]. Allergische Kontaktdermatitiden auf Propolis wurden häufiger bei Instrumentalmusikern beobachtet. Desweiteren bestehen auch gehäuft Kreuzsensibilisierungen auf Kolophonium und Perubalsam [22,25,30,32]. Insgesamt scheint aber im Vergleich zu Kolophonium und Nickel eine klinisch-relevante Propolis Sensibilisierung bei Streichern eher seltener vorzukommen [3,20] Exotische Hölzer als auslösende Allergene Diverse exotische Hölzer finden im Instrumentenbau Verwendung wie beispielsweise indisches Dalbergia latifolia Roxb. und brasilianisches Dalbergia nigra Palisander bei Streich-und Rohrinstrumenten, die mögliche Sensibilisierungen auslösen. Cocobolo-Holz Dalbergia retusa kann ebenfalls ein allergisches Kontaktekzem verursachen. Ebenhölzer werden für Violinenund Gitarrengriffbretter eingesetzt und können ebenso allergische Kontaktekzeme im Bereich der Griffhand verursachen. Es können auch Kreuzallergene zwischen Chinone-haltigen Hölzern bestehen und bei klinisch relevanter Sensibilisierung die Instrumentenauswahl erschweren. Zu den Hölzern, die keine Chinone enthalten, zählt das Buchsbaumholz. Eine Besonderheit stellt die Allergie auf Bambusrohr dar, die bei Bläsern mit Mundstücken aus diesem Holz eine chronische Cheilitis hervorrufen kann. Hier stellen Kunststoffmundstücke eine hilfreiche Alternative dar [6,20,44]. 14

15 1.2 Reaktive Hyperkeratosen Eine Hornschwiele stellt eine physiologische Reaktion der Haut auf wiederholte starke mechanische Beanspruchung und Mikrotraumata dar. Insbesondere das Stratum corneum verdickt sich (Hyperkeratose) und schützt somit die tiefer liegenden lebenden Hautschichten. Ohne die Ausbildung einer ausreichenden Hornschwiele kommt es schnell zum Auftreten von schmerzhaften Blasen, wie dies sehr häufig bei Anfängern von Saiteninstrumenten zu beobachten ist. Die Hornhautbildung stellt somit eine willkommene, ja notwendige, Anpassung der Hautoberfläche auf erhöhte mechanische Beanspruchung dar und ist daher nicht als pathologischer Prozess zu werten [3,28]. Bei entsprechender Disposition (z.b. psoriatische oder atopische Diathese) kann es dennoch zu einer überschießenden Hornhautbildung mit Rhagaden kommen, was schließlich sehr schmerzhaft sein und zu einer Beeinträchtigung beim Spielen des Instrumentes führen kann. Rhagaden sind tiefe, schnittartige Einrisse der Haut mit Schmerzhaftigkeit und schlechter Heilungstendenz. Tiefe Rhagaden und Ulzerationen können auch wenn selten zu Narbenbildung führen, die Parästhesien hervorrufen kann. Da im Allgemeinen die Bildung der Hornhaut ein gewünschter Nebeneffekt ist, sollte die Anwendung von keratolytischen Externa nur bei exzessiver Schwielenbildung erfolgen. Tiefe Rhagaden mit akuten entzündlichen Beschwerden können mit Hydrokolloidpflastern über Nacht, gegebenenfalls mit Zusatz kortisonhaltiger Fettsalben therapiert werden. 1.3 Hautinfektionen Bei Blechbläsern werden im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung vermehrt Herpes Simplex Virus Typ 1 Infektionen gefunden [20]. Die Primärinfektion mit HSV-1 erfolgt vorwiegend im Säuglings- und Kindesalter durch Tröpfchen- oder Kontaktinfektion und verläuft in über 90% der Fälle asymptomatisch. Die Durchseuchung der Bevölkerung mit dem Herpes Simplex Typ 1 Virus liegt bei über 90 %. 15

16 Da die Virusinfektion durch Tröpfchen und Aerosole mit virushaltigen Sekreten über den Respirationstrakt übertragen wird, ist eine Infektion denkbar, wenn Bläser ihre Instrumentenmundstücke untereinander austauschen. Daher sind Basismaßnahmen wie regelmäßige Desinfektion der Mundstücke sowie Vermeidung des gemeinsamen Benutzens von Blasinstrumenten angezeigt. Zur Therapie des Herpes labiales sind lokale antivirale und austrocknende Präparate in der Regel ausreichend. In Einzelfällen kann eine systemische orale Therapie mit Aciclovir notwendig werden. 2. Zielsetzung Da bei Instrumentalmusiker ein intensiver Kontakt zwischen Haut und Instrument besteht, stellen diese eine Risikogruppe für dermatologische Probleme dar. Die Datenlage bezüglich der Art und Häufigkeit von Hauterkrankungen bei Instrumentalmusikern ist sehr spärlich. Die meisten Studien untersuchten nur sehr kleine Stichproben. Zudem gibt es in Deutschland keine Untersuchungen zu diesem Thema. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, Häufigkeiten und Risikofaktoren Instrument-bedingter Hauterkrankungen bei Musikern zu bestimmen. Hierzu sollte eine bundesweite selbstberichtete Umfrage bei Instrumentalmusikern durchgeführt werden. 3. Material und Methoden 3.1 Studienpopulation Die Adressen der Hochschulen wurden von der Homepage Rektorenkonferenz der Musikhochschulen in der BRD ( entnommen. Nach ausgiebiger Recherche und telefonischer Rücksprache mit den jeweiligen Professoren und Dozenten wurden insgesamt 3120 Fragebögen an 19 deutsche Hochschulen für Musik und darstellende Künste verschickt. Diese wurden dann dort unter den Musikern verteilt. Die von den Musikern genannten Instrumente wurden folgenden Kategorien zugeordnet: Blechbläser (Trompete, Saxophon, Posaune, Horn, usw.), Holzblasinstrumente (Klarinette, Fagott, Oboe, Flöte, usw.), Streich/Zupfinstrumente (Violine, Viola, Gitarre, Harfe, usw.) und diverse (Keyboard, Schlagzeug, usw.). 16

17 3.2 Fragebogen Wir erstellten einen 11 Punkte umfassenden, nicht standardisierten und validierten Fragebogen. Dieser umfasste Fragen zu Alter, Geschlecht, Instrument, Spieldauer- und Intensität, Hauterkrankungen, usw. [Tab.A2]. In einem kleinen Testvorlauf an 50 Musikern wurde der Fragebogen auf Verständlichkeit und Anwendbarkeit überprüft. Die Fragen sind hauptsächlich in einem geschlossenen Format. Alle Informationen des Fragebogens wurden anonym erhoben. 3.3 Statistische Verfahren Zur Auswertung der Daten wurde die statistische Software, Statistical Package for Social Sciences, Version 13.0 (SPSS) verwendet. Im Wesentlichen wurden deskriptive Datenauswertungen vorgenommen. Dazu wurden die erhobenen Daten verschlüsselt. Darüber hinaus wurden Häufigkeitsunterschiede mit Hilfe des Chi-Quadrat Test auf statistische Signifikanz untersucht. Die statistische Methodik wurde unter Anleitung der Abteilung für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie der Ruhr- Universität Bochum durchgeführt. Die Interpretation der Ergebnisse erfolgte ebenfalls in Zusammenarbeit mit den Biometrikern. Das Signifikanzniveau wurde bei einem P-Wert kleiner 0,05 festgesetzt. 4. Ergebnisse Von den 3120 verschickten Fragebögen erhielten wir insgesamt 412 (13,2%) ausgefüllte Exemplare zurück. Insgesamt haben 169 Männer und 240 Frauen an der Umfrage teilgenommen. 240 (58,3%) Musiker waren im Alter von Jahren. Die demographischen Daten der Musiker sind in [Tab.A3] aufgeführt. Von den 412 teilnehmenden Musikern hatten 82 (19,9%) eine Hauterkrankung die nicht ursächlich durch das Instrument entstanden war. 36 (8,7%) wiesen eine atopische Dermatitis und 13 (3,2%) eine Psoriasis auf. Diese Zahlen stimmen weitgehend mit den erwarteten Raten dieser Hauterkrankungen bei der deutschen Erwachsenen Bevölkerung überein [51]. Die meisten der Hauterkrankungen wurden zuvor von einem Dermatologen diagnostiziert 17

18 (68/82; 82,9%). 11 (13,4%) von den 82 Musikern, die eine Hauterkrankung nicht ursächlich durch das Instrument aufwiesen, erfuhren eine Verschlechterung dieser Krankheit durch das Spielen. 62 (75,5%) von den 82 berichteten, dass die Hauterkrankung das Musizieren nicht beeinflusst, bei 17 (20,7%) jedoch leicht bis moderat. 89 (21,6%) von den 412 Musikern berichteten über eine Hauterkrankung, die durch das Spielen des Instrumentes bedingt war, darunter Hornhautbildung (52/89; 58,4%), Kontaktdermatitis (17/89; 19,1%), Geigerfleck (17/89; 19,1%) und Erosionen (3/89; 3,4%). Die wenigsten der Instrument-bedingten Hauterkrankungen wurden von einem Dermatologen diagnostiziert (16/89; 18%). Das Musizieren wurde in 23 (25,8%) der 89 Fälle durch die Instrumentbedingte Hauterkrankung leicht bis moderat beeinflusst, in 2 (2,2%) Fällen sogar schwerwiegend. Von einer Hornhautbildung wurde am häufigsten in der Gruppe der Streich/Zupfinstrumente und Blechblasinstrumente berichtet (42/52; 80,8%). 13 (76,5%) von 17 Kontaktdermatitiden traten bei Violinisten und Violisten auf. Bei den Musikern mit einer Kontaktdermatitis wurde eine Allergie gegen Nickel (11/17; 64,7%), Geigenharz (1/17; 5,9%) und Lanolin (1/17; 5,9%) durch einen Patch Test bestätigt. Von insgesamt 116 teilnehmenden Violinisten und Violisten wiesen 17 (14,7%) einen Geigerfleck auf. Im Vergleich mit Spielern anderer Instrumente berichteten Streich- und Zupf-Musiker am häufigsten über Hornhautbildung (61/89; 68,5%) und Hautprobleme (32/37; 86,5%) [Tab.A4]. Im Hinblick auf die Gesamt-Teilnehmerzahl der Studie war das Auftreten Instrument-bedingter Hauterkrankungen signifikant mit einer hohen wöchentlichen Spieldauer (P<0,001), nicht aber mit der Dauer der Gesamt- Spielzeit (P=0,63) assoziiert. Wir fanden ebenfalls ein signifikantes Ergebnis im Hinblick auf die wöchentliche Spieldauer bei der durchgeführten Untergruppen- Analyse der Streich- und Zupf-Musiker (P=0,031). Bei den Blechbläsern hingegen fanden wir kein signifikantes Ergebnis, weder auf die Gesamt- Spielzeit (P=0,89), noch auf die wöchentlich Spieldauer (P=0,066). Außerdem traten Instrument-bedingte Hauterkrankungen signifikant häufiger bei Spielern mit einem professionellen Status (P=0,002) auf. Das Musik-Genre (P=0,97), das Geschlecht (P=0,78) oder das Alter der Musiker (P=0,37) hatten keinen signifikanten Einfluss auf das Auftreten von Instrument-bedingten 18

19 Hauterkrankungen. Wenn man die Hornhautbildung aus der Daten Analyse heraus nimmt, lässt sich erkennen, dass die Instrument-bedingten Hauterkrankungen signifikant mit einer hohen wöchentlich Spieldauer (P=0,022) und einem professionellen Status (P=0,001) in Verbindung stehen. 5. Diskussion Die vorliegende Untersucher-initiierte Querschnittsstudie wurde von Mitarbeitern der Dermatologischen Klinik konzipiert und ohne finanzielle Unterstützung durchgeführt. Die Haupteinschränkung der Validität der vorliegenden Studie ist sicher das hohe Risiko eines möglichen Selektionseffektes durch die Musiker selbst (beispielsweise könnten mehr Personen mit Hautveränderungen geantwortet haben). Desweiteren beruhen die Informationen, die wir erhoben haben, auf eigenen Angaben und Erfahrungen der Musiker. Eine Überprüfung der Angaben, die wissenschaftliche Dokumentation der Hautirritationen oder die Anwendung von Allergietestungen durch ärztliches Personal konnten nicht eingesetzt werden. Das sind häufige Probleme, die bei Fragebogen-basierten Querschnittsstudien auftreten. Insgesamt wurden nur 412 (13,2%) der insgesamt 3120 Fragebögen zurück geschickt. Eine Kontrolle der Verteilung und Rückgabe der Fragebögen war unsererseits nicht möglich. Ungewiss bleibt also wie viele Fragebögen wirklich an die Musiker verteilt, ausgefüllte Fragebögen nicht ordnungsgemäß eingesammelt, oder unvollständig ausgefüllte nicht zurück gesandt wurden. Daher können die hier angegebenen Häufigkeiten nicht als repräsentativ für alle Musiker gewertet werden. Die Häufigkeit von Hauterkrankungen (z.b. atopische Dermatitis, Psoriasis) in der deutschen erwachsenen Allgemeinbevölkerung [49,64] gleicht in etwa den erhobenen Daten aus dieser Studie. Auch die Tatsache, dass die hier aufgeführten nicht Instrument-bedingten Hauterkrankungen zum Großteil vom Dermatologen diagnostiziert (68/82; 82,9%) wurden, lässt den Schluss zu dass die Daten in Bezug auf die Häufigkeit der nicht Instrument-bedingten Hautkrankheiten mit der Prävalenz der Allgemeinbevölkerung vergleichbar ist. 89 (21,6%) Musiker gaben an, eine Hauterkrankung durch das Spielen ihres 19

20 Instrumentes entwickelt zu haben. Davon wurden lediglich 16 (18%) durch einen Dermatologen diagnostiziert. So ist davon auszugehen, dass die restlichen 73 (82%) angegebenen Hauterkrankungen Diagnosen von Hausärzten oder Laienätiologien der Musiker darstellten. Auch die Angabe der leichten bis moderaten (25,8%) und der schwerwiegenden (2,2%) Verschlechterung der Instrument bedingten Hautkrankheit durch das Spielen sind subjektive Angaben der Musiker selbst und konnten nicht wissenschaftlich dokumentiert werden. Dennoch handelt es sich bei der vorliegenden Querschnittsstudie um eine der größten Erhebungen zum Thema Dermatosen bei Musikern. In einer sehr kleinen Studie mit 24 Orchester Spielern wurde gezeigt, dass Hautprobleme am häufigsten auf mechanische Irritation, wie z.b. das Anlegen der Violine am Hals, zurück zu führen waren [45]. Eine weitere Untersuchung mit 41 Orchestermusikern konnte dies bestätigen [35]. Auch in unserer Studie wurden Hornhautbildungen durch mechanische Belastungen bzw. Hautirritationen in der Gruppe der Streich/Zupfinstrumente und Blechblasinstrumente am häufigsten angegeben (42/52; 80,8%). Hornhaut- und Blasenbildung am Zeigefinger durch mechanische Beanspruchung wurde auch in einer Fallbeschreibung eines Harfen Spielers beschrieben [12]. Wie eingangs erwähnt, handelt es sich bei der Hornhautbildung in der Regel um eine von nahezu allen Musikern willkommene Hautveränderung an den Stellen, die häufigen irritierenden Kontakt zu bestimmten Bauteilen des Instrumentes haben. Insgesamt ist die Hornhautbildung in der vorliegenden Studie die am häufigsten genannte Hautveränderung (52/89; 58,4). Von den 412 an unserer Studie teilnehmenden Musikern wiesen 17 (4,1%) eine Kontaktdermatitis auf, davon 13 (11,2%) unter den 116 Violinisten und Violisten. Diese Musiker-Gruppe ist einem besonderen Risiko ausgesetzt, eine Kontaktdermatitis zu entwickeln, da sich oft nickelhaltige Elemente an den Instrumenten befinden und üblicherweise Kolophonium zum Wachsen der Saiten genutzt werden, was ein großes allergisierendes Potential aufweist. Kolophonium-Staub kann sowohl an den Fingern und Händen als auch im Gesicht und Hals allergische Dermatitiden bei Musikern verursachen. In vielen Fallbeschreibungen wurden allergische Kontaktdermatitiden auf unbehandeltes 20

21 Kolophonium, vor allem bei Streichern wie Violinisten und Cellisten, zurückgeführt [34,18]. Eine nachgewiesene Allergie gegen Kolophonium wurde in unserer Studie lediglich von 1 Musiker angegeben. Von den hier 17 beschriebenen Kontaktallergien wurden 13 (76,5%) von einem Dermatologen diagnostiziert. Unklar bleibt wie umfangreich die Epikutantests waren und ob mögliche Fehlerquellen oder falsch positive Ergebnisse mit einflossen. Das Ergebnis einer nachgewiesenen Nickelallergie liegt bei allen teilnehmenden Musikern bei 2,7% (11/412), das heißt unter der zu erwartenden Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung. Die geschätzte Prävalenz einer im Epikutantest nachgewiesenen Nickelsensibilisierung liegt laut Metaanalysen bei etwa 10% [50,51]. Es war ein höheres Auftreten der Nickelallergie zu erwarten, da die Musiker einem intensiveren Kontakt zwischen Instrument und Haut ausgesetzt sind. Andererseits handelt es sich wie bereits zuvor erwähnt um selbstberichtete Daten die wirkliche Sensibilisierungshäufigkeit wäre wahrscheinlich bei zusätzlicher Epikutantestung höher ausgefallen. Desweiteren kam in unserer Untersuchung heraus, dass 17 (14,7%) der 116 teilnehmenden Violinisten und Violisten einen Geigerfleck aufwiesen. Bei allen übrigen Teilnehmern aus anderen Instrumenten-Gruppen kamen ähnliche Hautveränderungen nicht vor. Daher ist davon auszugehen, dass diese Art der Hauterkrankung spezifisch für Violinisten und Violisten ist. In einer weiteren Untersuchung eines professionellen Orchesters wurde bei allen Violinisten und Violisten ein Geigerfleck beobachtet [45]. Allerdings waren bei der oben genannten Untersuchung [45] alle Teilnehmer professionelle Musiker. Demgegenüber war in unserer Studie auch ein großer Teil von halbprofessionellen und Amateur-Spielern mit einer wöchentlichen Spieldauer zwischen 7-21 Stunden (175/412; 42,5%) dabei. Die Analyse ergab erwartungsgemäß, dass das Auftreten einer Hauterkrankung signifikant mit einem professionellen Status (P=0,002) und einer hohen wöchentlichen Spieldauer (P<0,001) einher geht. Kritisch zu bemerken ist hierbei, dass die Musiker sich den Status eines professionellen Spielers selbst zuordneten. Auch erfolgten keine genauen Zeitmessungen inwieweit das Ausmaß der wöchentlichen Spieldauer zutraf. Bei der Angabe der Gesamtspielzeit in Jahren wurden eventuelle Spielpausen über Wochen, Monate oder sogar Jahre nicht berücksichtigt. 21

22 Der professionelle Status als Risikofaktor wurde auch in einer Studie mit 594 Musikstudenten nachgewiesen. Weitere signifikante Risikofaktoren für das Auftreten von Dermatosen bei Musikern waren das männliche Geschlecht, Alter > 20 Jahre, Gesamtspieldauer > 5 Jahre, wöchentliche Spieldauer > 10 Stunden und Schlaginstrumente [3]. In unseren Analysen konnte eine Signifikanz für das Geschlecht (P=0,78), dem Alter (P=0,37), des Musik-Genres (P=0,97) oder der Gesamtspieldauer (P=0,63) nicht nachgewiesen werden. Trotz der erheblichen Einschränkungen, die mit dem Studiendesign der vorliegenden Untersuchung verbunden waren, konnten in einer bundesweiten Erhebung mit einer relativen großen Studienpopulation interessante Informationen über das Auftreten von Instrument-bedingten Hauterkrankungen bei Musikern gesammelt und ausgewertet werden. Dies insbesondere vor dem Hintergrund eines Mangels an epidemiologischen Untersuchungen zu diesem Thema. Aus den oben dargestellten Untersuchungsergebnissen lassen sich hinsichtlich der Zielsetzung zusammenfassend folgende Schlussfolgerungen ziehen: Die häufigsten angegebenen Hautprobleme, die durch das Spielen eines Musikinstrumentes auftreten können, sind irritativer und/oder allergischer Natur. Insbesondere bei Saiteninstrumentalisten sind adaptive Verhornungen in stark beanspruchten Hautarealen (z.b. Fingerkuppen) zu beobachten, die aber in der Regel keine pathologische Bedeutung haben. Akute sowie chronische Hautentzündungen, wie z.b. Blasenbildung oder der Geigerfleck, können in sehr stark exponierten Arealen vorkommen. Bei entzündlichen Hautveränderungen, die auch über die eigentlichen Kontaktflächen mit dem Instrument hinausgehen, muss an ein allergisches Geschehen gedacht werden. Allergologische Untersuchungen sind beim Auftreten entzündlicher, insbesondere ekzematöser Hautveränderungen unerlässlich. In der Epikutantestung sollten möglichst auch Instrumentenspezifische Substanzen wie Holz- oder Metallteile getestet werden, um die Relevanz einer positiven Testreaktion zu bestätigen. Die häufigsten Musiker-relevanten Allergene scheinen Edelhölzer, Metalle (z.b. Nickel), Kolophonium, Propolis und Farbstoffbestandteile zu sein. Durch die beim Musizieren verstärkte Beanspruchung bestimmter Hautpartien kann es sekundär zu einer Verschlechterung von veranlagten entzündlichen Hauterkrankungen, wie der atopischen Dermatitis oder der Psoriasis, kommen. Außerdem kann eine 22

23 gestörte Hautbarriere in stark beanspruchten Hautregionen auch zum Auftreten von Infektionen wie HSV-1 oder Pyodermien führen. Insgesamt lässt sich feststellen, dass im Zusammenhang mit dem Spielen eines Instrumentes Hautveränderungen auftreten können. Die Häufigkeit des Musizierens scheint dabei der wichtigste Faktor zu sein, der zur Entwicklung Instrumenteninduzierter Hautläsionen führen kann, wobei insbesondere Zupfund Streichinstrumentalisten betroffen sind. 23

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