Warum Lokomat-Training bei Multiple Sklerose?

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1 Warum Lokomat-Training bei Multiple Sklerose? Dr. med. Serafin Beer Klinik für Neurologie und Neurorehabilitation

2 Multiple Sklerose Gangstörungen Gangstörungen bei MS häufig bei progredienter Verlaufsform bereits in Frühphase körperliche Aktivität bei MS Patienten reduziert Dekonditionieurung negative Auswirkungen auf verschiedene Alltagsaktivitäten, soziale Partizipation, QoL Risiko für Sekundärkomplikationen Stürze, Osteoporose, Dekubitus Anstieg der direkten und indirekten Kosten Cattaneo & al, Arch Phys Med Rehabil (2002) Pfaffenberger & al, Acta Neurol Scand (2006) Motl & al, Multiple Sclerosis (2005) Kobelt & al, JNNP (2006) Delgado-Mendivilar & al, Rev Neurol (2005)

3 Motorische Störungen bei MS Symptome zu Beginn (n=768) Symptome Verlaufsform Primär schubförmig Chronisch progredient Sensibilitätsstörungen 43,7% 28,0% Sehstörungen 46,0% 3,4% Gangstörungen 20,1% 78,8% Paresen 20,1% 38,1% Schwindel 7,6% 5,9% Sphinkterstörungen 5,4% 3,4% Feinmotorikstörungen 3,2% 4,0% Beer & Kesselring, Fortschr Neurol Psychiat 1988

4 Multiple Sklerose Auswirkungen Verlust Mobilität ADL, Partizipation, QoL Risiko für Sekundärkomplikationen Kosten Patwardhan & al, Multiple Sclerosis (2005)

5 Multiple Sklerose Auswirkungen Verbesserung durch Verlust Mobilität ADL, Partizipation, QoL Risiko für Sekundärkomplikationen Kosten körperliches Training? Tolerierbarkeit? Patwardhan & al, Multiple Sclerosis (2005)

6 Körperliches Training bei MS Klinische Evidenz Körperliches Training wirkt sich bei MS positiv aus: Verbesserung Kraft, Ausdauer, Mobilität, z.t. Fatigue, QoL individuelle Physiotherapie Krafttraining mit niedriger bis mittlerer Belastung Ausdauertraining / aerobes Training mit niedriger bis mittlerer Belastung kombiniertes Training Training auf diesem Belastungsniveau gut toleriert keine anhaltende Verschlechterung Aufgrund fehlender Daten keine sichere Aussage für MS Patienten mit höherem Behinderungsgrad (EDSS > 6.5) Rietberg & al, Cochrane database of systematic reviews (2005) Dalgas & al, Multiple Sclerosis (2008) Schultz & Heesen, Neurol Rehabil (2006)

7 Körperliches Training bei MS Tolerierbarkeit Notwendigkeit höherer kortikaler Aktivierung kompensatorische kortikale Plastizität Uhthoff-Phänomen Leitungsstörungen bei erhöhter Körpertemperatur Zentrale Ermüdung Unfähigkeit zentralen drive zu Motoneuronen aufrecht zu erhalten Frequenz- und Aktivitätsabhängige Leitungsstörungen Dysfunktion vorgeschalteter kortikaler fazilitierender Systeme McDonald & Sears, Brain (1970) Smith & McDonald, PTRSLBSci (1999) Sheean & al, Brain (1997)

8 Körperliches Training bei MS Kortikale adaptive Plastizität Rechtshändige Bewegung Gesunder Proband MS; rechte Hand klinisch nicht beeinträchtigt Filippi & Rocca, JNNP 2004

9 Körperliches Training bei MS Motorische Rekrutierung Foot tapping (15s ) MEP amplitude Thickbroom & al, J Neurol 2008

10 Körperliches Training bei MS Motorische Rekrutierung Foot tapping (15s ) MEP amplitude suggests the presence of central adaptive processes [ ] to compensate [ ] and maintain task performance Thickbroom & al, J Neurol 2008

11 Kortikale adaptive Plastizität im Krankheitsverlauf Kompensatorische kortikale Aktivierung Penner & al, J Neurol 2007

12 Körperliches Training bei MS Uhthoff-Phänomen W. Uhthoff (1890): MS-Patienten mit reversiblem Sehverlust bei körperlicher Anstrengung Temperatur-abhängiger Leitungsblock Verschlechterung Uhthoff W, Arch Psychiat Nervenkr (1890) Schauf & Davis, JNNP (1974)

13 Körperliches Training bei MS Uhthoff-Phänomen Gehgeschwindigkeit TST Amplitude N= 8 N= 6 N= 6 Wärmesensitivität Humm & al, Clinical Neurophysiology (2004)

14 Körperliches Training bei MS Motorische Ermüdung: Gesunde vs. MS-Patienten Schwid & al, Neurology (1999)

15 Körperliches Training bei MS Motorische Ermüdung während körperlicher Aktivität Zunehmendes Versagen der zentralen motorischen Leitung Infeffizient Erschöpfung Sheean & al, Brain (1997)

16 Körperliches Training bei MS Aerobes Training Leistung (Watt) % +30% (p < 0,05) MS-AT CG-AT MS-NB CG-NB Leistung der MS- Patienten an der aeroben Schwelle 60% niedriger in der MS- Trainingsgruppe signifikante Steigerung der Leistung um 30% Vortest Nachtest Mostert & Kesselring, Multiple Sclerosis (2002)

17 Körperliches Training bei MS Klinische Studien Körperliches Training wirkt sich bei MS positiv aus: Verbesserung Kraft, Ausdauer, Mobilität, z.t. Fatigue, QoL individuelle Physiotherapie Krafttraining mit niedriger bis mittlerer Belastung Ausdauertraining / aerobes Training mit niedriger bis mittlerer Belastung kombiniertes Training Training auf diesem Belastungsniveau gut toleriert keine anhaltende Verschlechterung Aufgrund fehlender Daten keine sichere Aussage für MS Patienten mit höherem Behinderungsgrad (EDSS > 6.5) Rietberg & al, Cochrane database of systematic reviews (2005) Dalgas & al, Multiple Sclerosis (2008) Schultz & Heesen, Neurol Rehabil (2006)

18 Laufbandtraing bei MS Body-weight supported treadmill training (BWSTT) Gewichtsentlastung assistierte Gehbewegungen durch Therapeuten Anpassung der Gehgeschwindigkeit Van den Berg & al, JNNP N=19, EDSS bis ~ Therapie-Sitzungen über 4 Wochen Verbesserung Geschwindigkeit, Distanz Van den Berg & al, JNNP 2006 Newman & al, Multiple Sclerosis 2007

19 Lokomat - Gangtraining bei MS Patienten mit schweren Gehbehinderungen (EDSS ) Unterstüzung der Gehbewegungen durch roboter-gesteuerte Bein-Schienen Bei schwer gehbehinderten MS-Patienten: effektivere individuell angepasste Unterstützung der Bewegungen physiologisches Gangmuster höhere Gehgeschwindigkeit

20 Lokomat-Training vs. konventionelles Gehtraining bei MS Studien-Design Einschluss-/Ausschluss-Kriterien erfüllt Einverständnis-Erklärung N= 35 Randomisierung Baseline Assessment Baseline Assessment Standardisiertes multimodales Rehabilitationsprogram + Lokomat-Training (5x30 /Woche) N=19 Standardisiertes multimodales Rehabilitationsprogram + Konventionelles Gehtraining (5x30 /Woche) N=16 5 Drop-out a 1 Drop-out b Assessment Woche 3 N=14 Assessment Woche 3 N=15 Assessement durch externen geblindeten Untersucher a 2 vorübergehende Irritationen an Fixationsstellen, 3 nicht Therapie-assoziiert b 1 nicht Therapie-assoziiert

21 Lokomat-Training vs. konventionelles Gehtraining bei MS Resultate Assessment Geschwindigkeit, m/s (MW, SD) Gehdistanz, m (MW, SD) Schrittlänge, cm (MW, SD) Quadriceps Kraft rechts (N) (MW, SD) Quadriceps Kraft links (N) (MW, SD) Roboter-assistiertes Gangtraining (RAGT) N=14 Baseline 0.21 (0.19) 77 (68) 37 (14) 15.9 (7.5) 13.6 (6.3) 3 Wo p Baseline 0.35 (0.29) 103 (92) 39 (17) 19.4 (7.5) 16.9 (6.4) (0.16) (56) n.s. 38 (12) (7.5) (9.4) Konventionelles Gehtraining (KGT) N=15 3 Wo p 0.33 (0.22) 109 (70) 37 (10) 13.0 (6.0) 14.2 (8.7) n.s. n.s. n.s. n.s. S. Beer, B. Aschbacher, D. Manoglou, E. Gamper, J. Kool, J. Kesselring: Robot-assisted gait training in multiple sclerosis: a pilot randomized trial. Multiple Sclerosis 2008; 14:

22 Lokomat-Training vs. konventionelles Gehtraining bei MS Effect size Gehdistanz Gehgeschwindigkeit Gehfähigkeit: Meter in 6 Minuten Eintritt Baseline KGT (n=15) ES 0.19 RAGT (n=14) ES 0.31 Austritt 3 Wochen Gehgeschwindigkeit (Mittelwert) Geschwindigkeit 20m (m/s) Baseline KGT (n=15) ES 0.30 RAGT (n=14) ES Wochen Eintritt Austritt S. Beer, B. Aschbacher, D. Manoglou, E. Gamper, J. Kool, J. Kesselring: Robot-assisted gait training in multiple sclerosis: a pilot randomized trial. Multiple Sclerosis 2008; 14:

23 Warum Lokomat-Training bei MS? Gangstörungen bei MS häufig mit schwerenwiegenden Auswirkungen auf ADL, Partizipation, QoL, Kosten Gute Evidenz für positiven Effekt eines körperlichen Trainings bei niedriger bis mittlerer Belastung (EDSS < 6.5) Lokomat - Training bei MS Patienten mit schweren Gehstörungen durchführbar und wirksam signifikante Verbesserung Gehgeschwindigkeit, Ausdauer und Kraft höherer Trainingseffekt durch Optimierung des Gangmusters optimale Anpassung des Belastungsniveaus Reduktion negativer Auswirkungen des Trainings (Ermüdung, Uhthoff) Gute Akzeptanz durch MS Patienten gelegentliche Probleme durch Fixationsgurte

24 Offene Fragen Auswirkungen auf posturale Stabilität? Auswirkungen auf Gang-Qualität /-Sicherheit? Auswirkungen auf ADL, Partizipation? Förderung zentraler adaptiver Plastizität? Wirksamkeit bei anderen Subgruppen? Ideale Therapie-Intensität, Therapie-Dauer? Kostenübernahme durch Versicherungen?