Behandlungskonzept der Schulterinstabilitäten

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1 Behandlungskonzept der Schulterinstabilitäten Dr. med. Michael Schär Department of Orthopaedic Surgery, Inselspital, University of Bern, Switzerland

2 COI Disclosure Information - Keine Interssenskonflikte

3

4

5 König Ramses II 1300 vor Christus

6

7 > Instabilität Unvermögen, den Humeruskopf in der Pfanne zu fixieren > Luxation Kompletter Verlust der Artikulation (symptomatisch) > Subluxation Teilweiser Verlust der Artikulation (symptomatisch) > Laxizität physiologische Translation am Gelenkspalt (asymptomatisch) > Hyperlaxizität wenn der Humeruskopf in ap und/oder inferiorer Richtung aus Glenoid subluxiert werden kann (kann physiologisch sein)

8

9 Das Problem > The ability to throw / hunt revolutionised our survival Armed and Deadly: Shoulder, Weapons Key To Hunt Christopher Joyce

10 Das Problem > Affe Skapula hinten platziert Innenrotation des Schultergelenkes

11 Das Problem > Mensch Klavikula verlängert Skapula weiter nach hinten versetzt Aussenrotiertes Glenoid/ Skapula Das erlaubt uns zu werfen

12 Das Problem > Mehr EVOLUTION scheint nötig!!!!

13 Das Problem

14 Das Problem > fdafsd Kopf 3x breiter als Glenoid

15 Das Problem PRO Grosse ROM KONS Instabilität

16 Stabilisatoren Statische Stabilisatoren Dynamische Stabilisatoren

17 Statische Stabilisatoren

18 Statische Stabilisatoren > 7 nach hinten retrovertiert > Mehr Retroversion kann zu hinterer Instabilität führen

19 Statische Stabilisatoren > Gelenkslippe vergrössert superoinferiore Distanz um 75% und anteroposteriore Gelenksbreite um 50% 20% der Stabilität

20 Statische Stabilisatoren Ligamentäre Stabilisation Superiores glenohumerales Ligament In Adduktion Mittleres glenohumerales Ligament Mittlere Abduktion Inferiores glenohumerales Ligament >45 Abuduktion hinten vorne

21 Stabilisatoren Statische Stabilisatoren Dynamische Stabilisatoren

22 Dynamische Stabilisatoren > Rotatorenmanschette > Lange Bicepssehne > Muskulatur um Schulter

23 Häufigkeit von Neuerkrankungen

24 Häufigkeit von Neuerkrankungen > Pro Jahr ca. 23 Personen pro Einwohner > 72% Männer! > 2.6 x höheres Risiko für Männer

25 Einteilung der Schulterinstabilitäten

26 Einteilung der Schulterinstabilitäten Strukturell > Traumatisch akut persistierend wiederkehrend > Atraumatisch (zb Glenoiddefekt) wiederkehrend Nicht strukturell > Habituell wiederkehrend fixiert Normal Defekt

27 Einteilung der Schulterinstabilitäten Traumatische Instabilitäten Vordere Schulterluxation (93-98%) Hintere Schulterluxation (2-7%) Elektrounfall Epileptischer Anfall Untere Schulterluxation (L. erecta)

28 Traumatische Schulterluxationen > Vordere Schulterluxation > Hintere Schulterluxation > Multidirektional (=MD)? Ant - inf Post - inf Ant - inf - post

29 Traumatische Schulterluxationen > Vordere Schulterluxation > Hintere Schulterluxation > Multidirektional (=MD)? Ant - inf Post - inf Ant - inf - post

30 Vordere Schulterluxation Abduktion Aussenrotation Streckung

31 Erste Luxation

32 Luxation Nervenläsion > 45% von allen Schulterluxationen 40% axillaris, 30% suprascapularis, 20% musculocutaneus, plexus global > 8% permanente Nervenläsion > Normalerweise volle Erholung in weniger als 4 Monaten ENMG in 3-6 Wochen De Laat, JBJS Br: 1994

33 Erste Luxation

34 Repositionsmannöver > Kocher

35 Repositionsmannöver > Kocher > Traktion-Gegentraktionsmethode

36 Repositionsmannöver > Kocher > Traktion-Gegentraktionsmethode > Hippokrates

37 Repositionsmannöver > Kocher > Traktion-Gegentraktionsmethode > Hippokrates > Stimsons Methode

38 Repositionsmannöver > Kocher > Traktion-Gegentraktionsmethode > Hippokrates > Stimsons Methode > Cunningham

39 Reposition und Kontrolle > Neurovaskulär > Röntgen > Test: Supraspinatus > Test: Subscapularis CAVE > 40 jährig > Arthro-MRI bei Verdacht auf RM Ruptur > Arthro-CT bei ossären Begleitverletzungen

40 Immobilisation nach Repo IR Lagerung kann mit funktioneller Nachbehandlung gleichgesetzt werden ist nicht besser AR Lagerung kann die Reluxationsrate senken Itoi E, JSES: 2003

41 Warum AR und nicht IR? IR AR

42 Immobilisation in AR > In 10 AR für 3 Wochen (23/24h) Itoi E, JBJS Am: 2007

43 Nachbehandlung > Neuere Studien zeigen keinen Unterschied < 30 Jahre Tissue damage Funktion des SSC > CAVE: Compliance in Europa (schlecht) vs Japan (exzellent) > Physiotherapie direkt nach Entzündungsphase! Vavken P, JSES: 2014 Scheibel M, AJSM: 2009 Finestone A, JBJS Br: 2009 Liavaag S, JBJS Am, 2011

44 ... zu wissen nach Luxation > Permanente IRREVERSIBLE Kapsel Elongation Sosklowsky L: 2001 Speer L: mm

45 Schäden nach Luxation Kapselzerrung hinten vorne Bankart Läsion

46 Schäden nach Luxation Knöcherne Bankartläsion

47 Wieviel Schaden ist kritisch? Lo IK: Arthroscopy; 2004 Itoi E: JBJS Am; 2000

48 Wieviel Schaden ist kritisch? > Vermutlich weniger als 20% -> jeder glenoidale Knochenverlust ist kritisch Shaha JS: AJSM; 2015

49 Schäden nach Luxation Hill Sachs Läsion Hill Sachs Läsion

50 Schäden nach Luxation

51 HUMERUS: ENGAGING HILL SACHS LESION

52 HUMERUS: ENGAGING HILL SACHS LESION

53 KOMBINATION VON GLENOID UND HUMERUS -> OFTMALS 60-90%

54 KOMBINATION VON GLENOID UND HUMERUS -> OFTMALS 60-90%

55 Und nun, luxiert sie wieder?

56 NATURAL HISTORY (F-UP 25 J) Welche 50% - 60% operieren? Hovelius LM, JBJS Am; 2008

57 COCHRANE DATABASE Return to pre injury level Instability, redisloc., subluxation Subsequent surgery Patient dissatisfaction WOSI ROM Pos. Apprehension Complications Konserv. (IR) Arthrosk. 3 5 Handoll HHG: COCHRANE; 2004

58 COCHRANE DATABASE Konserv. (IR) Arthrosk. Return to pre injury level 40% 12% Instability, redisloc., subluxation 65% 20% Subsequent surgery 45% 15% Patient dissatisfaction 50% 13% WOSI ROM Pos. Apprehension 60% 23% Complications 50-60% 12-20% Welche % operieren? Handoll HHG: COCHRANE; 2004

59 EPIDEMIOLOGIE PRIMÄRE SCHULTERLUXATION > Probanden > 8 Jahre follow up > Inzidenz 23/ Personenjahre Leroux T: AJSM; 2014

60 Risikofaktor Patient (n=20 719) > Jung, Männer > Kontakt- und Überkopfsport > Knochendefekte > 60% der Rezidive bis 2 J f-up > 95% der Rezidive bis 5 J f-up > 40% reluxieren nach dem 2 J f-up! Handoll HHG: COCHRANE; 2004 Leroux T: AJSM; 2014

61 Risikofaktor Patient (n=20 719) > Jung, Männer > Kontakt- und Überkopfsport > Knochendefekte > 60% der Rezidive nach 2 J f-up > 95% der Rezidive nach 5 J f-up > 40% reluxieren nach dem 2 J f-up! Handoll HHG: COCHRANE; 2004 Leroux T: AJSM; 2014

62 Risikofaktor Patient (n=20 719) > Jung > Männer > Kontakt- und Überkopfsport > 60% der Rezidive nach 2 J f-up > 95% der Rezidive nach 5 J f-up > 40% reluxieren nach dem 2 J f-up! > Nur > 5 J f-up Studien aussagekräftig! Castagna A: AJSM; 2010 Gerber C: JBJS; 2016

63 Risikofaktor Patient (n=20 719) > Jung > Männer > Kontakt- und Überkopfsport > 60% der Rezidive nach 2 J f-up > 95% der Rezidive nach 5 J f-up > Über ein Drittel reluxieren nach dem 2 J f-up! > Weitere 25% reluxieren 5-8 Jahren postop! Gerber C: JBJS; 2016

64 INDIKATION: VERSCHIEDENE FAKTOREN SIND BEKANNT welche die Reluxation begünstigen 1. Alter 2. Kontakt-/Überkopfsport 3. Kompetitiver Sport 4. Weichteilqualität (Hyperlaxizität) 5. Humerus Knochendefekt 6. Glenoid Knochenverlust Balg F, Boileau P, JBJS B: 2006

65 INSTABILITY SEVERITY INDEX SCORE (ISIS) points Questionnaire Age (at surgery) intensity of sport activity Type of sport Inf or equal to 20 y > 20 y Competition Leisure or no sport Contact or forced overhead others = 2 = 0 = 2 = 0 = 1 = 0 AP x-ray Ex. Hyperlaxity Hill-Sachs lesion Glenoid Bone loss Hyperlaxity Ant. ou inf. NO hyperlaxity Visible in ER Non visible in ER Glenoid bone loss No bony lesion = 1 = 0 = 2 = 0 = 2 = 0 Balg F, Boileau P: JBJS B; 2006 Total = 10

66 Therapie nach 1. Luxation PHYSIOTHERAPIE (in den meisten Fällen)

67 Zweite Luxation

68 Risiko erneuter Luxationen ERHÖHT Zweite Luxation

69 Radiologische Untersuchung nach Luxation Arthro-CT aussagekräftiger als Arthro-MRI Warum? weil die knöchenen Strukturen - die Wahrscheinlichkeit der Reluxation beeinflussen - die chirurgische Strategie beeinflussen

70 Risiko erneuter Luxationen ERHÖHT Zweite Luxation

71 Operationsoptionen Pfanne Gelenkslippe reparieren Knochen aufbauen Gelenkslippe reparieren Knochen aufbauen Bankart Repair Eden-Hubinette oder Latarjet

72 Bankart Repair Bankart Läsion Refixation

73 Bankart Repair

74 RELUXATION BEI KNÖCHERNEM BANKART DEFEKT Kritischer Knochendefekt ArthroskopischeRekonstruktion Reluxation oder Instabilität 56 bis 67% Burkhart SS: Arthroscopy; 2000 Tauber M: JSES; 2004 Gerber C: JBJS; 2016

75 Operationsoptionen Pfanne Gelenkslippe reparieren Knochen aufbauen Gelenkslippe reparieren Knochen aufbauen Bankart Repair Eden-Hubinette oder Latarjet

76 Eden-Hubinette Hohe Arthroserate!! Longo, Arthroscopy 2014

77 Latarjet Anbeter Feindbild

78 Latarjet Sicht von der Seite Sicht von vorne

79 Latarjet Wirkmechanismus Verbreiterung Hängematte Kapselverstärkung Zumstein MA. JBJS, 2016 Yamamoto N. JBJS, 2013 Giles JW. JSES, 2012 Kleiner MT. Clin Orthop, 2016

80

81 Latarjet Anspruchsvolle Operation

82 Latarjet Anspruchsvolle Operation Knochenblock zu hoch oben positioniert

83 UNSER KOLLEKTIV: OFTMALS HOCHRISIKOPATIENTEN > Junge Männer, kompetitiver Level > Kontakt- und/oder Überkopfsportarten (Handball, Eishockey und Judo) > Latarjet inkl. Bankart weniger Arthrose nach 10 J f-up Boyu P, OTSR: 2014 Boileau P, TSES: 2000 Zumstein MA, JBJS: 2016

84 PROSPEKTIVE SERIE: LATARJET INKL BANKART (f-up > 12 Mon, n = 68) > Schultern 68 > Restinstabilität Reluxation (%) 0 Subluxation (%) 2 Apprehension (%) 5 > Komplikationen Hämatom 3 Fx des Coracoides 1 OSME -> Knorpelläsion 3 Temp. Axillaris Läsion 1

85 LATARJET INKL BANKART: PROFISPORTLER MIND. 12 MON F-UP > Schultern 15 > M / F 12 / 3 Alter (J) 21 Knochenläsion 11 > Resultate 14/15 gleiches Niveau kompetitiv, 1 Handballer Apprehension 3 OSME, 1 temp Axillarisläsion

86 SYSTEMATISCHER REVIEW > Schultern 795 > Latarjet/Offener Bankart/Arthroskop. Bankart > Rezidiv RR Latarjet 1 RR Offener Bankart 1.9 RR Arthroskopischer Bankart 2.2 > Verlust der AR Latarjet 12 Arthroskp. Bankart 21 An VVG, JSES: 2016

87 PROSPEKTIVE SERIE BALGRIST (f-up 10J, n = 93) > Schultern 93 > Restinstabilität Reluxation (%) 1 Subluxation (%) 1 Apprehension (%) 8 > Revision wegen Instabilität 1 > Revisionen Hämatom, OSME, Schraube zu lang 3 SAS für SLAP 3 Courtesy of C. Gerber

88 Latarjet Komplikationen Metaanalyse > 45 Studies (1721 offen (90%), 177 arthroskopisch) > Rezidivluxation 2.9% (n=55) > Subluxation 5.8% (n=111) Griesser MJ, JSES: 2013

89 Latarjet Probleme 15% Restinstabilität 9% Non union / fibrous union 9.4% Osteolysen 3% Korakoide Fraktur 1.5% Revisionen 7% OSME (35%) Neurovasculär 1.8% Infection < 1% Ruptur/FI des SSC < 1% Hämatom < 1%

90 Latarjet oder Bankart? Kein Knochendefekt Knochendefekt >25% 4% Reluxation 61% Reluxation Burkhart SS, 2000: Arthroscopy

91 ISIS GRENZPUNKTE ISIS 0 to 3 4 to 6 7 Reluxationsrate 5% 10% 70%

92 Operationsoptionen Pfanne Gelenkslippe reparieren Knochen aufbauen Gelenkslippe reparieren Knochen aufbauen Bankart Repair Eden-Hubinette & Latarjet Oberarmkopf (Humerus) Hill Sachs Läsion Remplissage Defektauffüllung

93 Remplissage

94 Zusammenfassung > Vordere Luxation am häufigsten > 1. Luxation konservativ (>50% ohne weitere Luxation) > 2., 3., 4...Luxation OP > Bankart Repair > Latarjet > Remplissage für Humeruskopf

95 Traumatische Schulterluxation > Anterior > Hintere Schulterluxation > Multidirektional (=MD)? Ant - inf Post - inf Ant - inf - post

96 Hintere Schulterluxation Innenrotation Adduktion Flexion

97 Hintere Instabilität

98 Hintere Instabilität > Seltener > Junge aktive Patienten > Meistens hyperlaxe Patienten! > Häufig mit inferiorer Instabilität kombiniert > Skapula Dyskinesie vergesellschaftet

99 Hintere Instabilität: Formen Dynamische post. Instabilität Posttraumatische post instabilität Rekurrente unwillentliche post Instabilität Statische post. Instabilität 1. Dynamische posteriore Instabilität Willentlich Willentlich zu posttraumatisch Posttraumatisch ohne Knochendefekt Posttraumatisch mit Knochendefekt Sekundär nach Weichteilverfahren 2. Statische posteriore Instabilität Mit Glenoid Dysplasie Mit beginnender Osteoarthritis

100 Dynamische post. Instabilität Dynamische post. Instabilität Posttraumatische post Instabilität Rekurrente unwillentliche post Instabilität Statische post. Instabilität a) Posttraumatische posteriore instabilität b) Rekurrente unwillentliche posteriore Instabilität

101 Dynamische post. Instabilität Dynamische post. Instabilität Posttraumatische post Instabilität Rekurrente unwillentliche post Instabilität Statische post. Instabilität Posttraumatische posteriore instabilität Mit /ohne Knochendefekt glenoidal, humeral Chronizität, Humerusdefekt, Alter über 40 j, OA -> neg Willentlich wird zu unwillentlich

102 Therapie Dynamische post. Instabilität Posttraumatische post Instabilität Rekurrente unwillentliche post Instabilität Statische post. Instabilität PHYSIOTHERAPIE MITTEL DER WAHL

103 Chirurgische Optionen Dynamische post. Instabilität Posttraumatische post Instabilität Rekurrente unwillentliche post Instabilität Statische post. Instabilität > Arthroskopische Verfahren Post Kapsel Labrum Rekonstruktion Post Shift und Plikaturen Post Knochenblock

104 Chirurgische Optionen Dynamische post. Instabilität Posttraumatische post Instabilität Rekurrente unwillentliche post Instabilität Statische post. Instabilität > Arthroskopische Verfahren Post Kapsel Labrum Rekonstruktion Post Shift und Plikaturen Post Knochenblock > Offene Verfahren Post Knochenblock bei Version < 20 Komplikationen: Schmerzen, Graft Lyse und Schraubenprobleme bei 1/3 Scott OT bei Retro > 20

105 Dynamische post. Instabilität Posttraumatische post Instabilität Rekurrente unwillentliche post Instabilität Statische post. Instabilität a) Posttraumatische posteriore instabilität Mit /ohne Knochendefekt glenoidal, humeral Chronizität, Humerusdefekt, Alter über 40 j, OA -> neg Willentlich wird zu unwillentlich b) Rekurrente unwillentliche posteriore Instabilität Schmerzen, positional, Overuse Physiotherapie!!! -> BeSoS Selten OP evtl. bei strukturellen Läsionen

106 Instability GHJ Motion Restricted GHJ Motion Regain Full GHJ Motion Full GHJ Motion Hypermobility Scapulothoracic Rhythm Dyskinesia Strengthening and Neuromuscular Therapy Normal Scapulothoracic Rhythm Shoulder Specific Tests Adjacent Joints and Neurology ACJ or SCJ Rotator Cuff Biceps Pathology Instability Spine Elbow Neurology and Neurodynamics Schulter im Fokus Der Berner Schulteralgorithmus BeSos

107 Statische posteriore Instabilität Dynamische post. Instabilität Posttraumatische post Instabilität Rekurrente unwillentliche post Instabilität Statische post. Instabilität >... arthrogene statische posteriore Subluxation beim jungen Patienten jährig Traumatisch oder atraumatisch Subluxationen in Kindheit Generelle Hyperlaxizität assoziiert Retroversion bis 15 Walch G, JSES: 2002

108 > Anterior > Posterior > Multidirektional (=MD)? Ant - inf Post - inf Ant - inf - post

109 Definition multidirektionale Instabilität? > Multidirektionale Laxizität vs Instabilität > Symptomatische Subluxation in 2 oder mehr Richtungen > Reale inferiore Instabilität (Symptomatischen inferioren Subluxation) > Bei Definition sollte eine Rotator Interval Laxizität vorhanden sein. Neer Ch, JBJS: 1980

110 Arthroskopischer Bankart und Schluss des Rotatoernintervalles > in hyperlax patients(wolf) > in inf + post instability(harryman) > in inferior instability(gartsman) but low scientific evidence! LB

111 GROSSE DEBATTE INTERNATIONAL > Sie existiert > Sie existiert nicht

112 Take Home Message Vordere Luxation > am häufigsten > 1. Luxation konservativ (Physio) (>50% ohne weitere Luxation) > ab 2. Luxation OP > Bankart Repair ohne knöchernen Defekt > Latarjet mit knöchernem Defekt > Remplissage für Humeruskopf

113 Take Home Message Hintere Luxation > konservativ (Physio) > Arthroskopische Verfahren Post Kapsel Labrum Rekonstruktion Post Shift und Plikaturen Post Knochenblock

114 Take Home Message Multidirektional > konservativ (Physio, Physio, Physio)

115 Danke für die Aufmerksamkeit

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