Gesundheit & Ästhetik der Zähne

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1 Im Dienst der Zahnpflege Gesundheit & Ästhetik der Zähne Aktueller Stand der wissenschaftlichen Prävention Überreicht von der CANDIDA Dental-Forschung

2 Gesundheit & Ästhetik der Zähne Aktueller Stand der wissenschaftlichen Prävention Prof. U. P. Saxer und Dr. C. M. Saxer Im Auftrag herausgegeben vom MIGROS-GENOSSENSCHAFTS-BUND in Zusammenarbeit mit der Mibelle AG Cosmetics CANDIDA Dental-Forschung 5033 Buchs April 2011

3 Inhalt Einleitung CANDIDA-Produkte in klinischen Studien evaluiert Weisse Zähne Sanfte Whitening-Produkte und chemisches Bleichen Mundpflegemittel Zahnpasten und Mundspülungen: Inhaltsstoffe und Aufgaben Zahnfleisch Zahnausfall und Mundgeruch verhindern Biofilm / Plaque Ursache für Karies, Zahnfleischentzündung, Parodontitis und Verfärbungen Zahnstein Folge des nicht entfernten Biofilms und genetischer Veranlagung Schmelzveränderungen Schmelzveränderungen und andere Schäden durch bakterielle und andere Säuren Schallzahnbürsten Eine lohnende Investition Putzdefekte Impressum 41 Häufige Zahnpflege = mehr Zahnschäden? Empfindlichkeit/Sensibilität Was tun mit empfindlichen Zähnen?

4 Einleitung Einleitung Diese Broschüre soll dem Leser zu den einzelnen Themen der oralen Prävention Produkte und deren Wirkung aufzeigen. Die meisten CANDIDA- Produkte wurden in klinischen Studien evaluiert. Die Resultate sind mit den Produkten in Grafiken, Daten oder fotografischen Abbildungen dargestellt. Wir laden Sie ein, sich von den guten Resultaten ein Bild zu machen, bevor Sie diese Produkte Ihren Patienten empfehlen. Orale Kariesprophylaxe Dental Care: Gesunde, weisse Zähne Das Ziel der Zahnmedizin ist es, die Gesundheit von Zahn und Zahnfleisch zu erhalten. In der Schweiz (Menghini et al., 2010) und im Ausland wurde gezeigt, dass es möglich ist, Karies ein Leben lang praktisch unter Kontrolle zu halten. Die Karieszunahme (DFS, engl.: D = decayed / kariös, FS = filled surface/behandelt) ist bei einer grösseren Gruppe von Patienten in einer schwedischen Praxis unter der Betreuung einer Dentalhygienikerin (Prophylaxe- Gruppe) im Vergleich zu einer Kontrolle dargestellt (Axelsson et al., 2004) (Abb. 1). Das Interesse bei Jung und Alt geht nebst der Gesundheit auch immer deutlicher auf Appearance und Schönheit. Das freundliche Lachen mit weissen, gesunden und unversehrten Zähnen hat einen hohen Stellenwert (Abb. 2). Keine Karies Bei bis zu 98% Kariesreduktion bei den Schulentlassenen im Kanton Zürich seit dem Jahre 1964 ist es offensichtlich, dass Kariesentwicklung in 30 Jahren DFS 55 Kontroll-Gruppe 50 Prophylaxe-Gruppe Abb. 1: Axelsson 2004 Abb. 2: Strahlendes Lachen heute Markenzeichen für Erfolg. 1

5 Einleitung die Zähne während der Schulzeit mit dem kariesprophylaktischen Programm in der Schweiz gesund erhalten werden können. Bei der verbleibenden Karies gilt es eine Ursachenabklärung durchzuführen. In den meisten Fällen werden Zuzüger aus anderen Kulturen betroffen sein. Es kommt vor, dass unerfahrene Zahnärzte zu früh eine Füllung legen und einer Remineralisation, die zum Teil auch noch an der Schmelz- Dentingrenze möglich ist, keine Chance geben (Abb. 3). Dass die Erhaltung der Kariesfreiheit in der Jugend infolge des Berufseintrittes, der Selbstständigkeit und der damit verbundenen Umstellungen ein Problem sein kann, ist bekannt, jedoch zeigen die neuesten Rekrutenuntersuchungen (Menghini et al., 2010) deutliche Fortschritte mit Erhalt gesunder Zähne bei 70% der «20-Jährigen» (Abb. 4). Basisprophylaxe 1. Salzfluoridierung 2. Zahnreinigung 2x täglich, ab 4 Jahren vornehmlich mit Schallzahnbürsten, fluoridhaltiger Zahnpasta und Mundspülung. Grundsätzlich werden bei Kindern und Senioren Zahnreinigungen nach zuckerhaltigen Mahlzeiten empfohlen. Bei Erwachsenen, welche am Morgen oder auch am Mittag eher säurehaltige Speisen wie Müesli oder Salate zu sich nehmen, empfiehlt sich eine Reinigung vor der Mahlzeit und ein Spülen mit einem fluoridhaltigen Mundwasser danach zur Säureneutralisation. Kariesentwicklung in 30 Jahren 32 DFS 32* 24 18, ,84 4,61 Abb. 3: Zwei Bissflügelaufnahmen eines Patienten im Abstand von zwei Jahren zeigen, dass kleine Entkalkungsdefekte im Schmelz am zweiten Prämolaren und ersten Molaren im rechten Bild nicht mehr sichtbar sind und offenbar remineralisiert worden sind. Am 15 distal ist im Dentin eine Aufhellung, die noch verfolgt werden muss, möglicherweise Burnout-Effekt, oder Fissurenkaries, die aber mit dem Diagnodent nicht bestätigt werden konnte. Keine Parodontitis Parallel zur Reduktion der Karies ist auch das Zahnfleisch weitgehend gesund und kann durch die Behandlung der Dentalhygienikerinnen zusammen mit den Patienten gesund erhalten werden (Axelsson et al., 2004). Diese Gesundheit führt zu der oft erwähnten Pink-Weiss-Ästhetik bei Jugendlichen und Erwachsenen, die zusammen mit einer schönen Anordnung der Zahnreihen das freundliche, gefällige Lachen und die besondere Attraktivität ausmachen (Abb. 5) * Curilovic et al aus dem DMFT errechneter Wert Menghini et al Abb. 4: Verlauf des Kariesbefalles bei Schweizer Rekruten (20-jährige) unter dem Einfluss kariesprophylaktischer Massnahmen in der Zeit von 1974 bis Abb. 5: Kariesfreie Zähne und gesundes Zahnfleisch bei einem 20-Jährigen. 2

6 Mundpflegemittel Mundpflegemittel Zahnpasten und Mundspülungen: Inhaltsstoffe und Aufgaben Inhaltsstoffe Die Zahnpaste (ZP) hat bei der mechanischen Reinigung des Gebisses eine grosse Bedeutung, Paste und Mundspülung spielen bei der Gesundheitsverbesserung von Zahn und Umgebung eine grosse Rolle. Erreicht wird das durch: a) Entfernung von bakteriellen Ablagerungen (Biofilm, Plaque) b) Entfernung extrinsischer Verfärbungen c) Politur (= «ausschleifen, ausebnen» der Kratzspuren der Abrasivstoffe) d) Glanzgebung (= mit Substanz beschichten, damit es glänzt) e) Gesundheitsverbesserung durch Verteilung von Wirkstoffen wie Fluoriden und Antiseptika. Reinigungskraft bezieht sich auf die erstrebte Entfernung von bakteriellen und anderen Ablagerungen auf den Zähnen. Ideal ist maximale Reinigung bei minimaler Scheuerwirkung (Abrasion). Die Reinigungskraft ist abhängig von: Abrasivstoff (Typ, Hersteller, Partikelgrösse, Menge, Mischung) Pastengrundlage (Bindemittel, H 2 O-Gehalt, ph der ZP) Zahnbürste und Anpresskraft des Patienten (Abb. 6) Zahnputztechnik (Abb. 6) Abb. 6: Auf der Abbildung sind Kratzspuren durch die Zahnbürste sowohl auf dem Zahnschmelz wie auch auf dem benachbarten, verletzten Zahnfleischrand deutlich sichtbar und es kann auch die gewohnheitsmässige, horizontale Anwendungsrichtung der Handzahnbürste verfolgt werden. Pellicle Cleaning Ratio (PCR) Die Reinigungsleistung einer Paste wird durch den PCR-Wert ausgedrückt. Dieser beschreibt, inwieweit eine Paste das Zahnoberhäutchen (Pellicle) bzw. gefärbte Auflagerungen entfernt (Stookey et al., 1982). Bei PCR-Messung werden Zahnschmelzplättchen aus Rinderzähnen mit einer Lösung aus Tee, Kaffee und anderen Substanzen verfärbt. Diese Verfärbung wird colorimetrisch gemessen. Nach Simulation der Reinigung mit einer Zahnpasta-Suspension wird die Aufhellung der Schmelzproben erneut colorimetrisch bestimmt (Stookey et al., 1982). Diese Messmethode ist allerdings Schwankungen unterworfen und kann deshalb nur Anhaltspunkte für die kli- 3

7 Mundpflegemittel RDA- und PCR-Werte im Vergleich CANDIDA Anti Zahnstein 20 CANDIDA Sensitive Plus RDA PCR Abb. 7: Ein Beispiel von zwei Zahnpasten mit einem relativ hohen und geringen RDA-Wert bei vergleichbar guten PCR-Reinigungswerten. nische Reinigungsleistung der Zahnpasten geben. Ein hoher PCR-Wert korreliert mit einer hohen Reinigungsleistung der Zahncreme. Es kann aber auch sein, dass damit eine erhöhte Abrasivität der Zahnpaste verbunden ist (Abb. 7). Abrasionskraft, Abrasivkraft, Abrasivität (RDA) bezeichnet den Schädigungsgrad (Abtragung von Zahnhartsubstanz) durch Pasten- Putzkörper (Scheuermittel). Die Reinigungsund Abrasionskraft sind natürlich eng korreliert. Die mechanische Reinigung mit Abrasivstoffen ist wichtiger als die chemische Reinigung mit schäumenden Netzmitteln. RDA Zürich: RDA Indianapolis: Klassifizierung: sehr wenig Abrieb wenig Abrieb mittlerer Abrieb hoher Abrieb > 120 > 170 sehr hoher Abrieb Abb. 8: Klassifizierung und Grade von RDA-Werten aus Zürich und Indianapolis. 4

8 Mundpflegemittel Abb. 9a: Patient vor Prophylaxe. Abb. 9b: Patient sechs Monate nach einer professionellen Prophylaxe: Damit die Wirkstoffe einer Zahnpaste voll zur Wirkung kommen, ist eine primäre Prophylaxe notwendig. Der Abrieb kann gemessen werden und wird in RDA (relative Dentin-Abrasion) angegeben. Dabei weisen CANDIDA-Zahnpasten stets die in Zürich gemessenen Werte aus. Aufgrund unterschiedlicher Standards liegen die in den USA gemessenen Werte höher, korrelieren aber miteinander (Abb. 8). Polierkraft bewirkt das Verwischen der Kratzspuren, die Abrasivstoffe hinterlassen. Dadurch wird die Anlagerung von Ionen, Farbstoffen und bakterieller Plaque vermindert. Glanz (Glanzgebungskraft) bedeutet die polierte Zahnoberfläche mit einer Substanz zu versehen, damit sie sich glatt anfühlt, glänzt und weisser erscheint (Abb. 9a, 9b). Wirkstoffe werden in der Mundhöhle und um den Zahn verteilt, damit Verbesserungen am Zahn und in der Mundhöhle erreicht werden. Der wahrscheinlich bedeutsamste Fortschritt wurde durch die Integration von plaque- und entzündungshemmenden, politur- und glanzgebenden Wirkstoffen in Zahnpasten und Mundspülungen erzielt, was erst seit Beginn der 90er-Jahre möglich wurde. Mit dem Wirkstoff Triclosan wurde die Gingivitis um 31% und mit der Wirkstoffkombination Triclosan/Zinkcitrat der Blutungsindex (GBI) um >60% reduziert (Svatun et al., 1989; Svatun et al., 1993, Rölla et al. 1993). Im Vordergrund steht weniger die absolute Verhinderung von Bakterien (Plaque), sondern die Kontrolle des Biofilmes in seiner Initialphase und die Störung seiner Entwicklung. Die sogenannten konventionellen Weissmacher-Zahnpasten enthalten mehr oder weniger stark abrasive Putzkörper, die übrigen Weissmacher-Zahnpasten reduzieren Verfärbungen durch den Zusatz chemisch reinigender, aufhellender Wirkstoffe. 5

9 Biofilm/Plaque Biofilm/Plaque Ursache für Karies, Zahnfleischentzündung, Parodontitis und Verfärbungen Abb. 10: Brown Stain Biofilm/Plaque In der Mundhöhle wohnen bis Keime. Biofilme wachsen bevorzugt auf festen Oberflächen wie an Zähnen und Zahnersatz (Sanderink et al., 2008). Planktonische Zellen sind empfindlich auf Antibiotika und Antikörper und werden von Phagozyten (Fresszellen, Abwehrzellen des Körpers) eliminiert. Sesshafte, in einem Biofilm organisierte Zellen dagegen sind resistent. Zahnbeläge (Plaque) sind pathogene Biofilme, die wir durch mechanische Mundhygiene (Zähnebürsten) zu entfernen suchen, um das Auftreten von Karies, Zahnfleischentzündung und Parodontitis zu verhindern. Um die orale Gesundheit zu erhalten, müssen nicht alle Bakterien von den Zahnoberflächen entfernt werden, sondern es genügt, die Struktur des Biofilmes zu zerstören, ein Prozess, der schon durch die hydrodynamische Wirkung von Schallzahnbürsten allein, ohne Kontakt der Borsten mit der Zahnoberfläche, erreicht wird. Auf dem Pellicle können sich Farbstoffe anlagern und so erscheint nach einer gewissen Zeit eine konzentrierte Farbablagerung, der sogenannte Stain. Verfärbungen/Stain Verfärbungen werden nach Lokalisation, Farbe und nach Herkunft beschrieben. Verfärbungen, die von aussen (exogen) 7

10 Biofilm/Plaque kommen und sich auf der Zahnoberfläche, im Zahnstein oder in weichen Belägen befinden, stammen meist von Tabak, Wein und Kaffee. Diese Stains sind gut entfernbar. Exogene Verfärbungen kommen in verschiedenen «Farbvariationen» vor: Braun, Schwarz, Gelb, Grün und Orange. Abb. 11: Black Stain Abb. 12: Yellow Stain Brown Stain ist am weitesten verbreitet. Er entsteht entweder durch Einlagerung von Stoffen in Plaque, Zahnstein und Pellicle oder durch chemische Reaktionen von Stoffen mit dem Pellicle. Er ist als einziger Stain bakterienfrei. Tannine (Gerbsäuren) aus Früchten, Tee, Kaffee, Metalle aus metallhaltigen Arzneimitteln, Dämpfe in Industriebetrieben, Aldehyde aus Medikamenten, Rauch und Desinfektionsmittel (z.b.: Chlorhexidin) können Verfärbungen verursachen. Abb. 13: Green Stain Black Stain schwarze oder dunkelbraune Linie, die dem Gingivalsaum folgt. Diese Form ist am häufigsten bei Kindern und Jugendlichen zu finden. Yellow Stain matt-gelbliche Pigmente aus Bakterien und Farbstoffen. Abb. 14: Orange Stain Green Stain hell bis dunkelgrün, der Schmelz ist unter den Verfärbungen oft entkalkt. Die raue dekalzifizierte Oberfläche fördert die Kariesentstehung. Orange Stain orange-rote Verfärbung im zervikalen Drittel, schlechte Haftung. Abb. 15: Endogen entstandener Stain kann durch Hygiene nicht beeinflusst werden. Endogene Stains sind meist durch Wurzelfüllungen oder Amalgam, hämorrhagische Blutungen oder Nekrosen entstanden. 8

11 Schmelzveränderungen Schmelzveränderungen Schmelzveränderungen und andere Schäden durch bakterielle und andere Säuren Säureeinfluss Die Plaquebakterien können Zucker zu Säuren abbauen (Vergärung). Ist der Zahnschmelz plaquebedeckt, können diese Säuren Kalzium- und Phosphationen aus der Apatitstruktur lösen. Die Schädlichkeit einer Säure wird durch ihren Wasserstoffionengehalt (H + ) bestimmt (Abb. 18). Daneben bestehen in der Mundhöhle auch Einflüsse durch diätetische Säuren. Das sind Säuren, welche durch die Nahrungs-Genussmittel sowie Speisen zugeführt werden. Manche Zahnpasten (wie z.b.: die CANDIDA ph-control (Abb. 17) setzen hier an, indem sie die schädlichen Säuren neutralisieren und die Pufferkapazität des Speichels erhöhen (Abb. 16). Abb. 17: Zahnpaste CANDIDA ph-control Telemetriekurve ph PC 15 ml 10% Saccharose 1g CANDIDA ph-control in 3 g Wasser PC 7 6 5,5 Kritischer Wert Kritischer Wert PC = Paraffin chewing (dient der Neutralisation durch Speichel) Min Abb. 16: Der Verlauf des oralen ph-wertes bei Zugabe von 0,15 ml Saccharose-Lösung bewirkt einen ph-abfall innert 1 bis 2 Minuten auf unterhalb 5, während eine kurze Spülung mit einem Anteil der Zahnpaste ph-control (Abb. 17) diesen Einfluss während einer Stunde eliminiert (Imfeld, 1999). 9

12 Schmelzveränderungen Abb. 18: Erosiver Einfluss durch wiederholte Säurezufuhr auf den Schmelz. Abb. 19: Einfluss von Säure auf den Zahnschmelz, links nicht erodiert, rechts erodiert (Musterung vorgängig appliziert). Abb. 20: Starke extrinsische Erosionen an den Frontzähnen. Beeinflussung der Mundflüssigkeit (MF) Sobald die Plaque oder MF bezüglich dem Schmelz mit Ca 2+ und PO 4 3- untersättigt ist, d.h. bei saurem Milieu, kommt es zur Auflösung des Schmelzes. Die Wiederherstellung des Konzentrationsgleichgewichts erfolgt durch Demineralisation der Zahnhartsubstanz. Abb. 21: Typischer Erosionsverlust im Unterkiefer an bukkalen und okklusalen Zahnflächen. Dentale Erosion Die Erosion wird als lokalisierter Verlust von Schmelz und Dentin ohne Einwirkung von Mikroorganismen definiert (Abb. 20). Die Erosionen zeigen ein typisches Verteilungsmuster. Die sogenannte Perimolysis. Im Oberkiefer sind immer alle palatinalen und okklusalen Flächen betroffen. Die Bukkalflächen bleiben unberührt und dank der Glandula Parotis geschützt. Im Unterkiefermundboden bildet der Speichel oft einen kleinen See und somit sind die Lingualflächen geschützt, während die Okklusalund Bukkalflächen im Unterkiefer der Säure ausgesetzt sind (Abb. 21). Typisch sind Füllungen, welche das Zahnniveau überra- 10

13 Schmelzveränderungen Zwei Fälle von mildem und stärkerem Mottling: Abb. 22: Hier ist der Zahn 21 überkront, weshalb die systemische Verteilung des Mottlings fehlt. Abb. 23: Mottling Snow-capped gen. Man findet keine scharfen Zahnkonturen und bemerkenswert ist der intakte Schmelzwulst infolge des neutralisierenden Sulkusfluides. Erosionen können aktiv oder inaktiv sein. Bei aktiven Erosionen erscheint der Schmelz oft matt und Stain ist nicht vorhanden, bei inaktiven Erosionen zeigt sich Stain und die Oberfläche glänzt. Mottling-Schmelzfluorose Der Prozentsatz an Kindern in der Schweiz mit geflecktem Schmelz lag anfangs der Achtzigerjahre bei 19%, für Nicht-Fluor-Opazitäten ergaben sich in einer Erhebung 12%, in einer anderen 23% und in einer neuesten Untersuchung sind die Werte noch tiefer (7 bis 12%, Steiner und Menghini, 2010; Lussi et al., 2008). Schmelzfluorosen (Abb. 22) sind als Folge von verschluckter «Kinderzahnpaste» mit Fruchtaromen aufgefallen. Heutzutage sind als Folge verschluckter fluoridhaltiger Zahnpflegepräparate die Schneidezähne oft am wenigsten befallen; typisch sind dagegen Snow-capped Prämolaren und Molaren (Abb. 23). Leichte Schmelzfluorosen (ohne Braunverfärbungen) scheinen mit den Jahren durch Mineralisation abzuklingen und zum Teil ganz zu verschwinden. Opazitäten aller Art treten bei 35 bis 56% der Kinder auf; bei etwa einem Viertel aller Kinder sind Nicht-Fluor-Opazitäten zu finden. Diese können in der Entstehung nicht genau zugewiesen werden, oft sind es Folgen von Traumata (Imfeld und Imfeld, 2005). Da auch leichte Formen der Amelogenesis imperfecta mit gewissen Schmelzfluorosen verwechselt werden können, muss die Diagnose sehr vorsichtig und unter Einbezug der Anamnese gestellt werden. 11

14 Schmelzveränderungen Telemetriekurve Tag 0 Telemetriekurve Tag 1 8 PC Saccharose W PC 8 PC Saccharose W PC ,7 5, Abb Min 3 Abb Min Telemetriekurve Tag 4 Telemetriekurve Tag 6 8 PC Saccharose W PC 8 PC Saccharose W PC ,7 5, Abb Min 3 Abb Min 12

15 Schmelzveränderungen Telemetriekurve Tag 3 PC Saccharose W PC 8 7 Abb. 24: Der Einfluss von Zuckerzugabe in der telemetrischen Versuchsanordnung bei ph-messungen im Zahnzwischenraum am Tag 0, das heisst ohne Plaque, sowie an den darauffolgenden Tagen bis zum Tag 9 ohne Reinigung des Zahnzwischenraumes: Der kritische demineralisierende ph-wert wird erst mit 3 bis 4 Tage alter Plaque erreicht und am Tag 9 ist bereits durch das grosse Angebot an Plaquebakterien ein puffernder Wert feststellbar (Imfeld, 1983). 6 5, Min Abb. 24 Telemetriekurve Tag 9 PC Saccharose W PC , Min Abb. 24 Beginnende Karies-Kreideflecken In der initialen Phase erzeugt Karies meist helle Verfärbungen, sogenannte White- Spots, dabei entsteht zuerst eine Entkalkung in der Tiefe des Schmelzes, was auch zu Einlagerungen von Farbstoffen führen kann. Diese Entkalkung ist reversibel. Wie die Telemetrie zeigt (Abb. 24), benötigt es 3 bis 4 Tage alte Plaque, bis die Bakterien in der Lage sind, Säure unter ph 5,5 zu produzieren. Beim Fortschreiten einer solchen Entmineralisation bricht die Oberfläche ein (Abb. 25a, 25b). Ideal ist es, vor diesem Zustand mit neutralisierenden Substanzen und kariesprophylaktischen Massnahmen zu beginnen. Nebst der Reduktion des Zuckerkonsumes ist die regelmässige Anwendung vor allem von tief konzentrierten F-Präparaten indiziert (CANDIDA-Broschüre 2007 Kinder & Jugendzahnpflege). Dadurch können weissliche Kreideflecken (White-Spots) eventuell noch remineralisiert werden (Abb. 25c). Eingebrochene Läsionen müssen in der Regel versorgt werden (Abb. 26). Derartige Prozesse können aber auch Zahnüberempfindlichkeiten provozieren. 13

16 Schmelzveränderungen «White-Spot»-Läsion Läsion kurz vor dem Einbruch Oberfläche Aktive Plaque Oberfläche Schmelzkristalle Schmelzkristalle Normal Demineralisiert Hypermineralisiert Remineralisiert Normal Demineralisiert Hypermineralisiert Remineralisiert Abb. 25a: Schematische Darstellung des Beginnes einer Demineralisation sowie der Remineralisation im Schmelz. Abb. 25b Remineralisierte Läsion Oberfläche Keine/inaktive Plaque Schmelzkristalle Abb. 26: Klinisches Bild links einer entkalkten Schmelzläsion sowie eines gerade eingebrochenen kariösen Defektes. Normal Demineralisiert Hypermineralisiert Remineralisiert Abb. 25c Säureneutralisation für zwischendurch bei Risikopatienten Auch nach Zwischenmahlzeiten sollten die Zähne gereinigt werden nicht immer hat man aber die Gelegenheit dazu. Hier einige Tipps, wie man in der Not die Zähne nach Zwischenmahlzeiten/Snacks schonen und die Säurebildung im Mund stoppen und neutralisieren kann: 14

17 Schmelzveränderungen Wirkungsvolle Tipps für die Zahnpflege unterwegs: Tipp 1 Mund und Zähne mit einer Fluoridspülung spülen. Wenig Zahnpaste mit dem Finger in die Zahnzwischenräume drücken. Müsterchen haben in jeder Tasche Platz. oder Tipp 2 20 Minuten zahnschonenden oder zahnfreundlichen Kaugummi kauen. Etwas Käse essen. z.b.: CANDIDA ph-control oder Dental Gum Herbs. oder Tipp 3 Mund mit Wasser gründlich ausspülen. Etwas Milch trinken. oder 15

18 Putzdefekte Putzdefekte Häufige Zahnpflege = mehr Zahnschäden? Abrasion, Keildefekte, Rezessionen Der Zahn ist lebenslang im Munde dem Kaugut und den «Antagonisten»-Zähnen ausgesetzt. Durch Zahn-auf-Zahn-Kontakte entstehen ganz scharf begrenzte Schliffflächen, Facetten (Abb. 27). Diese Facet- ten entstehen durch «Parafunktionieren». Man spricht dann von Attrition (Abb. 28a, 28b). An den bukkalen Flächen kann es auch zu Abrieb kommen. Dort entstehen meist durch die falsch angewandte Zahnbürste, allenfalls zusammen mit der oben Abb. 27: Schlifffacetten durch Parafunktion entstanden. Abb. 28a: ungefärbt Abb. 28b: eingefärbt Abb. 29: Zahnpaste CANDIDA Peppermint: zur Erhöhung der Kariesresistenz 17

19 Putzdefekte beschriebenen Erosion, sogenannte Stillman- (Abb. 30) oder Keildefekte (Abb. 32). Häufig weisen betroffene Zähne an den Zahnhälsen Empfindlichkeiten auf. Diese Entwicklung gilt es möglichst zu verhindern. Horizontales Schrubben (ca. 90% der Bevölkerung tut dies immer noch (Abb. 31), muss vermieden werden. Bei solchen Patienten kann man am besten Schallzahnbürsten einsetzen. Mit der u-förmigen Brush, sowohl als Hand- als auch auf einer elektrischen Schallzahnbürste (Abb. 34), verhindert man Abb. 30: Frontzahnbild eines Patienten mit mehrfachen Schliffflächen (Attrition). Abb. 31: Zahn 12 mit einer deutlichen Bürstverletzung am Zahnfleisch. Abb. 32: Keildefekte 18

20 Putzdefekte Defekte. Beim Schrubben treffen die Borsten senkrecht auf die Zahnoberfläche, bei U-Bürsten ist das Auftreffen der Borsten tangential (Abb. 34). Bei dieser Schallzahnbürste geht die Bewegung der Borsten vor- und rückwärts, so dass keine direkten Abriebbewegungen möglich sind (siehe auch Kapitel Schallzahnbürsten). Rezessionen (Abb. 37, 38) entstehen durch Schrubben, fehlerhaftes Putzen, aber auch durch genetisch angelegte Faktoren. Zähne und Kieferknochen sind so dünn ausgestaltet, RDA-, ph-werte und Fluorid-Gehalt im Vergleich Zahnpaste RDA Fluorid ppm ph tief sehr hoch 20 CANDIDA Peppermint ,5 20 CANDIDA Sensitive Plus ,8 25 CANDIDA Vital Plus ,0 25 CANDIDA Parodin Plus ,5 35 CANDIDA Lilibiggs Kids Mint 240 6,5 35 CANDIDA Lilibiggs Kids Bubble Gum 240 7,0 40 CANDIDA Herbs Gel ,5 45 CANDIDA Halitosis Gel ,5 CANDIDA Fresh Gel ,9 CANDIDA Multicare 7 in ,5 CANDIDA ph-control ,7 CANDIDA Limited Edition ,8 CANDIDA Lilibiggs Junior Mint CANDIDA Lilibiggs Junior Orange-Passionsfrucht ,0 CANDIDA White Sensitive ,0 CANDIDA White Micro Crystals ,7 CANDIDA Anti-Zahnstein ,6 Abb. 33: RDA-Werte des CANDIDA-Zahnpastenangebotes, ph-wert und Fluorid-Konzentration

21 Putzdefekte dass kein spongiöser Knochenanteil vorhanden ist. In diesen Fällen wird die dünne Kompacta nur durch Zahnfleisch (Gingiva, Mucosa) ernährt. Verletzungen durch die Zahnbürsten können sich da verstärkt ungünstig auswirken, und als Resultat zieht sich das Zahnfleisch zurück (Abb. 35a, 37). Meist ist die Zahnbürste und die Technik der Zahnreinigung primär verantwortlich für Keildefekte. Als weitere Ursache werden Spannungen im Bereich der Schmelzzementgrenze vermutet, die zu derartig Abb. 34: Dreikopf oder U-Bürste zur gleichzeitigen Reinigung der Zähne mit «schrubbenden» Bewegungen, wobei aber die Zahnborsten tangential an die Zahnoberfläche auftreten und deshalb auch keine keilförmigen Effekte wie beim Schrubben mit der normalen Handzahnbürste verursachen können. Abb. 35a: Patientin mit Bürstschaden und deutlicher Rezession am Zahn 23. Bild aus dem Jahre 1998, nachfolgend Umstellung auf Schallzahnbürste. Abb. 35b: Gleiche Situation im Jahre Die Rezession hat sich deutlich verbessert, ohne zahnmedizinischen Eingriff. 20

22 Putzdefekte geformten Ausbrüchen führen (Abb. 39). Infolge von Keildefekten und Erosionen kommt es zu Empfindlichkeiten der Zahnhälse. Sobald das Dentin freigelegt ist, geht dieser Prozess rascher vorwärts und infolge der anatomischen Strukturen sind über die Dentinkanälchen direkte Verbindungen mit der Pulpa vorhanden (Abb. 40). Die Beeinflussung dieser Strukturen führt zu Veränderungen an den Odontoblasten in der Pulpa, also an Stellen, wo auch Nervenendigungen involviert sind (Abb. 41). Abb. 36: Patientin, 16-jährig, mit deutlichem, 11 mm langem Stillman-Cleft, überwiesen zur Operation. Patientin wurde informiert, gebeten bis zur Operation in 6 Wochen die Zähne nicht mehr zu reinigen und nur mit 0,2% Chlorhexidin zu spülen. Am vorgesehenen Operationstag erschien die Patientin ohne Defekt. Eine Operation erübrigte sich. Abb. 37: Hygienebewusste Patientin mit multipel beginnenden Stillman-Defekten. Meist bilden sich solche kleine Defekte, bevor eine Rezession sichtbar wird. Abb. 38: Gesundes Parodont einer jungen Patientin, die aber einige Jahre mit Handzahnbürsten reinigte. Das marginale Zahnfleisch verläuft meist an oder unterhalb der SZ-Grenze. 21

23 Putzdefekte Defektentwicklung Gesunder Zahnhals Rezession Zahnhartsubstanzdefekt Spongiosa Dünne Kompacta Abb. 39: Schematische Darstellung der Defektentwicklung über die Rezession zum Keildefekt. Formen keilförmiger Defekte Defekt mit scharfkantigem Profil Defekt mit rundem Profil Abb. 40: Schematische Darstellung der Formen von Keildefekten. Zahnhartsubstanzdefekte A B C Abb. 41: A) Auf der sauberen, plaquefreien Schmelzoberfläche kommt es durch länger dauernde Säureeinwirkung (Ernährung) zum ersten Schmelzverlust. B) Ausgeprägte Erosion bis ins dunklere Dentin. C) Kombination einer ausgeprägten Erosion und eines keilförmigen Defekts bei Rezession. Beides wird durch falsche Hygiene gefördert, besonders wenn diese unmittelbar nach Aufnahme säurehaltiger Nahrung und Getränke erfolgt. 22 Abbildungen nach H. Wolf mit Bewilligung der Nachzeichnung durch das Autorenteam Wolf & Rateitschak, PAR-Atlanten, Thieme Verlag.

24 Empfindlichkeit/Sensibilität Empfindlichkeit/Sensibilität Was tun bei empfindlichen Zähnen? Etwa 30% der Bevölkerung leiden unterschiedlich stark, auch saisonal bedingt, an derartigen Erscheinungen. Überempfindliche Zähne sind vorwiegend von einem kurz anhaltenden Schmerz begleitet und werden beim Zahnarztbesuch meist nicht erwähnt. Ursächlich ist oft ein Rückgang des Zahnfleisches, bedingt durch Zahnbürsten- Traumatisierung, nach dem Legen von weis - sen Zahnfüllungen, der Anwendung von Bleaching-Verfahren oder nach erfolgter Parodontal-Therapie (Swift 2004, Camps und Pashley, 2003). Die Ursachen der Zahnhalsüberempfindlichkeit sind offene Dentintubuli. Freiliegendes Dentin ist nicht immer schmerzempfindlich, da es von Smear Layer bedeckt ist. Zahnpasten können diesen Smear Layer jedoch entfernen. Die Dentintubuli enthalten den Odontoblastenfortsatz, der mit Flüssigkeit gefüllt ist. Diese Flüssigkeit kann durch die Einwirkung externer Reize bewegt werden. Die Zahl der Dentintubuli an der Aussenseite des Dentins kann ca pro mm² sein, im Inneren gegen die Pulpa hin sind bis zu Tubuli pro mm². Der Durchmesser eines einzelnen Tubulus beträgt aussen im Mittel 1 μm, in der Nähe der Pulpa im Durchschnitt 4 μm. Abb. 42: Fortgeschrittene Putzdefekte verschiedenen Grades, gerade nebeneinander mit geringer Schmelzbeteiligung und grossen Keildefekten (14) bis ins Dentin. 23

25 Empfindlichkeit/Sensibilität Mittel zur Beeinflussung der Empfindlichkeit 1. Calcium Hydroxyde/Karbonate 2. Dentin Bonding 3. Eisenoxalat 6%, Kaliumoxalat 30% 4. Gluma 5%, Glutardialdeyd/HEMA 5. Iontophorese (NaF) 6. Lacke 7. Laser/Ozon 8. Magnesiumfluosilikat/Ca(OH) 2 Abb. 43: Rezessionen und Putzdefekte im Unterkiefer, wobei das Ausmass der Rezession so gross ist, dass der Patient jetzt seine Hygiene nicht mehr ordentlich durchführen kann, ohne ständig das Zahnfleisch im Übergang von der Zahnwurzel zur Mucosa zu verletzen. Das marginale Gingivagewebe ist auch infolge der Verletzungen entzündet. 9. NaSiF 6, SrCl 2 10% 10. ZnCl Kaliumferrocyanid; KNO 3, KCl 12. Kalziumcarbonat und 8% Arginin Abb. 44: Zahnpaste CANDIDA Sensitive Plus Abb. 45: Zahnpaste CANDIDA White Sensitive So lässt sich erklären, dass Strömungsänderungen in der Flüssigkeit der Dentintubuli die Odontoblastenfortsätze bewegen und damit zu einer Reizung der freien Nervenendigungen führen. Durch verschiedene Reize kann so eine Druckveränderung bewirkt werden. Flüssigkeitsverschiebungen werden durch Kälte, hyperosmotische oder dehydrierende Lösungen verursacht. Flüssigkeitsverschiebungen nach innen werden durch Hitze und Druck ausgelöst. Die Therapie der Empfindlichkeit besteht im Abdecken der offenen Tubuli durch Lacke oder durch Denaturierung mit verschiedenen chemischen Substanzen wie KNO 3, KCl etc. 24

26 Empfindlichkeit/Sensibilität Reduktion der Zahnhalsüberempfindlichkeit durch CANDIDA Sensitive Plus Beschwerdegrade 1,0 Kaltluft-Test Mittlere Empfindlichkeit nach Schmerzskala 0,8 0,6 gewohnte Zahnpaste und -bürste Wechsel zu Sensitive Zahnpaste und -bürste 0,4 0,2 Sensitive Zahnpaste und -bürste Wechsel zu gewohnter Zahnpaste und -bürste 0,0 Keine Beschwerden Versuchsdauer (Wochen) Abb. 46: Reduktion der Zahnhalsüberempfindlichkeit durch die Zahnpaste. Sensibilität/Desensibilisierung In der Literatur wurden schon vor 30 Jahren mehr als 70 Produkte für die Behandlung empfindlicher Zähne erwähnt. Ein durchschlagender Erfolg ist bis heute noch mit keinem Produkt erzielt worden. Am wirkungsvollsten ist sicher die Prävention, das heisst das Verhüten der Ursachen, die zu diesen Problemen führen (siehe: Kapitel Erosionen & Schallzahnbürsten). Desensibilisieren mit CANDIDA Sensitive Plus und White Sensitive Mit beiden Zahnpasten (Abb. 44, 45) konnte in klinischen Studien eine Desensibilisierung nachgewiesen werden (Abb. 46). Nach Auftragen der Zahnpaste CANDIDA Sensitive Plus und Polieren niedertourig mit Gummikelchen tritt unmittelbar eine signifikante Desensibilisierung ein. 25

27 Weisse Zähne Weisse Zähne Sanfte Whitening-Produkte und chemisches Bleichen Der Zeitgeist und die, dank der Prophylaxe, vielen gesunden Zähne haben den Wunsch nach weissen Zähnen stark unterstützt. Ästhetische Aspekte sind aus der modernen Zahnmedizin nicht mehr wegzudenken. Insbesondere das Bleaching der Zähne ist nachdem durch verbesserte Hygiene und die häufigere Anwendung von Fluoriden die Karies bei der interessierten Bevölkerung weitestgehend beseitigt worden ist zu einem generellen Bedürfnis geworden. Es hat sich ein fester Bleaching-Markt etabliert. Die hoch konzentrierten, der zahnärztlichen Anwendung vorbehaltenen Produkte sind auch freikäuflich in Apotheken und Drogerien erhältlich. Weisse Zähne sollen Erfolg symbolisieren und Selbstvertrauen, Kommunikationsfreudigkeit und Attraktivität vermitteln. Abb. 47a zeigt gesunde Zähne mit leichten Verfärbungen, welche nach einer kurzen Therapie deutlich heller geworden sind (Abb. 47b). Abb. 47a: Patient vor Bleaching und kosmetischer Restauration. Abb. 47b: Patient nach Bleaching und Anpassen einiger Füllungen (Bild Dr. Ch. Ramel, Zürich). 27

28 Weisse Zähne Abb. 49a: Farbhelligkeit der Zähne bei einem Probanden vor der Zahnreinigung. Abb. 49b: Gleicher Patient unmittelbar nach 2 Minuten Reinigen mit CANDIDA White Microcrystals-Zahnpaste. Infolge häufig berichteter Nebenwirkungen ist es wichtig, auch biologische Aspekte zu betrachten. Nebst Zahnempfindlichkeiten können auch Irritationen der Schleimhaut und bei häufiger Verwendung hochkonzentrierter Materialien auch Schädigungen der Magenschleimhaut auftreten. Dies verlangt ein professionelles Vorgehen bei der Anwendung von rein kosmetisch eingesetzten Materialien. Durch ein professionelles Behandlungskonzept können Nebenwirkungen minimiert werden. Patienten mit Frontzahnkaries, verschiedenen Füllungsmaterialien oder gar Frakturen im Schmelz benötigen eine sorgfältige Abklärung und Vorbehandlung vor dem Bleaching. Eine bekannte und immer wieder auftretende Nebenwirkung ist die Zahnhalsüberempfindlichkeit. Je nach angewendetem Produkt tritt sie nach 15 bis 78% der Behandlungen auf. Nach der sorgfältigen Anamneseerhebung und Indikationenstellung empfiehlt es sich, den Patienten vor dem Bleaching während 14 Tagen eine Zahnpaste mit desensibilisierenden Wirkstoffen und Fluorid, welche mindestens zwei Mal täglich angewandt werden soll, abzugeben. Im Sinne einer «sanften» Zahnpflege werden von CANDIDA keine Bleachingprodukte angeboten (Abb. 48). Zahnpasten-Aufhellen mit CANDIDA White Microcrystals und White Sensitive In einem Doppelblindversuch zeigten die Zähne von Probanden sofort nach An - wendung von CANDIDA White Microcrystals (gegen über einer Kontroll-Zahnpaste) deu t liche Aufhellungen. CANDIDA White Micro crystals konnte die Helligkeit der Zähne der Probanden mit den objektiven und subjektiven Messkriterien signi fikant verbessern. Nach 10 Tagen Anwendung von CANDIDA White Microcrystals zeigten sich teilweise hochsignifikante Verbesserungen der Farbhelligkeit (Abb. 49a, 49b). Nebenwirkungen konnten nicht festgestellt werden. Die Zahnpaste wurde durch die Probanden mehrheitlich als gut beurteilt. Bei der Zahn pasta White Sensitive (Abb. 45) konnte in einem 4-wöchigen Doppelblindversuch mittels SpectroShade- Messung festgestellt werden, dass 69% der Probanden hellere Zähne hatten. Mit subjektiven Messkriterien lag der Wert gar bei 81%. Abb. 48: Zahnpaste CANDIDA White Microcrystals 28

29 Zahnfleisch Zahnfleisch Zahnausfall und Mundgeruch verhindern Bei vielen über 40-jährigen Patienten besteht eine Parodontitis. Die Parodontitis wird wie eine Gingivitis durch bakterielle Zahnbeläge ausgelöst, heute spricht man vom Biofilm. Sowohl bei der Gingivitis als auch bei der Parodontitis werden aus dem Biofilm bakterielle Stoffwechsel- und Zerfallsprodukte freigesetzt, die Abwehrreaktionen des Körpers auslösen. Der Zahnfleischsaum bietet dabei für Bakterien einen gewissen Schutz. Beim Gesunden hat das Saumepithel auch eine Abwehrfunktion. Wird die Plaque in diesen Nischen nicht entfernt, können Ausscheidungsprodukte der Mikroorganismen das Saumepithel teilweise zerstören und einige Bakterien wandern auch ins Epithel. Infolge dieser Verletzung der körperlichen Integrität entsteht eine Entzündung. Von den etwa 700 bis 1000 verschiedenen Bakterienarten, die in der Mundhöhle vorkommen, sind nur wenige parodontopathogen. Diese sind meist anaerobe, gramnegative Bakterienarten und gehören zum sogenannten roten Komplex. Die bakteriellen Beläge unterhalb des Zahnfleischsaumes können auch teilweise verkalken (subgingivale Zahnsteinbildung), allerdings haftet an der Zahnsteinoberfläche immer wieder ein neuer subgingivaler Biofilm. Bei ungünstiger Körperabwehr und einer starken Vermehrung von Bakterien breitet sich diese Entzündung eventuell mit der Unterstützung weiterer Faktoren rasch in die Tiefe aus. So kommt es zu einem stetigen Knochenverlust, der nur durch eine vollständige Entfernung der Reize gestoppt werden kann. Die Hauptrolle bei Abb. 50: Frontansicht bei einem Patienten mit einer Taschensonde in- und ausserhalb der Zahnfleischtasche am linken Schneidezahn, die Markierung der Eindringtiefe an der Sonde zeigt 6 mm an. Beachte, dass das Zahnfleisch kaum Anzeichen einer Entzündung zeigt, ausser dem Bluten nach dem Einführen der Sonde. Abb. 51: Korrektes Sondieren von Zahnfleischtaschen parallel zu Wurzeloberfläche. 29

30 Zahnfleisch Abb. 52a: Im marginalen Bereich am Zahn 42 distal erscheint das Zahnfleisch leicht dunkel. Abb. 52b: Der eingebrachte Spatel am Zahnfleischrand zeigt, dass subgingival dunkler Zahnstein sichtbar wird. der Gewebszerstörung spielt das eigene Immunsystem selbst, das versucht, die Bakterien zu beseitigen. Es werden Enzyme gebildet, die Bakterien zerstören sollten. Häufig kommt es aber zu einer Zerstörung von Gewebe, das heisst eine chronische Entzündung persistiert und führt zu lokalen Defekten. So kommt es zum Verlust von Bindegewebe und Knochen. Zahnfleischbluten, Taschenbildung, Zurückgehen des Zahnfleisches und schliesslich Lockerung und Verlust der Zähne sind das Ergebnis der Reaktion auf die Bakterien. Systemisch entstehen durch Bakteriämien einerseits und die chronisch persistierende Entzündung andererseits auch systemische Schäden in den Gefässen, die in der Folge zu erhöhten Entzündungsmarkern (CRP) im Blut führen. Aus diesem Grunde ist eine gründliche Reinigung und allenfalls Elimination der Taschen über 4 mm notwendig, damit dieser subgingivale Biofilm in diesem pathogenen Ausmass sich nicht mehr etablieren kann und nicht ein Rezidiv entsteht (Abb. 50). Das heisst, Patienten mit beginnender Parodontitis benötigen professionelle Hilfe, Dentalhygienikerinnen, die den Zahn sorgfältig und auch unterhalb dem Zahnfleisch reinigen. Das kann in manchen Fällen etwas weh tun, trotzdem ist es besser, regelmässig, um Zahnfleischproblemen vorzubeugen, zur Dentalhygienikerin zu gehen und sich allenfalls unter Anästhesie diese Abb. 53: Zahnpaste CANDIDA Vital Plus 40 30

31 Zahnfleisch Stellen behandeln zu lassen (Abb. 52a, 52b). Es gibt einige Pasten, welche gegen Zahnfleischprobleme empfohlen werden können. In den Pasten sind Wirkstoffe integriert, welche entweder das bakterielle Wachstum, die Mineralisation der Plaque hemmen oder auch die Entzündung reduzieren. Die Zahnpaste CANDIDA Multicare hemmt Zahnstein signifikant, im Vergleich zu anderen Zahnpasten, und die Entzündung um über 40%. Die Zahnpaste CAN- DIDA Vital Plus hemmt Plaque und Entzündung um 33%. In diesem Sinne kann davon ausgegangen werden, dass Pasten, welche Plaque oder Zahnstein hemmen, auch die Entzündung positiv beeinflussen (Abb. 53, 54). Mundgeruch Mundgeruch ist ein Überbegriff. Es kann sich dabei um Foetor ex ore oder um Halitosis handeln. Mit Foetor ex ore bezeichnet man einen üblen Ausatmungsgeruch, dessen Ursache in der Mundhöhle und/oder in unmittelbar angrenzenden Gebieten (bis und mit Tonsillen) liegt. Er ist nur im Mundatem feststellbar und für zirka 90% aller Fälle von schlechtem Atem verantwortlich. Halitosis bezeichnet einen Ausatmungsgeruch, dessen Ursache in Organbereichen ausserhalb der Mundhöhle liegt. Er ist daher im Mund- und/oder Nasenatem feststellbar und nur für zirka 10% aller Fälle von schlechtem Atem verantwortlich. In der Literatur finden sich vornehmlich subjektive Befragungen, aber nur wenige objektive Untersuchungen. So ergab eine Studie in Japan, dass 24% der Bevölkerung deutlichen Mundgeruch hat. In den USA fand man 25%. Unter Mundgeruch leiden 43% der über 60-jährigen US-Bürger, oder sie wurden darauf hingewiesen. Ursache des Foetor ex ore Ursache des Foetors sind flüchtige Schwefel verbindungen (volatile sulfur compounds, VSC), kurzkettige Fettsäuren und Polya mine, welche durch gram-negative anaero- Abb. 54: Zahnpaste CANDIDA Multicare 7 in 1 Abb. 55: Zahnpaste CANDIDA Halitosis Gel Abb. 56: Mundwasser CANDIDA Power Fresh 31

32 Zahnfleisch be und gram-positive, fakultativ anaerobe Mikro organismen der Mundhöhle produziert werden. Als Abbauprodukte entstehen die VSC Methylmerkaptan, Aethylmerkaptan und Schwefelwasserstoff. Des Weiteren entstehen kurzkettige Fettsäuren wie Buttersäure, Propionsäure und Valeriansäure und die Polyamine Kadaverin, Indol und Skatol. Der Zungenrücken kann grosse Mengen an Nahrungsresten und bakteriellem Biofilm beherbergen und ist deshalb die Hauptquelle des Foetor ex ore. Etwa 60% aller oralen Mikroorganismen finden sich auf der Zunge. Klinische Studien zeigten eine fast lineare Korrelation zwischen der Tiefe parodontaler Taschen sowie zwischen dem parodontalen Blutungsindex und Foetor ex ore. Behandlung des Foetor ex ore Hausmittel wie aromatisierte Mundwässer, atemerfrischende Bonbons, Kaugummis und Mundsprays überdecken Mundgeruch nur äusserst kurzfristig. Die Kausalbehandlung eines Foetor ex ore besteht in der Reduktion der beteiligten Mikroorganismen (Belagsentfernung) sowohl mechanisch als auch chemisch durch Zahnarzt, Dentalhygienikerin oder Prophylaxeassistentin. Neben der professionellen Reinigung der Zähne wird auch die Zunge mechanisch gereinigt und eine allfällige Parodontitis behandelt. Die Heimpflege des Patienten muss intensiviert werden. Eine tägliche Zungenreinigung mit einem Zungenschaber ist hilfreich. Antiseptische Wirkstoffe in Mundwässern, Zahnpasten, Lutschtabletten und Kaugummis unterstützen die mechanische Reinigung. Die Zahnpaste CANDIDA Halitosis Gel reduziert den Mundgeruch signifikant (Abb. 55, 57). Als äusserst effizient hat sich Zink in Form von Zinkchlorid oder Zinkacetat erwiesen. Es reagiert mit den Thiolgruppen der Merkaptane, wodurch stabile, nicht flüchtige und somit geruchsfreie Merkaptide entstehen. Oxidationsmittel können Schwefelgruppen aus VSC lösen, wodurch Sulfide zu geruchsfreien Sulfaten werden. Als antibakterielle Mittel haben sich Chlorhexidin, Cethylpyridiumchlorid, Benzetoniumchlorid und Phenole (Listerin, Triclosan) bewährt. Für unterwegs eignen sich zuckerfreier Kaugummi und die Freshstrips CANDIDA Freeze oder der Mundspray CANDIDA Power Fresh mit Zinkchlorid. Diese Mittel reduzieren meist nur den gelegentlich auftretenden Mundgeruch. Besteht Mundgeruch dauernd, was anhand einer ständigen bakteriell belegten Zunge nachgewiesen werden kann, sollte zusammen mit einem ORL- oder Lungenarzt eine Abklärung der Ursache erfolgen. Mundgeruchsreduktion in % mit dem Halitometer gemessen 35% 30% 25% 00% CANDIDA Power Fresh 34,6% Placebo 28,8% Abb. 57: Das Säulendiagramm aus der Studie mit der Zahnpaste Halitosis Gel zeigt, dass die Paste den Mundgeruch bei Probanden nach einer 6-wöchigen Anwendungszeit signifikant reduziert. 32

33 Zahnstein Zahnstein Folge des nicht entfernten Biofilms und genetischer Veranlagung Zahnstein bildet sich überall, wo nicht entfernte Plaque durch die Mineralien der umgebenden Flüssigkeiten mineralisiert wird (Abb. 58). Kristallisationszentren können sich bereits in 6 bis 8 Stunden bilden. Die nicht entfernte subgingivale Mineralisation ist nicht so genau studiert wie die supragingivale Zahnsteinbildung. Eine lokale Erhöhung des ph-wertes findet statt und die Kalziumund Phosphationen-Konzentration ist nahe der Sättigungsgrenze (CANDIDA-Broschüre 1985 Zahnstein). Von Bedeutung ist, dass Zahnstein an seiner Oberfläche immer vitale Plaquebakterien beherbergt, welche die parodontale Entzündung in Gang halten (Abb. 59a, 59b). Die Zahnsteinbildung subgingival ist vom Sulkusfluid, von der Entzündung des Zahnfleisches und vom Nikotinkonsum abhängig. Die Mineralisation findet zuerst innerhalb der interbakteriellen Matrix statt, dann um die Bakterienwände herum und anschliessend in den bakteriellen Zellen (Abb. 60a, 60b). Abb. 58: Linguale Zahnsteinbildung bei einem Patienten. Das marginale Zahnfleisch wird irritiert. Bei der Hemmung der Plaque- bzw. Zahnsteinbildung können Kombinationen von verschiedenen Wirkstoffen eine additive oder synergistische Wirkung zeigen, was auch mit der Zahnpaste CANDIDA Multicare (Abb. 54) bestätigt wurde. Die CAN- DIDA-Paste Multicare bewirkte in einem Kurzzeitversuch während 7 Wochen eine fast komplette Hemmung der Zahnsteinneubildung (Abb. 61b), währenddem mit einer Kontrollzahnpaste der Zahnstein um Abb. 59a: Zahn 13 bei einem Probanden mit viel Plaque. Abb. 59b: Die Plaque wird aber erst hier beim Führen einer Sonde über den Zahn eindeutig sichtbar. 33

34 Zahnstein 0,18 VMI-Einheiten (Volpe et al., 1965) signifikant zunahm. Eine ca. 18%ige Plaquehemmung ist auch für die Mundspülung mit CANDIDA White nachgewiesen (Abb. 64). Auch mit der Zahnpaste White Microcrystals (Abb. 48) wurde in einem 4-wöchigen Versuch im Vergleich zu einer Kontrollgruppe eine signifikante Plaquereduktion von 16% erreicht. Die Zahnsteinentfernung ist deutlich einfacher, wenn der Mineralisationsgrad nicht zu stark fortgeschritten und die Dichte nicht sehr intensiv ist. Durch die Anwendung von Zahnstein hemmenden Pasten (Abb. 63) entsteht weniger Zahnstein und der noch vorhandene Zahnstein ist etwas weniger verkalkt, sodass der Zahnbelag durch professionelles Personal leichter entfernt werden kann. Versuche, die Zahnsteinbildung zu hemmen, sind mit fast allen Plaquehemmstof- Abb. 60a: Zahnstein vor der Behandlung. Abb. 60b: Gleicher Patient unmittelbar nach der Zahnsteinentfernung. Abb. 61a: Proband nach einer 7-wöchigen Anwendung einer Placebo-Zahnpaste mit eingefärbter Plaque und Zahnstein. Abb. 61b: Gleicher Proband wie in Abb. 61a nach 7-wöchiger Anwendung der Candida-Zahnpaste Multicare, eingefärbt. Weniger Plaque und weniger Zahnfleischentzündung. 34

35 Zahnstein fen gemacht worden. Zahnstein bildung wird um 30 bis 45% gehemmt. Chlorhexidin steigert langfristig die Ablagerungen von Zahnstein wegen der Erhöhung des Speichel-pH. Die CANDIDA White-Mundspülung (Abb. 64) zeigte eine deutliche Zahnsteinreduktion. Diese Mundspülung enthält kein Alkohol. Die Placebo-Mundspülung (A) wurde mit der Wirkstoff lösung, einem Phosphat (B) ohne Alkohol verglichen. Der Zahnstein wurde an den lingualen Flächen in der Gruppe B (Phosphat) signifikant (p< 0.05) gegenüber dem Befall am Anfang und dem Placebo (A) VMI-Index reduziert (Abb. 62a, 62b). An den bukkalen Flächen von 3 bis 3 war das Zahnsteinwachstum (Marginal Calculus Line-Index) um 27% hochsignifikant geringer (p< 0.01). Abb. 62a: Proband aus der Studienreihe mit einem Antizahnsteinwirkstoff im Mundwasser vor 4-wöchiger Anwendung (A). Abb. 62b: Proband nach 4-wöchiger Anwendung mit einem Mundwasser mit Antizahnsteinwirkstoff (B). Abb. 63: Zahnpaste CANDIDA Antizahnstein Abb. 64: CANDIDA Dental White-Mundwasser mit Einfluss auf die Zahnsteinbildung 35

36 Schallzahnbürsten Schallzahnbürsten Eine lohnende Investition Wie erwähnt, spielt die Zahnbürste bei der Entwicklung von Rezessionen und Keildefekten eine wesentliche Rolle. In den letzten 40 Jahren hat sich die Reinigungszeit und die Häufigkeit vervielfacht (32-fach). In der Folge entstanden Putzkerben, Keildefekte, (Smukler und Landberg, 1984; Mierau und Völk, 1987, Abb. 39 bis 41 und 65), hervorgerufen durch den vermehrten Gebrauch dieser «Nylonfeger». Die Koinzidenz von immer häufiger entstehenden Rezessionen und der Zunahme der Hygiene (Häufigkeit und Zeit beim Reinigen, Verbrauch an Bürsten) ist auffallend (Abb. 66). Die elektrischen Zahnbürsten mit oszillierenden Bürstbewegungen zeigen in Bezug auf Reinigung eine grössere Effizienz, aber sie führen auch zu einer grösseren Destruktion als Handzahnbürsten. (Abb. 67a, 67b): Tab.1; Danser et al., 1998,1999). Die vertikale Bewegung zusammen mit der oszillierenden Drehbewegung dieser Bürsten schneiden Kerben an der Schmelz-Zementgrenze in den Zahnhals. Abb. 65: Häufig beobachtete Bürstdefekte am Zahnfleischrand. Abb. 66: Übermässig gebrauchte Zahnbürsten. Abb. 67a: Anwendung einer oszillierend rotierenden Zahnbürste klinisch in der Unterkiefer-Front. Abb. 67b: Interdentaler Bereich zwischen Zahn 43 und 42 mit deutlicher Bürstimpression. 37

37 Schallzahnbürsten Abb. 68: Bürstenkopf einer wippenden Schallzahnbürste mit unterschiedlich langen Borsten. Die vorläufig letzte Entwicklung sind Schallzahnbürsten (Sonicare, Waterpik, Hydrosonic), welche gegenüber anderen elektrischen und Handzahnbürsten einen Schritt in Richtung schonender Zahnreinigung bedeuten, da sie alle (ausser der neuesten OralB-Braun Pulsonic smart series) wippende Bewegungen ausführen (Szabo et al., 2003, Abb. 68). Für die erwähnten elektrischen Zahnbürsten trifft zu, dass ihre Zahnbürstenköpfe kleiner sind und dadurch an vielen Stellen in den Einziehungen und Nischen der Zähne tatsächlich besser reinigen. Für eine gute Reinigung mit einer elektrischen Zahnbürste benötigt man aber auch mehr Zeit (Anleitung zum Zähne bürsten mit elektrischen Schallzahnbürsten, Tab. Seite 39). Die Schallzahnbürsten reinigen bei geringem Anpressdruck, weshalb die Borstenabnützung deutlich kleiner ist und die Bürsten meist länger als 6 Monate gebraucht werden können. Moderne Schallzahnbürsten unterstützen die mechanische Reinigungswirkung durch Hydrodynamik. Schallzahnbürsten bewegen die Borsten mit ca bis Auf- und Ab-Bewegungen (mit einer Auslenkung von 7 bis 12 mm) pro Minute, also mit ca. 250 bis 700 Hz. (Schallbereich = 18 bis Hz). Dadurch entstehen an Zähnen Scherkräfte, welche bakterielle Biofilme (Zahnbeläge) auch an für Borsten unzugänglichen Stellen der Zahnoberflächen (z.b.: in Zahnzwischenräumen) zerstören und zum Teil abtragen. Dadurch wird die Resistenz der Biofilme gegen chemische Wirkstoffe der Zahnpasten geschwächt und die Pathogenität der Biofilme massiv reduziert. Die Wirkstoffe werden durch diese Art der Reinigung besser auf der Zahnoberfläche verteilt und da der Biofilm aufgebrochen wird, ist der Zugang verbessert. Schallzahnbürsten haben viele zusätzliche Effekte. Sie bewirken: eine gute mechanische Reinigung und verhindern Verfärbungen fast total einen hydrodynamischen Abtrag des Biofilmes die Zerstörung der Biofilmresistenz gegen Chemopräventiva den optimalen Transport chemopräventiver Wirkstoffe an den Zielort eine sanfte Reinigung schadet weder dem Zahnfleisch noch dem Zahn eine Reduktion der Zahnhalsüberempfindlichkeit, da die Bürste schonend ist (Abb. 69a, 69b, 69c). 38

38 Schallzahnbürsten Zahnreinigung mit hydrodynamischen Schallzahnbürsten Anleitung SZB sind zur Entfernung von Nahrungsresten, Zahnbelägen und Verfärbungen geeignet. Die Qualität der Zahnreinigung hängt von der korrekten Handhabung ab. Diese Anleitung hilft, Schallzahnbürsten optimal einzusetzen. Ausschliesslich die Schallzahnbürsten Philips Sonicare, Waterpik Sensonic, Braun Sonic Complete, Panasonic EW-DL40 «nur» mit 3-Kopf haben eine hydrodynamische Wirkung. Prof. Dr. T. Imfeld (ZZMK), Prof. Dr. U.P. Saxer (PZZ), November SZB mit Hydrodynamik erzeugen Turbulenzen, so dass pathogene bakterielle Plaque auch dort entfernt wird, wo die Borsten nicht hingelangen, zum Beispiel in Zahnzwischenräumen oder Taschen um Zähne mit Parodontitis/Periimplantitis. Auch Kinder pflegen ihre Zähne besser, selbst wenn sie kieferorthopädische Appa ra turen tragen. Abbildung: Waterpik Sensonic & Philips Sonicare. 6 Die 3-Kopfbürste der Panasonic EW-DL40: Bei dieser SZB sind die in der Verpackung mitgelieferten Gummibürsten oder die Normbürste mit gefederten Borsten nicht so effizient, da deren hydrodynamischer Effekt gedämpft wird. Wird aber die 3-Kopfbürste angewandt, ist ein deutlich verbesserter Reinigungseffekt nachzuweisen. 2 SZB sind besonders für Patienten mit interdentaler Karies, Zahnfleischschwund (freiliegenden Zahnhälsen), keilförmigen Defekten (Kerben am Zahnhals) und Zahnfleischverletzungen ge - eignet. Die Systematik der Reinigung bleibt gleich. Der Boden und Stiel des Bürstkopfes sollen die Zähne nicht berühren. 7 Die Einbüschelbürste der Waterpik ist speziell für die Reinigung der Zahnzwischenräume. Die Bürstenspitze im 30- bis 45-Grad-Winkel zum Zahnfleisch zwischen zwei Zähnen ansetzen. Den Akku-Griff einschalten und den Zahnzwischenräumen am Zahnfleischsaum entlang sanft folgen. Diese Art der Reinigung ist speziell im Unterkiefer auf der Innenseite sehr effizient. 3 4 Die SZB wird bei fast geschlossenem Mund ohne Bewegung und Druck eingeschaltet. Kleine Wippbewegungen nach vorne (Abb. 3) und hinten (Abb. 4) in die Zahnzwischenräume werden durchgeführt. Nach ca. 5 Sekunden Einwirkzeit pro Zahn wird die Bürste leicht abgehoben und nach vorn zum nächsten Zahn geführt. Auf diese Art werden alle Zähne systematisch gereinigt. 8 Kinder können die SZB ab 4 Jahren anwenden. Mit der Kids- Schallzahnbürste werden die Zähne nicht nur deutlich länger, sondern auch um 30 50% besser gereinigt. Wenn ein Viertel der Reinigungszeit vorbei ist, ertönt zur Orientierung ein Signalton. Das Ende der Putzzeit wird durch eine Melodie signalisiert. Die Putzzeit verlängert sich in den ersten 90 Anwendungen immer um einige Sekunden. 5 Zur Reinigung der Innenseiten der Frontzähne wird die Bürste senkrecht gestellt und auch hier nach links und rechts abgedreht, bevor zum nächsten Zahn geschritten wird. Die Anwendung von nur leichtem Druck ist jetzt noch wichtiger, denn die Reinigung ist so noch effizienter. 9 Der Plaque-Biofilm wird dort, wo «nur» die Hydrodynamik reinigt, nicht ganz entfernt. So bleibt manchmal eine ganz leichte Basis-(Pellicle) Biofilmschicht liegen, die aber nicht pathogen ist. Diese Schicht kann beim Einfärben beobachtet werden. Abbildung: Sonicare Kids & Panasonic mit 3-Kopfbürste EW-DL40. 39