Strahlenschutz und Qualitätssicherung

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1 Strahlenschutz und Qualitätssicherung PD Dr. med. Alex Frydrychowicz Einschätzungen mit einer strahleninduzierten KrebsindukLon [ist] erst zu rechnen, wenn die komplizierten ReakLons- und ReparaLonssysteme der Zelle und des Gewebes vielfällg gestört sind. Diese Strahlendosen liegen aber mit 0,5 1,0 Gy erheblich über denen, wie sie in der RöntgendiagnosLk appliziert werden. Pressemi\eilungen Ein Beispiel, dass die in der DiagnosLk angewandte Röntgenstrahlung zur Entstehung eines bösarlgen Leidens geführt hat, ist in der Literatur nicht mitgeteilt. F. Hentschel, in Sartor: Neuroradiologie, Thieme 1997 Deutsche Röntgengesellscha_ 1

2 2 Medizin und Strahlenbelastung = Mi\lere Belastung der Bevölkerung in Deutschland durch künstlich erzeugte Strahlung oder Strahlenquellen [msv] 2,0 Medizin 0,07 < 0,02 0,02 Forschung, Technik, Haushalt < 0,01 0,01 Kernkraftwerke < 0,01 0,01 Stör- und Unfälle < 0,01 0,01 Kernwaffentests < 0,02 0,02 berufliche Tätigkeit RöV 24 BerechLgte Personen In der Heilkunde oder Zahnheilkunde darf Röntgenstrahlung am Menschen nur angewendet werden von: 1. Approbierten Ärzten mit Fachkunde im Strahlenschutz für das Gesamtgebiet 2. Approbierten Ärzten mit Fachkunde im Strahlenschutz für das jeweilige Teilgebiet 3. Approbierten Ärzten ohne Fachkunde, wenn sie unter ständiger Aufsicht einer Person nach 1. oder 2. stehen und über die erforderlichen Kenntnisse verfügen RöV 23 RechkerLgende IndikaLon (1) Röntgenstrahlung darf (..) am Menschen nur (..) nur angewendet werden, wenn eine Person nach 24 die rechkerlgende IndikaLon gestellt hat. Die rechkerlgende IndikaLon erfordert die Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen (..) gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt. RöV Abschni\ 1a StrlSch- Grundsätze 2b: Dosisbegrenzung Wer eine TäLgkeit nach (RöV) plant, ausübt oder ausüben lässt, ist verpflichtet, dafür zu sorgen, dass die Dosisgrenzwerte nicht überschri\en werden. 2

3 RöV Abschni\ 1a StrlSch- Grundsätze 2c: Vermeidung unnölger StrahlenexposiLon und Dosisreduzierung (1) Wer eine TäLgkeit nach (RöV) plant, ausübt oder ausüben lässt, ist verpflichtet, jede unnölge StrahlenexposiLon von Mensch und Umwelt zu vermeiden. (2) auch unterhalb der Grenzwerte so gering wie möglich zu halten. StrlSch- Grundsätze ALARA As low as reasonably achievable Abdomen- CT Abdomen- CT PaLent 1 26 Jahre 114 kg Durchmesser 40 cm 120 KV, 200 mas, 8mm Rauschen 24,2 HU 3

4 Abdomen- CT PaLent 2 24 Jahre 56 kg Durchmesser 26 cm 120 KV, 200 mas, 8mm Rauschen 7,3 HU 100 mas à Rauschen 10,3 HU 50 mas à Rauschen 14,6 HU 25 mas à Rauschen 20,6 HU RöV 23 RechkerLgende IndikaLon Andere Verfahren (..), die mit keiner oder einer geringeren StrahlenexposiLon verbunden sind, sind bei der Abwägung zu berücksichlgen. Bei Überweisungen: Die rechkerlgende IndikaLon darf nur gestellt werden, wenn der die r.i. stellende Arzt den Pat. vor Ort persönlich untersuchen kann. RechkerLgende IndikaLon Strahlenschutz RechkerLgung? Konsequenz der Untersuchung? AlternaLven: Endoskopie, US, MRT Screening nicht erlaubt KontraindikaLonen Schwangerscha_ Nur, wenn InformaLon mit keiner anderen Technik zu akquirieren ist Kontrastmi\el- KontraindikaLon (Kinder) Wer braucht die Fachkunde Strahlenschutzverantwortliche, wenn kein Strahlenschutzbeau_ragter bestellt ist Strahlenschutzbeau_ragte Ärzte, Zahnärzte, die eigenverantwortlich Röntgenstrahlung in DiagnosLk und Therapie anwenden Ärzte, Zahnärzte, die die rechkerlgende IndikaLon stellen Ärzte, die in der Teleradiologie die Verantwortung für die Anwendung der Röntgenstrahlung haben Ärzte, die die Anwendung von Röntgenstrahlung und die technische Durchführung einer Röntgenuntersuchung beaufsichlgen und verantworten Ärzte, die die Anwendung von Röntgenstrahlung in der medizinischen Forschung leiten Medizinphysik- Experten MTA 4

5 Wie erlangt man die Fachkunde 8- stündiger Einführungskurs Erwerb der Sachkunde: Zeiten und Zahlen Grund- und Spezialkurs Untersuchung mit Röntgenstrahlung (20 h) CT (4 h), IntervenLonen (4 h) Behandlung mit Röntgenstrahlung (28 h) Antrag bei der Ärztekammer +/- Prüfung Aktualisieren alle 5 Jahre (8 h) Strahlenschutzverantwortlicher Strahlenschutzverantwortlicher ist, wer nach dem Atomgesetz, der StrlSchV oder der RöV einer Genehmigung bedarf oder eine Anzeige zu ersta\en hat. Zum StrlSch- Verantwortlichen wird man nicht ernannt, sondern dies ist man, wenn die rechtlichen Vorgaben zutreffen (Eigenscha_ kra_ Gesetz). Strahlenschutzverantwortlicher ist der Besitzer radioaklver Stoffe oder der Anlage zur Erzeugung ionisierender Strahlen. Strahlenschutzverantwortlicher Strahlenschutzverantwortlicher kann eine natürliche (1) oder jurislsche (2) Person sein, was von der Gesellscha_sform des Unternehmens abhängt. (1) gewerblicher Unternehmer als Firmeninhaber, niedergelassener Arzt (2) AkLengesellscha_, GmbH, Träger eines Krankenhauses / Forschungseinrichtung / Schule / Universität/Hochschule Strahlenschutz- BevollmächLgter Kein Begriff aus der Rechtsnorm, dennoch in der Praxis etabliert, v.a. bei großen Unternehmen Der StrlSch- Verantwortliche kann seine Aufgaben ganz oder teilweise auf den StrlSch- BevollmächLgten delegieren Der StrlSch- Verantwortliche behält weiterhin seine Verantwortlichkeit mit den rechtlichen Konsequenzen 5

6 StrlSch- Beau_ragter Der StrlSch- Verantwortliche braucht nicht fachkundig zu sein Verfügt der StrlSch- Verantwortliche nicht über die Fachkunde, muss er StrlSch- Beau_ragte bestellen Kann der StrlSch- Verantwortliche nicht überall gleichzeilg seiner Aufsichtspflicht nachkommen, muss er für einzelne Bereiche einen oder mehrere StrlSch- Beau_ragte bestellen StrlSch- Beau_ragter Der StrlSch- Beau_ragte muss schri_lich bestellt werden Die Bestellung des StrlSch- Beau_ragten mit Angabe und Änderungen bzw. Beenden der Aufgaben und Befugnisse sind der zuständigen Behörde unverzüglich mitzuteilen Beispiel UKSK Lübeck StrlSch- Bereiche StrlSch- Verantwortlicher Vorstandsvorsitzender: Prof. Scholz StrlSch- BevollmächLgter Dipl.- Ing. Marbach (Sicherheitsingenieur) StrlSch- Beau_ragte MulLple Für jede Röntgenanlage einer mit Fachkunde 6

7 StrlSch- Bereiche Bei genehmigungs- und anzeigebedür_igen TäLgkeiten nach RöV sind StrlSch- Bereiche einzurichten. Überwachungsbereich EffekLve Dosis pro Jahr von 1 msv oder Organdosen 15 msv/a für die Augenlinse oder 50 msv/a für Haut, Hände, Unterarme, Füße und Knöchel Kontrollbereich 6 msv (bzw. 45 msv/a und 150 msv/a, s.o.) Kennzeichnung: Kontrollbereich Kein Zutri\ Personendosimetrie vorgeschrieben Röntgen in der BRD 1993 Röntgen in der BRD 1997 Röntgen in BRD Σ=1554 7

8 StrlSch- Grundsätze IndikaLon!!! RechkerLgende IndikaLon RechkerLgende IndikaLon Sinn der bildgebenden DiagnosLk: Das radiologische Bild ist kein Selbstzweck. Aus dem Bild erfolgt eine Diagnose. Radiologen sind Fachärzte, nicht Fotografen. Symptom Verdachtsdiagnose Klinische Fragestellung Anforderung von DiagnosLk Ergebnis der DiagnosLk: Aus der Diagnose soll eine Konsequenz folgen. A Konsequenz??? B 8

9 RechkerLgende IndikaLon Die Anforderung besteht aus 3 Teilen: Die richlge Anforderung besteht aus drei Teilen: Röntgenstrahlen in der BRD ) Klinische Angaben, Anamnese 2.) Fragestellung 3.) Untersuchungsanforderung Es muss ein Zusammenhang bestehen! Take Home Points: IndikaLon Die richlge IndikaLon ist entscheidend Ist der Nutzen größer als das Risiko (Strahlen, KM) Hat meine angeforderte Untersuchung Konsequenzen? Habe ich eine dezidierte Fragestellung? Ist die angeforderte Untersuchung die richlge? Im Zweifel vorher (!) den Radiologen fragen Welche Methode ist die richlge? KontraindikaLonen beachten Kontrastmi\el: Niereninsuff., Allergie, Hyperthyreose Schwangerscha_ Kann der PaLent mitmachen? Strahlenrisiko DeterminisLsche Strahlenschäden Ursache: Zelltod Schwellenwert, lineare Dosis- Wirkungsbeziehung z.b. Erythem, Gewebefibrose, akuter Tod StochasLsche Strahlenschäden Ursache: Zellveränderung Kein Schwellenwert, lineare Dosis- Wirkungsbeziehung? MutaLonen: Erbschäden, Malignome 9

10 DeterminisLsche Schäden Strahlenschaden durch DiagnosLk Z.n. Hirninfarkt 2x DSA und 5x Perfusions- CT Eur Radiol 2007 Vergi_ung mit 210 Polonium StochasLsche Schäden Neoplasien und Erbkrankheiten (MutaLon) Wahrscheinlichkeit steigt mit Dosis Häufigkeit nimmt zu Alexander Litwinenko Geschätzte EffekLve Dosis: msv Zunahme ~ Dosis, kein Schwellenwert (Grundphilosophie des Strahlenschutzes) 10

11 Strahlenschäden auf DNA- Ebene Strahlenschäden auf DNA- Ebene γh2ax-varianten von Histonen in peripheren mononukleären Blutzellen vor und nach Thorax-CT und Ganzkörper-CT Manifeste genelsche Veränderungen Manifeste genelsche Veränderungen Zwei idenlsche, eineiige Zwillinge, 37 J. alt Nichtraucher, gleiche Stadt, gleiche Ernährung Twin 1 Rechtsanwalt Twin 2 10 J. Interv. Kardiologe zuletzt 6,8m Sv/a 11

12 Risikoabschätzung Abschätzung Mortalitätsrisiko 6%/Sv Strahlenschäden durch CT in den USA Schaden in der BRD - Cave!!! 5 % / Sv Radiologie 2 msv / Jahr 50% der PaLenten > 65 Jahre 0,5 x 2,0 msv/a x 0,05 Sv - 1 x 80 Mio. = 1,5-2% der Tumoren in den USA durch CT induziert Brenner, NEJM Strahlentote / a 12

13 CT in der Uniklinik Essen Cave!!! Strahlenmortalität: 5 % / Sv Mi\elwert: 7 msv / CT Untersuchungen: CT 50% der PaLenten > 65 Jahre 0,5 x 7 msv/ct x 0,05 Sv - 1 x CT = 4-8 Strahlenopfer in 2006 Zusammenfassung Röntgenstrahlung ist schädlich Manifeste Schäden sind sichtbar Strikte gesetzliche Vorgaben zum StrlSch StrlSch ist für Ärzte ein Dauerthema Verantwortungsvoller Umgang notwendig IndikaLon!!! 13

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