Fragebogen Seite 1. Name Vorname Straße. Plz, Ort. Telefon Mobil Telefax . Verwandtschaftsgrad mit der zu betreuenden Person

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1 Fragebogen Seite 1 Dieser sehr ausführliche Betreuungsfragebogen ist ein wichter Bestandteil für die Auswahl der geeigneten Pflege- und Betreuungskräfte für unsere Kunden. Nehmen Sie sich ein wenig Zeit und versuchen Sie die folgenden Fragen / Angaben so genau wie möglich zu beantworten. Je genauer und ausführlicher die Informationen sind, umso besser wird die ausgesuchte Betreuungskraft passen. Alle von Ihnen genannten Daten werden absolut vertraulich behandelt. Sie gehen keine vertragliche Verbindung damit ein. Dieses Formular können Sie Online ausfüllen oder ausdrucken und es uns per zusenden. Bei Fragen sind wir unter Telefon , per Telefax unter oder an: schwabenpflege24.de erreichbar. Bitte gut lesbar in Großbuchstaben ausfüllen 1. Angaben zum Auftraggeber (gleichzeitig Kontaktperson) Name Vorname Straße Plz, Ort Telefon Mobil Telefax Verwandtschaftsgrad mit der zu betreuenden Person 2. Angaben zum Leistungsempfänger Name Vorname Plz, Ort Straße Telefon Geburtsdatum Größe Gewicht Mobil Telefax Wenn eine zweite Person zu betreuen sein soll, bitte einen weiteren Betreuungsfragebogen ausfüllen.

2 Fragebogen Seite 2 wohnt die zu betreuende Person alleine? ja mit wem? 3. Angaben zur Pflegebedürftigkeit Pflegegrad keine beantragt Ambulanter Pflegedienst: kommt wie oft für die Tätigkeiten: kommt weiterhin ja Adresse des Hausarzt: Folgende Krankheitsbilder liegen vor: Allergie Alzheimer Asthma beginnende Demenz Demenz Depression Dekubitus Diabetes Sonstige Infos Durchfälle chronisch Gehschwäche altersbedingt Herzinfarkt Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörungen Hypertonie Inkontinenz Krebserkrankung multiple Sklerose Osteoporose Parkinson Rheuma Schlaganfall re / li Stoma Tracheostoma ansteckende Krankheit Kommunikation Sprache Hören Sehen Hilfsmittel gut teilweise schlecht Brille Hörgerät Sonstiges

3 Fragebogen Seite 3 Orientierung Ort gut teilweise schlecht Zeit Personen Bewegung Stehen gut teilweise schlecht Gehen Treppensteigen Beschreiben Sie bitte, wie der Patient sich bewegt: Hilfsmittel: Aufstehlifter Nachtstuhl Rollstuhl Badewannenlift Pflegebett Stock Dekubitusmatratze Rollator Toilettenstuhl Treppenlift

4 Fragebogen Seite 4 Allgemeine Fragen Ist die zu betreuende Person bettlägrig? Muss die zu betreuende Person gelagert werden? Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen? Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett? Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit? Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen? Muss die zu betreuende Person in der Nacht überwacht werden? Leiden im Haushalt lebende Personen an ansteckenden Krankheiten? Wenn ja, wer und welche Krankheit? ja Körperpflege Baden / Duschen selbst hilft mit hilft nicht mit Haarpflege Gesichtspflege Mundpflege / Zahnpflege Rassieren Intimpflege Oberkörper Beine und Gesäß Fusspflege Handpflege Ankleiden Auskleiden

5 Fragebogen Seite 5 Urin- Stuhlkontrolle und Hilfsmittel Urininkontinenz Stuhlinkontinenz ja gelegentlich Hilfsmittel ja Vorlagen Windeln Urinflasche Blasenkatheter Suprapubischer Katheter Essen, Trinken, Schluck- und Kaustörungen Essen Trinken Kauen Schlucken gut teilweise schlecht PEG Sonde ja Ernährung Zustand Normal Adipös Kachektisch Exsikiert Diät Normal Vollwert Diabeteskost Trinken Normal Wenig Viel

6 Fragebogen Seite 6 Schlafen, Schlafstörungen und Schlafmittel Einschlafen Durchschlafen Schlafmittel: ja gelegentlich Wie oft steht der Patient auf und warum? Aktuelle Therapien Krankengymnastik Logodädie Ergotherapie Hobbies und Interessen Charaktereigenschaften kurze Biografie

7 Fragebogen Seite 7 Haushalt und mehr Wo liegt der Haushalt? Großstadt Zentral Kleinstadt Einfamilienhaus Wohnung Großstadt abgelegen Dorf/Land Mehrfamilienhaus Einwohner ca. Fläche im Haushalt ca. Fläche im Garten ca. Wieviele Personen wohnen im Haushalt? Wer wohnt mit? Leben Tiere mit? Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß: nächste Busbahnhof: Ausstattung des Zimmers der Betreuungskraft Bett Kleiderschrank Tisch Radio TV Internet extra Bad PC steht eine Internetverbindung zur Verfügung? ja steht eine Telefonflat ins Ausland zur Verfügung? ja Angaben zur Betreuungskraft Alter älter als 50 egal Deutschkenntnisse sehr gut gut mittel schwach Führerschein erforderlich? Frau Mann egal Information gewünschter Beginn: gewünschte Dauer: Von wem kann die Betreuungskraft abgeholt werden?

8 Fragebogen Seite 8 Aufgaben der Betreuungskraft kochen einkaufen Wäschewaschen bügeln Wohnumfeld putzen spazieren gehen Arztbesuche Ausflüge machen Pflanzen gießen Autofahren Was ist Ihnen an der Betreuung wichtig? Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Ort: Datum Unterschrift: Schwabenpflege_24 Ilona Loser Albstr. 53 D Uhingen Telefon Telefax Volksbank Göppingen BIC: GENODES1VGP IBAN: DE UST-ID: DE

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