Sonderallokation HU, ESP, REAL

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1 Sonderallokation HU, ESP, REAL Markus Giessing Klinik für Urologie Heinrich Heine Universität Düsseldorf

2 Organzuteilung verstorbener Spender - Eurotransplant - Deutschland Österreich Holland Belgien Luxemburg Slowenien Kroatien Ungarn in Deutschland müssen alle Wartenden (LD & CD) bei ET gelistet sein

3 - ETKAS - EuroTransplant Kidney Allocation System 1996 eingeführt vorher: Allokation nur über HLA durch ETKAS vermehrt NTX für: Langwarter Kinder Immunisierte lokale Empfänger besseres TX-ÜL durch HLA-match (+ 12% bei 0 MM) besseres TX ÜL bei Kindern (+ 8%) Persijn, Human Immunology 2006

4 - matching - Voraussetzung vor matching: Donordaten Donorzentrum Geb. Datum Blutgruppe / Rh Geschlecht / Gewicht / Größe Tod: Datum - Ursache Art (NBHD vs. HBD) Einfluss auf Zuteilung ETKAS (HLA nur bei Niere relevant) Virologie (HIV, Hep B, Hep C) Vorgeschichte: Tumor / Drogenabusus aktuell: Infektion / Sepsis / Meningitis

5 - ETKAS: Punktesystem - HLA Antigen Wartezeit broad Antigen (nicht split) 66 Punkte/match (max. 400) Kinder: doppelte Punktzahl seit Dialysebeginn (vor 1996: Meldung bei ET) 33.3 Punkte /Jahr (0 Punkte bei präemptiver Listung) Kinder: Punkte Distanz high urgency (HU) 500 Punkte Niere nach Leber 500 Punkte ( Tage nach LTX) Bonus für Lebendspender 500 Punkte (nicht in Deutschland) MM Wahrscheinlichkeit Austauschbilanz

6 - matching & Allokation - Primärangebot an Empfänger auf Listenplatz 1 Entscheidungszeit Niere: 60 min (andere Organe 30 min) Reserveangebot Information des TX-Zentrums für Listenplatz 2 Entscheidungszeit Niere: 60 min abweichende Vermittlung wenn Organ nicht unter normalen Allokationsregeln vermittelt werden kann: medizinisch logistisch Niere wird in 5 Zentren abgelehnt (andere Organe 3 mal Ablehnung) TX Zentrum kann nicht rechtzeitig erreicht werden (Wetter) (bei Niere sehr selten)

7 - Vermittlungsalgorithmus - Kombi-TX zusammen mit: Herz + Herz-Lunge Lunge Leber Darm Pankreas kidney only => Blutgruppen identisch => Blutgruppen kompatibel => Blutgruppen identisch

8 - Vermittlungsalgorithmus Donor < 65 Jahre - acc. mismatch Spender < 16 Jahre zuerst Allokation an kindl. Empfänger HU wenn 5 x abgelehnt: Sonderallokation (rescue) - REAL - kompetitiv

9 NTX Leitlinie kindliche Donoren < 15 kg für erwachsene Empfänger: en-bloc NTX >15 kg keine Differenzierung single vs. en-bloc KTX für kindliche / erwachsene Empfänger < 16 Jahre Allokation an kindliche Empfänger < 2 Jahre immer en-bloc 2-5 Jahre en-bloc empfohlen > 5 Jahre einzeln

10 - Anzahl an NTX nach Programmen, ET - REAL / kompetitiv 72% 16% 3% 9% HU Allokation (innerhalb von ETKAS) ~ 1%

11 - Vermittlungsalgorithmus Donor < 65 Jahre - acc. mismatch Spender < 16 Jahre zuerst Allokation an kindl. Empfänger HU wenn 5 x abgelehnt: Sonderallokation (rescue) - REAL - competitive

12 - Dringlichkeits-Status - PRA panel reactive antibodies - Anteil der Bevölkerung, gegen den der Empfänger präf. AK hat - screening auf HLA Antikörper alle 3 Monate & - innerhalb von 2-4 Wochen nach Bluttransfusion / Transplantation Schwangerschaft / OP => bei > 85% PRA: Sonderallokation HI : acceptable mismatch Programm (AM)

13 AM Programm seit 1989 Allokation - AM (acceptable mismatch Programm) AM Suche für HLA-A & -B nur bei vollem DR-match seit 2001 AM auch für HLA-DR mismatch Allokation in AM - Wartezeit Entfernung - Austauschbilanz - Match Prognose Index (Extra-Punkte für seltene HLA Phenotypen) Berechnung der Chance, eine Niere im AM Programm zu erhalten low chance max. 1-2 Donoren / Jahr keine HLA Übereinstimmung nötig high Chance > 2 Donoren / Jahr mind. 2 idente HLA-DR oder 1 HLA-B & 1 HLA-DR

14 - AM (acceptable mismatch Programm) - Testung auf acceptable mismatches Zelllinien Molekulare HLA Typisierung mittels Zell-Linien, die ein einziges HLA Gen exprimieren Kosmoliaptsis 2008 CDC complement dependent Cytotox-Test Test mit Panel von mind. 50 Zellen, die die Donorpopulation repräsentieren Nachteil: ggf. positiv wg. anderer Epitope als HLA Antigene Varianz zwischen Laboren solid phase assays (Luminex) reine HLA Eptiope als Targets für Anitkörpertest hochsensibel Loupy 2013 vpra kalkulierte virtuelle PRA aus HLA Empfänger & Donorpop. (Verhältnis Spezifität HLA Antikörper / Frequenz HLA-Antigene in Donorpop.)

15 - AM (acceptable mismatch Programm) -

16 - AM (acceptable mismatch Programm) - Ziel nicht Suche nach bestem match sondern nach HLA Typen, gg. die der Empfänger keine AK hat => HLA matchmaker Programm: errechnet accept. mismatches => auch ABO-kompatible Donoren akzeptieren! (nicht nur ABO ident) Verdreifachung der Chancen, einen Donor zur finden

17 - AM (acceptable mismatch Programm) - BG-kompatibel (nicht nur BG-ident)

18 - AM (acceptable mismatch Programm): Ergebnisse - Heidt n= 1987 hochimmunisierte Pat. im AM Programm > NTX innerhalb dieses Programms Großteil aus Deutschland / Holland Anteil an allen NTX ca. 3 % Teilnehmer & NTX im AM Programm Anteil AM-NTX an gesamt CD-NTX

19 - AM (acceptable mismatch Programm): Ergebnisse - 10 Jahres cens. graft survival > 80% HLA match & AM kein Effekt auf Überleben Heidt, Transpl Imm 2015 TX ÜL nach Zeitraum Effekt HLA matching im AM Programm

20 - AM: Zukunft - ab 2016 => virtual PRA (vpra) => bei < 2% Chance auf ein Organangebot: AM Programm Epitop-matching Epitope eines HLA Moleküls sind nicht alle zugänglich für Antikörper => kein gesamtes HLA match sondern nur Eptiop-Allokation Eurostam - Studie: europaweite Allokation für AM Patienten mit sehr seltenen HLA Typen (ET, Spanien, Tschechien, UK, Frankreich) Desensibilisierung - Immunglobuline / Plasmapherese / Immunsadsorption - Rituximab B-Zell-Depletion - Bortezomib Apoptose der AK-produz. Plasmazellen

21 - Vermittlungsalgorithmus Donor < 65 Jahre - acc. mismatch Spender < 16 Jahre zuerst Allokation an kindl. Empfänger HU wenn 5 x abgelehnt: Sonderallokation (rescue) - REAL - competitive

22 - Dringlichkeits-Status - HU (500 Punkte) high urgency - Suizidalität - Dialyse nicht durchführbar (keine Zugänge möglich) - bei Nierenversagen nach NTX + PTX mit Blasendrainage des Pankreas & durch Anurie bedingten Blasenproblemen (nur wenn Pankreas noch funktioniert) Antrag + Begleitbrief (2 Experten) an ET Kidney Advisory Committee

23 NTX & Dringlichkeit - ET & Deutschland - HU kidney transplants in ET centres since NB HU kidney transplants did not occur in combination with other organs during this period donor type Deceased count of HU kidney transplants year country until Grand Total Austria Belgium Croatia Germany Hungary Netherlands Grand Total sehr wenig HU Nieren transplantiert bei ET (ca. 1%) - 2/3 davon in Deutschland - nur isoliert Nieren, keine HU mit anderen Organen - keine genaue Aufschlüsselung nach den 3 mögl. Ursachen - keine follow-up Daten

24 - Vermittlungsalgorithmus Donor < 65 Jahre - acc. mismatch Spender < 16 Jahre zuerst Allokation an kindl. Empfänger HU wenn 5 x abgelehnt: Sonderallokation (rescue) - REAL - kompet. Allok.

25 - abweichende Vermittlung / rescue - REAL (seit ) Recipient oriented extended Allocation gleichzeitiges Angebot an alle lokalen (gleiches KH) / regionalen Zentren (gleiche DSO Region) Zentren bekommen Liste mit Ranking ihrer Patienten jedes Zentrum darf 2 REAL Empfängerkandidaten nennen (innerhalb 30 min) Zuteilung dann an den höchsten Rang dieser Liste Ausschluss von REAL - PRA > 6% - unacceptable Antigen - positives x-match - Empfänger Profil: no für erweiterte Allokation - Empfänger, für die dieses Organ in der normalen Allokation abgelehnt worden war

26 kompetitives Zentrumsangebot wenn - REAL ohne Erfolg Allokation - abweichende Vermittlung / rescue - - zu lange KIZ zu erwarten ist - Angebot an 3 regionale Zentren (in der gleichen DSO Region) - können alle AB0-kompatiblen Empfänger auswählen??? Publikationen??? - Spenderalter > 75: beide Nieren können genommen werden für Doppel- NTX - first come first serve bei Nichtvermittelbarkeit Donor von außerhalb von ET Angebot an außer-et Organisation komp. Zentrumsangebot an die ersten drei auf Liste & an die 3 nahegelegensten Zentren

27 duale NTX Publikationen Frutos, Rev Nefrol 2012 dual ECD n=40 vs. single ECD n=40 GS 3 Jahre 90% duale NTX: TX-Überleben - kein Unterschied zu ECD single kidney trotz - höherem Donor-Alter - mehr Glomerulosklerose - höherem Kreatinin De Serres, Transplantation dual ECD n=63 vs. single ECD n=66 GS 3 Jahre 94% - geringerer Krea-Clearance Ekser, Am J Transpl 2010 dual ECD n=100 vs. single ECD n=73 GS 3 Jahre 91%

28 Publikation abweichende Vermittlung / rescue REAL zu junges Programm (12/2013) => keine Publikationen kompetitives Zentrumsangebot Vinkers / Rahmel 2007 Nierenangebote n=4057 abgelehnt aus med. Gründen n=665 (16.4%) komp. Zentrumsangebot rescue allocation % NTX ist n= erfolgreiches 361 (304=verworfen) Programm zur Vermeidung von Nierenverlusten Grund rescue alloc Grund Ablehnung rescue Niere kindliches Alter hohes Kreatinin Hep B/C hohes Alter hohes Kreatinin diabetes mell. Hep B/C

29 Publikation abweichende Vermittlung / rescue (vor REAL) Wahba, Transpl Int 2010 (Köln) alle NTX 330 rescue allocation 16 vorher abgelehnt ~ 6.8 mal (91% medical reason) follow-up (med) ~ 38 Monate graft survival 1 Jahr 77% akute Abstossung 4/16 5 Jahre 65% GFR (Ende follow-up) 40 ml/min (ohne Rejektion) 20 ml/min (mit Rejektion)

30 - Vermittlungsalgorithmus - Kombi-TX zusammen mit: Herz + Herz-Lunge Lunge Leber Darm Pankreas kidney only => Blutgruppen identisch => Blutgruppen kompatibel => Blutgruppen identisch HU & REAL

31 - Donor 65 Jahre - Empfänger 65 Jahre - seit 4.Januar entweder ESP oder (AM & ) Punktesystem ESP => ca. 20% der CD-NTX in Deutschland ESP-Allokation - regional (gleiche DSO Region) - Blutgruppen-ident - ohne HLA - nur nach Wartezeit => wenn keine ESP Vermittlung möglich: HLA-Typisierung & ETKAS

32 - Donor 65 Jahre: ESP graft survival -

33 Sonderprogramme in der Allokation HU, REAL, ESP ESP ca. 20% => etabliertes Programm AM (HI) ca. 3% ab 2016 virtuelles PRA mit Donor-HLA aus spez. Donorpop. HU REAL ca. 1% / keine outcome Daten ca. 9%, zusammen mit komp. Angebot = rescue Allokation noch kein Daten, da erst seit 12/2013 Sonderprogramme sichern Verwendung und Funktion einer größtmöglichen Zahl von Spendernieren

34 Immunologie - HLA Oberflächenmoleküle - HLA Moleküle - genetisch codiert auf MHC Region Chromosom 6 - Bestehen aus konservierten & variablen Regionen - Variable Regionen=Set an Eptiopen - HLA + Antigen interagieren mit Immunsystem - 2 Areale: MHC I codiert HLA-A/-B/-C) => zytotox. CD8-T-Lymphozyten (zelluläre Immunantwort) => auf allen kernhaltigen Körperzellen MHC II codiert HLA-DR/-DQ/-DP) => CD4-T-Lymphozyten => B-Lymphozyten/Plasmazellen (humorale Imm.Antwort) => nur auf phagozytierenden Zellen: Mono Makro B-Lymphozyten