Update: Typ 2 Diabetes - Insulintherapie. Gottfried Rudofsky Kantonsspital Olten Endokrinologie, Diabetologie & Klinische Ernährung

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1 Update: Typ 2 Diabetes - Insulintherapie Gottfried Rudofsky Kantonsspital Olten Endokrinologie, Diabetologie & Klinische Ernährung

2 Nicht-Insulin-Diabetes-Therapeutika Gliclazid Januvia Metformin Xultophy Jardiance Glimepirid Competact Byetta Jentaduetto Actos Forxiga Acarbose

3 Betazell-Funktion (%) HbA1c [%] Abnahme der Insulinsekretion ADOPT-Studie ca. -6 % pro Jahr 7.5 Rosiglitazon Metformin Glibenclamid Jahre ab der Diagnose 6 Tabák AG et al. Lancet 2009;373(9682): Zeit [Jahre] Kahn et al., N Engl J Med 355: , 2006

4 Individualisierte Therapie Inzucchi SE et al. Diabetologia 55: , 2012

5 ggf. nach 3 Mo. ggf. nach 3 Mo. ggf. nach 3 Mo. Therapieschema Inzucchi SE et al. Diabetologia 58: , 2015

6 Individualisierte Therapie Inzucchi SE et al. Diabetologia 55: , 2012

7 ggf. nach 3 Mo. ggf. nach 3 Mo. ggf. nach 3 Mo. Therapieschema Inzucchi SE et al. Diabetologia 58: , 2015

8 Wann Insulin bei Typ 2 Diabetes? Wenn mit 2-3 OADs nicht im Zielbereich Dekompensierte Stoffwechsellage Kontraindikationen für OADs (z. B. NI) Komorbidität Hochdosierter Glukokortikoidtherapie Schwangerschaftsdiabetes Für Insulin gibt es keine Kontraindikationen

9 Hypoglykämien* Insulintherapie und Hypoglykämie (n=58) (n=56) (n=170) (n=170) 50.6 % % 17.9 % 17.1 % 0 Januvia ohne SU Tresiba ohne SU Januvia & SU Tresiba & SU *Hypoglykämie: BZ < 3.9 mmol/l Philis-Tsimikas A et al. Effect of insulin degludec versus sitagliptin in patients with type 2 diabetes uncontrolled on oral antidiabetic agents Diabetes Obes Metab 15: , 2013

10 Therapiestrategien Prandial Blutzucker Physiologische Insulinsekretion Basal + OAD (BOT) CT ICT

11 Idee der BOT BOT: Basalinsulin ersetzt zum Teil endogenes Insulin für die Basalrate Entlastung der Betazellen Insulinausschüttung bei Stoffwechselgesunden Exogenes Insulin Basalinsulin Endogenes Insulin Geringer Anteil Anteil für für Bereitstellung Basalrate benötigt, Rest steht der Basalrate z.b. für Mahlzeitensekretion zur Verfügung Anteil für Mahlzeitensekretion Vormals alleine Anteil für Mahlzeitensekretion

12 Wiederhergestellte Sekretion 14 Patienten mit DMT2 Absenkung der Nü-Glukose mit Insulin glargin von ± 7.5 mg/dl auf ± 6.5 mg/dl Insulinsekretion nach IVGTT Erste Phase Min. Zweite Phase Min. IVGTT = intravenöser Glukosetoleranztest Pennartz C et al. Diabetes Care 34: , 2011

13 Und wie die Insulintherapie beginnen??

14 Riddle MC et al. Diabetes Care 26: , 2003 Praktische Durchführung Beginn mit 10 E Basalinsulin (NPH, Glargin, Glargin U300, Degludec) Dosisvariation in Abhängigkeit vom erreichten Nüchtern-BZ Ziel Nüchtern-BZ: < 7 mmol/l **Nüchtern-Blutzucker > 7 mmol/l > 8 mmol/l > 9 mmol/l > 10,0 mmol/l < 3,9 mmol/l Dosisanpassung + 2 E + 4 E + 6 E + 8 E - 2 E

15 Wirkprofile der Basalinsuline Bolli GB, Owens DR. Lancet 356(9228): , 2000 Hordern SV et al. Diabetologia 48(3): , 2005

16 Wirkprofile Lantus vs. NPH NPH Glargin Heinemann L et al. Diabetes Care 23: , 2000

17 Symptomatische Hypoglykämien Lantus Lantus vs. NPH* Hypoglykämie: BZ < 2.8 mmol/l (50 mg/dl) *NPH = Insulatard, Huminsulin basal etc. Ziel: FBG-Ziel < 6.7 mmol/l (120 mg/dl) Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care 23: , 2000

18 Alte Insuline NBZ (mmol/l) 12,0 11,0 Durchschnittlicher NBZ 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 Zielbereich 4,0 3,0 2,0 Hypoglykämischer Bereich 1, Tag

19 ideales Insuline NBZ (mmol/l) 12, ,0 Durchschnittlicher NBZ 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 Zielbereich 4,0 3,0 2,0 Hypoglykämischer Bereich 1, Tag

20 Neuere Basalinsuline Insulin degludec Insulin glargine U 300 Insulin glargine U 100

21 Neuere Basalinsuline S S Gly Ile Val Glu Gln Cys Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Gly S S S S Abasaglar Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Leu Tyr Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Phe Phe Tyr Thr Pro Lys Thr Arg Arg S S Gly Ile Val Glu Gln Cys Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Gly S S S S Lantus Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Leu Tyr Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Phe Phe Tyr Thr Pro Lys Thr Arg Arg Lantus Fachinformation, Stand: 04/2015. Abasaglar Fachinformation, Stand 12/2014; EMA-Assessment Report

22 Mittlerer Insulinspiegel nach C-Peptid-Korrektur ((pmol/l) +/- SD Mittlere Glukoseinfusionsrate ± SD (mg/kg/min) Abasaglar vs. Lantus Pharmakokinetische und pharmakodynamische Profile sind vergleichbar 200 Abasaglar Lantus 8 Abasaglar Lantus % günstiger als Lantus Zeit (Stunden) Zeit (Stunden) Linnebjerg H et al. Diabetes Care Aug 25. pii: dc [Epub ahead of print]

23 Neuere Basalinsuline Insulin degludec Insulin glargine U 300 Insulin glargine U 100

24 Degludec: Freisetzung Jonassen et al. Pharmaceutical Research. 29: , 2012

25 Degludec: Freisetzung Jonassen et al. Pharmaceutical Research. 29: , 2012

26 Degludec: Wirkprofil Heise T et al. Diab Obes Metab 2012;14:

27 Degludec: 2-Jahresdaten BOT Basal insulin was titrated to target pre-breakfast plasma glucose of mmol/l Hypoglykämien Nächtliche Hypoglykämien -16% -43% p = 0.12 p = Rodbard HW et al. Diabet Med 30: , 2013

28 Neuere Basalinsuline Insulin degludec Insulin glargine U 300 Insulin glargine U 100

29 Insulin concentration, µu/ml Toujeo: Wirkprofil Gla-100 Gla-300 Reduction of depot surface by 1/2 Lantus U300 = Surface area, cm Surface To Volume Ratio Gla-300 Gla Volume, ml LLOQ 0 36 Gla U/kg, n=16 Gla U/kg, n= Becker RH et al. Diabetes Care 38:637-43, 2015

30 Toujeo: Hypoglykämien Bestätigte Hypoglykämie: Plasma-Glukose < 3.9 mmol/l < 3.0 mmol/l FBG-Zielwert: mmol/l ( mg/dl) Yki-Jarvinen H et al. Diabetes Care 37: , 2014

31 Toujeo: Vorteile Glukoseinfusionsrate: Blutglukose: 1. Flexible Gabe +/- 3 Stunden möglich Lantus Toujeo Becker Rh et al. Diabetes Care 38: , 2015 Jeandidier N et al. P-961 EASD 2014

32 Toujeo: Vorteile Gla-100 Gla Kleineres Volumen Reduction of depot surface by 1/2 Lantus U300 Becker RH et al. Diabetes Care 38:637-43, 2015

33 Toujeo: Sicherheit 3. Substanz kann als sicher gelten ORIGIN Trial Investigators N Engl J Med 367: , 2012

34 Gewichtsentwicklung unter BOT Degludec: Glargine : kg kg p = 0.31 Rodbard HW et al. Diabet Med 30: , 2013

35 Inzucchi SE et al. Diabetologia 55: , 2012 Individuelle Therapieziele ideally, fasting and pre-meal glucose should be maintained at < 7.2 mmol/l (130 mg/dl) FBG-Zielwert:? mmol/l (70-90 mg/dl)

36 Endpunkte Anfang. Zinman B et al. NEJM DOI: /NEJMoa

37 Frühe Insulintherapie Hypoglykämien: Standard Care: 1580 vs. Glargin: 3575; p < Episodes/yr in Patienten mit 1 Hypo: 0.5 vs. 1.1; p < Gewichtszunahme in 6.2 Jahren: Glargin: kg Standard Care: -0.5 kg ORIGIN Trial Investigators N Engl J Med 367: , 2012

38 Tresiba vs. Lantus in Typ 2 DM DEVOTE-Trial 85% kardiovaskuläre Erkrankung Alter 65.0 Jahre Diabetesdauer: 16.4 Jahre HbA1c: 8.4 ± 1.7% FPG-Zielbereich: mmol/l Marso SP et al. N Engl J Med Jun 12. doi: /NEJMoa

39 Tresiba vs. Lantus in Typ 2 DM Marso SP et al. N Engl J Med Jun 12. doi: /NEJMoa

40 Insulintherapie Fazit für die Praxis bei Typ 2-Diabetes abendliche Basalinsulingabe bevorzugen Analoginsuline (Abasaglar, Lantus, Toujeo, Tresiba) 1. Wahl Abasaglar ist preislich die günstigste Alternative Nüchtern-BZ-Zielbereich: 5.X-7 mmol/l (im Alter 6-8 mmol/l) Startdosis: 10 Einheiten bei hohem HbA1c und/oder Adipositas höhere Startdosis wählen

41 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit