vom Mittwoch, 18. November 2009

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1 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Jean Gross 11. Februar 2010 Reg. Nr Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über die Entgleisung einer Lok Em 831 von SBB Cargo vom Mittwoch, 18. November 2009 in Suhr SBB Jean Gross Utikonerstr Schlieren Tel , Fax jean.gross@uus.admin.ch

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0. ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Mittwoch, 18. November 2009 um Uhr entgleist die Lok Em 831 auf der Entgleisungsvorrichtung in Suhr SBB Gleis 8. Durch die Entgleisung entstanden grössere Schäden an den Bahnanlagen. Aufnahmegebäude Ereignisstelle 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle UUS wurde um Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Der Pikettdienst leistende Untersuchungsleiter (UL) Philippe Thürler informierte unverzüglich den in der Nähe wohnenden UL Jean Gross, welcher an den Unfallort ausrückte. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen zusammen. 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Die anfallenden Rangieraufgaben im Bahnhof Suhr SBB werden durch Mitarbeiter von SBB Cargo ausgeführt. Kurz vor dem Ereignis stand die Lok Em 831 in Suhr Gleis 2 vor dem Aufnahmegebäude. Der Rangierleiter (Rgl) wurde um ca Uhr durch den Disponenten der MIGROS per Natel darüber informiert, dass im Anschlussgleis Migros Wagen ausgewechselt werden sollten. Der Rgl begab sich in den Aufenthaltsraum im Aufnahmegebäude und informierte den Lokführer (Lf) über den Auftrag. 2/17

3 1.2 Verlauf der Fahrt Rgl und Lf begaben sich auf die Lok Em 831. Sie besprachen die vorgesehenen Rangierfahrten im Anschlussgleis Migros. Der Lf nahm die Diesellok Em 831 in Betrieb und fuhr ohne Beachtung der Weichenstellung und des Räumungssignals R2 Richtung Doppelkreuzungsweiche 7 ab. Weder der Rgl noch der Lf haben vorgängig beim Fahrdienstleiter (Fdl) im Stellwerk Suhr eine Fahrstrasse von Suhr Gleis 2 nach dem Anschlussgleis Migros verlangt. Das Rangiersignal R2 (Anlage 4) signalisierte Rangieren verboten. Die Rangierfahrt fuhr trotzdem Richtung Gleis 8 und entgleiste beim Ueberfahren der Entgleisungsvorrichtung ES 7. Das Laternen-Sperrsignal ES 7 signalisierte Halt (Anlage 3). Die Lok überfuhr die Entgleisungsvorrichtung (welche eigentlich für das Verhindern von Fahrten von Gleis 8 Richtung Bahnhof Gleise 1 und 2 vorgesehen ist), entgleiste und kam 15 m nach der Entgleisungsstelle zum Stillstand. Dabei wurden die Gleisanlage, Kabelkanäle, ein Kabelschacht sowie der Fahrleitungsmast Nr. 35 (trägt Fahrleitungsjoch) wie auch die Lok beschädigt. Foto 1 Uebersichtsfoto der Ereignisstelle Aussage des Fahrdienstleiters (Zusammenfassung): Nach der Kreuzung der Züge 6979/6980 begab ich mich wieder ins Stellwerk. Um Uhr wechselte ich ins Stationsbüro. Um Uhr kam es zu einem kurzen Ausfall des Orts(strom)netzes und der Weichenwecker im Stellwerk ertönte. Ich begab mich ins Stellwerk und stellte fest, dass alle Hochlampen erloschen waren und sich die Em 831 nicht mehr im Gleis 2 vor dem Aufnahmegebäude befand. Vom ebenfalls anwesenden Wagenkontrollbeamten Cargo erfuhr ich, dass die Em 831 anscheinend im Gleis 8 entgleist war. Die Rangierfahrt erfolgte ohne mein Wissen und ohne meine Zustimmung von Gleis 2 nach Gleis 8. Das Räumungssignal R2 zeigte die Stellung Rangieren verboten (Anlage 4 Bild 307). Aussage des Rangierleiters (Zusammenfassung): Wir haben die Wagen für den Zug nach Zürich-Ostschweiz von der Migros nach dem Gleis 5 in Suhr gezogen. Diese Arbeit war um ca Uhr beendet und die Lok wurde in Suhr Gleis 2 abgestellt. Zwischen Uhr und Uhr war eine weitere Pause möglich. Um Uhr erhielt ich einen weiteren Anruf von der Migros für eine Auswechslung von Wagen. 3/17

4 Ich habe meinen Kollegen (Lf) aufgefordert, mit mir auf die Lok zu steigen. Wie gewohnt startete mein Kollege (Lf) den Fahrmotor. Bei all diesen Handlungen besprachen wir bereits die bevorstehenden Rangiermanöver in der Migros Suhr. Wir waren so ins Gespräch vertieft, dass ich vergass die Fahrstrasse anzufordern. Ich realisierte zwar, dass mein Kollege mit der Lok angefahren war, nicht aber, dass weder Fahrstrasse noch das Räumungssignal auf Rangieren erlaubt stand. Nach ca. 30 m realisierte ich plötzlich, dass das Räumungssignal nicht Rangieren erlaubt zeigte und die Fahrstrasse nicht für unsere gewünschte Richtung stand. Ich realisierte dies als erster und rief, dass die Fahrstrasse nicht stehe. Umgehend leitete mein Kollege (Lf) eine Schnellbremsung ein. Die Geschwindigkeit konnte ich in diesem Moment nicht beurteilen. Das Auffahren auf die Entgleisungsvorrichtung konnte nicht verhindert werden. Aussage des Lokführers (Zusammenfassung): Bis um ca Uhr waren wir mit dem Auswechseln von Wagen in der Migros Suhr beschäftigt. Danach fuhren wir wieder in den Bahnhof Suhr, wo ich die Lok in Gleis 2 abstellte. Um ca Uhr erhielten wir den nächsten Anruf und den Auftrag, eine weitere Auswechslung in der Migros Suhr auszuführen. Mein Arbeitskollege (Rgl) forderte mich auf, auf die Lok zu steigen. Zusammen haben wir das Fahrzeug bestiegen und standen in der Führerkabine. Wie gewohnt startete ich den Fahrmotor, zur gleichen Zeit besprachen wir zusätzlich den weiteren Rangiervorgang für später in der Migros Suhr. Gedanklich schon beim nächsten Auftrag und im Gespräch mit meinem Arbeitskollegen für die nächste Arbeitsausführung in der Migros Suhr bin ich ohne Zustimmung losgefahren. Unverständlicherweise übersah ich das Räumungssignal, welches auf Rangieren verboten stand. Zu diesem Zeitpunkt merkte keiner von uns, dass weder eine Fahrstrasse verlangt noch die Zustimmung zur Rangierfahrt vorhanden war. Nach ca. 25 m merkte ich, dass die Fahrstrasse nicht für mich eingestellt war. Ich betätigte umgehend den Notstopp (spezielle Taste), damit wurde eine Schnellbremsung ausgelöst. Zu diesem Zeitpunkt hatte ich eine Geschwindigkeit von ca km/h. Der schlechte Schienenzustand (wegen Umbau Suhr) verhinderte ein rasches Anhalten. Die vorhandene Entgleisungsvorrichtung wurde von der hinteren Seite überfahren. Dabei wurde die Rangierlok aus den Schienen gehoben. 1.3 Personenschäden Personen wurden beim Ereignis keine verletzt. 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Infrastrukturanlagen: An den Infrastrukturanlagen von SBB Infrastruktur entstanden Schäden in der Höhe von ca. Fr. 61' Rollmaterial: Am Rollmaterial von SBB Cargo (Em ) entstand Sachschaden von ca. Fr. 17' /17

5 Foto 2 Foto 3 Foto 4 Ueberfahrene Entgleisungsvorrichtung Schienenbruch in Gleis 8 (Folgeschaden) Foto Sachschäden Dritter Dritte kamen beim Ereignis keine zu Schaden. 1.6 Beteiligte Personen Lokpersonal,Lokführer SBB Cargo (RCP Spez/Z60). BAV-Ausweis Nr. Rangierleiter (RCP-Spez) Fahrdienstleiter, SBB Infrastruktur Betriebsführung Suhr. 1.7 Schienenfahrzeuge Eigentümer: SBB Cargo AG, Elsässertor, Centralbahnstr. 4, 4065 Basel Zugskomposition: Tm 831, alleinfahrend. Triebfahrzeug: Tm Strassenfahrzeuge Strassenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt. 1.9 Wetter, Schienenzustand Nacht. Leicht bewölkt. Schienen trocken. 5/17

6 1.10 Bahnsicherungssysteme Der Bahnhof Suhr ist mit einer Sicherungsanlage des Typs Integra Vertikal (Schalterwerk, Weichen mit Weichensignalen, Rangiersignale) ausgerüstet. Das Triebfahrzeug ist mit der automatischen Zugsicherung mit Magnetfeldsonde (Signum) ausgerüstet. Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant Zug- und Rangierfunk Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet. Sie sind für den Unfallablauf nicht relevant Bahnanlagen Der Bahnhof Suhr besteht aus einer mehrgleisigen Anlage. Die dem Pubikumsverkehr dienenden Gleise verfügen über keine schienenfreien Zugänge. Die Gleis- und Perronanlagen befinden sich teilweise im Umbau. (Gleisplan siehe Anlage 1). Suhr verfügt über diverse Anschlussgleisanlagen welche durch das Rangierteam von SBB Cargo bedient werden. Zurzeit wird der Bahnhof Suhr umgebaut Fahrdatenschreiber Die Lok ist mit einer elektronischen Geschwindigkeitsmessanlage Hasler Teloc 2200 ausgerüstet. Die Fahrdaten werden elektronisch aufgezeichnet. Sie wurden durch die Verkehrsunternehmung ausgelesen und durch die Verkehrsunternehmung und die UUS ausgewertet. Die Auswertung der Fahrdaten ergab, dass der Lf unmittelbar vor dem Ereignis mit einer Geschwindigkeit von ca. 28 km/h km/h gefahren ist und somit die für diesen Streckenabschnitt vorgeschriebene Höchstgeschwindigkeit von 30 km/h nicht überschritten hat Befunde an den Bahnfahrzeugen Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt. Der Lokführer wie auch der Rangierleiter fühlten sich bei Dienstantritt fit. Durch die Polizei wurde beim Lokführer wie auch beim Rangierleiter ein Atemlufttest durchgeführt. Der Befund ergab bei beiden 0, Feuer Beim Ereignis trat kein Feuer auf Informationen über Organisation und Verfahren Bei den vorgesehenen Rangierbewegungen (Auswechseln von Wagen im Anschlussgleis Migros) handelt es sich um Rangieraufgaben, welche regelmässig ausgeführt werden und dem Personal von SBB Cargo vertraut sind. Das Auswechseln wird beim Rangierleiter durch den Disponenten der Firma Migros jeweils per Natel bestellt. 6/17

7 1.18 Verschiedenes - Das Ereignis wird seitens der Strafverfolgungsbehörden durch die Kantonspolizei des Kantons Aargau untersucht. - Bei der Untersuchung des Ereignisses durch die UUS sind bei den Mitarbeitern der Verkehrs- und Infrastrukturunternehmungen keine Verstösse gegen arbeitsrechtliche Bestimmungen festgestellt worden. 2. BEURTEILUNG 2.1 Technisches - Die visuelle Kontrolle des am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeugs durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen. - Die Bahnsicherungsanlagen waren in Ordnung. - Die Entgleisungsvorrichtung wies grosse Schäden auf. Diese sind durch das Befah ren durch die Lok Em 831 aus der falschen Richtung entstanden. - Die Gleisanlage war ausser den entgleisungsbedingten Schäden in einem ordnungsgemässen Zustand. Der Bahnhof Suhr befindet sich im Umbau. 2.2 Betriebliches - Der Rangierleiter befand sich nach eigenen Angaben ausserhalb des Aufenthaltsraumes als er den Anruf des Disponenten der Firma Migros entgegennahm. Er begab sich darauf hin in den Aufenthaltsraum und informierte den Lokführer über die auszuführenden Arbeiten. Die beiden begaben sich danach (unmittelbar am Stellwerk vorbei) auf die in Gleis 2 abgestellte Rangierlok Em 831. Der im Stationsbüro anwesende Fahrdienstleiter wurde von den beiden über die geplante Rangierfahrt nicht informiert (FDV 300.4, 2.2; Anlage 6). - Der Lokführer nahm die Lok Em 831 in Betrieb. Während dessen waren die beiden Mitarbeiter immer noch am Besprechen des kommenden Arbeitsablaufs. Durch dieses Dienstgespräch waren beide abgelenkt und haben dadurch weder das Rangieren verboten signalisierende Räumungssignal, das den falschen Fahrweg signalisierende Weichensignal der Doppelkreuzungsweiche 7 noch das Laternen- Sperrsignal (Signalisierung Halt vor Signal ) beachtet. (Anlagen 3, 4 und 8). Die beiden am Ereignis beteiligten Mitarbeiter von SBB Cargo waren dermassen in ihr Fachgespräch in Bezug auf die auszuführenden Rangierfahrten in den Anschlussgleisen der Firma Migros vertieft dass sie die im FDV vorgeschriebenen Handlungen vor der Aufnahme der Fahrt (Leitung der Rangierbewegung, Verlangen des Fahrweges, Anlagen 5-7) völlig vergessen haben. 3. SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde - Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge ergab keine Beanstandungen. - Die Bahnsicherungsanlagen funktionierten einwandfrei. - Es herrschte keine Stresssituation. - Der Rangierleiter war mit dem Lokführer in ein intensives Gespräch über die auszuführenden Rangierfahrten in der Migros-Anschlussgleisanlage Gleis vertieft. - Weder der Rangierleiter noch der Lokführer haben beim Fahrdienstleiter eine Fahrstrasse verlangt. - Weder der Lokführer noch der Rangierleiter haben bei Abfahrt eine Fahrstrassenkontrolle durchgeführt und dabei weder das Räumungssignal (Begriff Rangieren verboten), das Weichensignal bei der doppelten Kreuzungsweiche 7 (Richtung Gleis 8) noch das Laternen-Sperrsignal ES 7 (Begriff Halt) beachtet. 7/17

8 3.2 Ursache Die Entgleisung der Lok Tm 831 ist darauf zurückzuführen, dass die Rangierfahrt ohne Zustimmung des Fahrdienstleiters und ohne Beachtung des Räumungssignals (Rangieren verboten), des Weichensignals der Doppelkreuzungsweiche 7 und des Laternen-Sperrsignals ES 7 erfolgt ist. 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Keine. Die Untersuchung wurde von Jean Gross geführt. Schlieren, 11. Februar 2010 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Jean Gross Untersuchungsleiter Fotos: UUS/grj 8/17

9 Anlage 1 Gleisplan Suhr SBB Entgleisungsvorrichtung Blauer Pfeil = Fahrrichtung Lok Em 831 Endlage entgleiste Em 831 9/17

10 Anlage 2 Fahrdaten Lok Em /17

11 Auszug aus den Schweizerischen Fahrdienstvorschriften Anlage 3 FDV Signale, Signal 11/17

12 Auszug aus den Schweizerischen Fahrdienstvorschriften Anlage 4 FDV Signale ; Signalisierung an Rangiersignalen 12/17

13 Auszug aus den Schweizerischen Fahrdienstvorschriften Anlage 5 FDV Rangierbewegungen ; Leitung 13/17

14 Auszug aus den Schweizerischen Fahrdienstvorschriften Anlage 6 FDV Rangierbewegungen ; Verlangen des Fahrweges 14/17

15 15/17

16 Auszug aus den Schweizerischen Fahrdienstvorschriften Anlage 7 FDV Rangierbewegungen ; Befehle zur Rangierbewegung 16/17

17 Auszug aus den Schweizerischen Fahrdienstvorschriften Anlage 8 FDV Rangierbewegungen ; Beobachten des Fahrweges 17/17