POK-HANDBUCH. Der LWL-PsychiatrieVerbund Westfalen

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1 Der LWL-PsychiatrieVerbund Westfalen POK-HANDBUCH Inhalt: POK-HANDBUCH Vorwort Arbeitsweisen und Strukturen... 3 Projektbeauftragte Pflegedokumentation... 3 Änderungsmanagementgruppe Pflege... 3 Arbeitsgruppen... 3 AK POK-Multiplikatoren/innen... 4 Wissenschaftliche Begleitung... 4 Ein Rückblick: POK-AG Konzeption von POK Anforderungen an die Pflegedokumentation Die 5 Pflegeordnungskategorien POK Pflegeprozessmodell Weitere Elemente der Pflegedokumentation... 8 Sonstige Maßnahmen... 8 Durchführungsseite... 8 Verlaufsbericht... 9 Rechtliche Vorgaben Exkurs: Pflegefachsprache, Pflegeklassifikationen und Kodierung Entstehung von pflegerischen Klassifikationen Über Pflegediagnosen Einige Vor- und Nachteile einer standardisierten Sprache... 12

2 Seite 2 1 Vorwort Der Landschaftsverband Westfalen Lippe (LWL) ist Träger von 11 Kliniken für Erwachsenenpsychiatrie, 3 Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie und 6 Maßregelvollzugskliniken. Im LWL ist in allen Kliniken ein Krankenhausinformationssystem (KIS) implementiert. In der interdisziplinären digitalen Krankenakte wird auch die Pflegedokumentation abgebildet. Dieses Handbuch beschreibt die Entwicklung und Konzeption der Pflegedokumentation von POK. Das Handbuch ist ein Teil der POK- Pflegedokumentations-Materialien. Diese Materialien wollen eine Arbeitshilfe für Anwender/innen sein und Hilfestellungen bieten, sich in die elektronische Pflegedokumentation nach POK einzuarbeiten. Neben diesem Handbuch gehören dazu: Die aktuelle Liste aller Ansprechpartner/innen Die Arbeitshilfen Die Listen/Übersichten aller Textbausteine sowie Alte Dokumente Für alle Materialien Pflegedokumentation in den LWL-Kliniken gelten folgende sprachliche Kompromisse: - POK steht für Pflegeordnungskategorien. Sie stellen den Ordnungsrahmen der Pflegedaten in der Pflegeprozessdokumentation dar. Für das Gesamtkonzept der elektronisch abgebildeten Pflegedokumentation im NEXUS-KIS-System im LWL verwenden wir im Folgenden den Begriff POK- Pflegedokumentation. Dies ist eine Abkürzung um den sperrigen Begriff Pflegedokumentation anhand der POK-Systematik zu vermeiden. - Immer, wenn von Pflege gesprochen wird, ist auch der Pflege- und Erziehungsdienst (Arbeitsbereiche Kinder- und Jugendpsychiatrie, Forensische Psychiatrie, Stationen zur Behandlung von Menschen mit Intelligenzminderung) gemeint. Im Auftrag des Arbeitskreises der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren im LWL: Mai 2010 Joachim Kuhl Projektbeauftragte Pflegedokumentation Dorothea Sauter

3 Seite 3 2 Arbeitsweisen und Strukturen Die Anforderungen an die Pflegedokumentation sind immer in Bewegung: Zum einen kann eine gemeinsame Sprache und ein gemeinsames Verständnis von Pflegebegriffen nur in der Praxis entstehen und muss durch neue Praxiserfahrungen modifiziert werden. Zum anderen müssen fachliche und strukturelle Entwicklungen in der Pflegedokumentation ihren Niederschlag finden. Eine ständige Weiterentwicklung aller Inhalte ist unabdingbar und erfordert Strukturen, die dies gewährleisten. Projektbeauftragte Pflegedokumentation Der Arbeitskreis der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren im LWL (Arbeitskreis PD) hat umlagefinanziert 2 Teilzeitstellen (ein Vollzeitäquivalent) Projektbeauftragte Pflegedokumentation eingerichtet; die beiden Stelleninhaber/innen haben den Auftrag die (elektronische Abbildung der) Pflegedokumentation in Zusammenarbeit mit den Anwendern/innen und der Datenverarbeitungszentrale weiter zu entwickeln. Änderungsmanagementgruppe Pflege Im Konzept Änderungsmanagement der LWL-Kliniken wird auch das pflegerische Änderungsmanagement geregelt. Aufgabe ist es, Änderungswünsche aus den Kliniken fachlich zu bearbeiten und zu entscheiden. Weiterhin müssen neue Tools des Anbieters für die Pflege getestet, parametriert und ausgerollt werden und die Dokumentation sich ändernden gesetzlichen Vorgaben angepasst werden. Alle Dokumentationsseiten, Menüs, Workflows, Rollen und weitere Parametrierungen sollen fortlaufend und LWL-weit einheitlich weiterentwickelt werden. Ziel ist die optimale Unterstützung der Anwender im Kerngeschäft. Jeder Anwender/ jeder Anwenderin kann seine/ihre Änderungswünsche formulieren, entweder durch Meldung an die Hotline (von dort Weitergabe an den Second Level Support der LWL.IT) oder durch Information an die klinikinterne Änderungsmanagementgruppen. In der LWL.IT werden pflegerelevante Änderungswünsche an die zuständige Facharbeitsgruppe Pflege weitergegeben. Falls ein Änderungswunsch nicht klar zugeordnet werden kann, wird er in der berufsgruppenübergreifenden Steuerungsgruppe näher diskutiert. Mitglieder der Facharbeitsgruppe pflegerisches Änderungsmanagement sind die Projektbeauftragten Pflegedokumentation je zwei Pflegende aus dem Arbeitsfeld der Erwachsenenpsychiatrie, der Kinder- und Jugendpsychiatrie und des Maßregelvollzugs, davon ist mindestens eine/r gleichzeitig Mitglied der entsprechenden Facharbeitsgruppe sowie der berufsgruppenübergreifenden Steuerungsgruppe. teilweise weitere sachkundige Pflegende aus den Kliniken sowie 2-3 Vertreter aus der LWL.IT. Arbeitsgruppen Die Projektbeauftragten Pflegedokumentation berufen in Rücksprache mit dem Arbeitskreis PD bei Bedarf und aufgabenbezogen Arbeitsgruppen ein und

4 Seite 4 moderieren diese. Eine Schlüsselrolle hat der Arbeitskreis POK- Multiplikatoren/innen. Um die Zusammenarbeit mit dem Arbeitskreis PD effizienter zu machen, sind aus diesem Kreis drei Ansprechpartner/innen benannt (jeweils ein Repräsentant/ eine Repräsentantin für die Erwachsenenpsychiatrie, die Kinder- und Jugendpsychiatrie und den Maßregelvollzug), die sich regelmäßig mit den Projektbeauftragten treffen. AK POK-Multiplikatoren/innen In dieser Arbeitsgruppe ist jede Klinik durch ein festes Mitglied vertreten. Diese AG sichert den Austausch der Projektbeauftragten mit den Kliniken und somit mit den Anwendern/innen, bespricht alle strategischen und inhaltlichen Fragen und bereitet Entscheidungen des Arbeitskreises der PD sowie der Änderungsmanagementgruppe Pflege vor. Innerhalb der Kliniken transferieren die POK-Multiplikatoren/innen relevante Informationen an die Anwender/innen, idealerweise moderieren sie die Keyuser-treffen. Wissenschaftliche Begleitung Jede Pflegedokumentation muss aktuellen fachlichen Anforderungen genügen. Elektronische Dokumentationen bieten die Möglichkeit Pflegedaten zu generieren, die für Forschungsfragen in der Pflege relevant sind. Aus diesen Gründen wird im Rahmen des finanziell vertretbaren die Zusammenarbeit mit Pflegewissenschaftlern/innen und Pflegeforschern/innen gesucht. Die Projektbeauftragten akquirieren studentische Projekte und nehmen in Rücksprache mit den Pflegedirektoren/innen Beratungsleistungen von Fachhochschulen oder Instituten in Anspruch. Ein Rückblick: POK-AG Im Herbst 2002 wurde vom Arbeitskreis der PD eine Arbeitsgruppe elektronische Pflegedokumentation einberufen, mit dem Auftrag, Textbausteine für die elektronische Pflegedokumentation zu entwickeln. Diese Gruppe entwickelte die Grundlagen der aktuellen Pflegedokumentation nach POK: Die Pflegeordnungskategorien, die Pflegediagnosen, die Abbildung im KIS-System, die Bausteine für die Pflegemaßnahmen. Die Arbeitsgruppen nannte sich im Folgenden POK-AG. Die Mitglieder arbeiteten in unterschiedlichen pflegerischen Arbeitsfeldern der LWL-Kliniken. Für die inhaltliche Arbeit wurden induktive und deduktive Vorgehensweisen kombiniert: Literaturstudium, Sichtung der vorhandenen Dokumentationen, Befragung zahlreicher Pflegender, etc. Durch die Einspielung erster POK-Pakete in zwei Pilotkliniken konnten die Erfahrungen der Anwender/innen nachgehalten und in die Weiterentwicklung einbezogen werden. Die Arbeit der POK-AG wurde durch das dip e.v. (das deutsche Institut für angewandte Pflegeforschung) beraten. Diese Aufgabe wurde von Herrn Prof. Dr. Michael Isfort, wissenschaftlicher Mitarbeiter beim dip, wahrgenommen. Mit der Schaffung der Stellen Projektbeauftragte Pflegedokumentation wurden die Mitglieder der POK-AG von ihrer zeitintensiven Aufgabe entlastet. Im Zuge erforderlicher Neuorganisation beendete die POK-AG ihre Arbeit zu Ende 2008.

5 Seite 5 3 Konzeption von POK 3.1 Anforderungen an die Pflegedokumentation Die Dokumentation soll allen am Behandlungs- und Pflegeprozess Beteiligten jederzeit die notwendigen Informationen über die Patienten und Patientinnen zur Verfügung stellen. Alle Daten müssen übersichtlich und verständlich und auch bei späterer Sichtung nachvollziehbar sein; sie sollen mit vernünftigem Aufwand einzupflegen sein. Das Krankenhausinformationssystem KIS wird in allen Kliniken des LWL etabliert. Demzufolge wird der weitaus größte Teil der Datenstruktur und -bausteine künftig im ganzen LWL einheitlich sein. Damit bestehen breite Möglichkeiten der Datenauswertung. Die Pflege dokumentiert den Pflegeprozess einschließlich pflegerischer Assessments, den Pflegeverlauf, bei Bedarf Protokolle (z.b. Überwachungsprotokoll) und bei Bedarf Berichte (z.b. Überleitungsbericht). Sie bearbeitet Formulare und liest und dokumentiert in der berufsgruppenübergreifenden Dokumentation. Durch die gemeinsame Nutzung derselben Software sind die Vorgaben für die Pflegedokumentation in allen LWL-Kliniken einheitlich. Folgende Anforderungen haben die Strukturen, Formulare, Dokumente und Worksflows der Pflegedokumentation zu erfüllen: Die Pflegedaten müssen bezogen auf den konkreten Einzelfall individuell formuliert werden können. Die Pflegedokumentation muss alle Pflegethemen abbilden können und einem umfassenden Pflegeverständnis gerecht werden: es muss möglich sein, unterschiedlichste Aussagen zum Menschsein in den Dimensionen biopsycho-sozial-spirituell zu machen, es muss möglich sein, alle Fragen der Auswirkungen von Gesundheit und Krankheit auf den Alltag zu beschreiben. Die Struktur der Pflegedaten darf die Anwender nicht dazu zwingen, in der inhaltlichen Arbeit nur auf einige wenige Pflegetheorien oder konzepte zurückgreifen zu können. Die Pflegedokumentation muss sehr unterschiedlichen Arbeitsfeldern (Allgemeine Psychiatrie, Forensische Psychiatrie, Gerontopsychiatrie, Kinderund Jugendpsychiatrie, Neurologie, Psychiatrisch-Internistische Abteilung, Psychotherapie, Suchtmedizin, tagesklinische Behandlung) gerecht werden. 3.2 Die 5 Pflegeordnungskategorien POK Große Datenmengen brauchen eine Ordnungsstruktur. In der Pflege sprechen und sehen wir den Menschen als bio-psycho-sozial-spirituelle Einheit ; in jedem dieser Bereiche können Pflegethemen entstehen. Vier Pflegeordnungskategorien heißen daher entsprechend: Körper, Psyche, Soziales Leben und Sinn und Werte. Mit der fünften Pflegeordnungskategorie Gesundheit und Krankheit wird der Tatsache Rechnung getragen, dass Themen wie das individuelle Krankheitserleben

6 Seite 6 und die Krankheitsbewältigung, das individuelle Krankheits- und Gesundheitsverständnis sowie gesundheitsförderliches aber auch -schädigendes Verhalten vor allem im Rahmen von stationärer Krankheitsbehandlung häufige Pflegethemen sind. Innerhalb der fünf Pflegeordnungskategorien werden die Daten in insgesamt 22 Ebenen differenziert. Die 5 POK und die jeweiligen Ebenen sind alphabethisch sortiert. 3.3 Pflegeprozessmodell Die prozessorientierte Arbeitsweise der Pflege muss sich in der Dokumentation niederschlagen. Es gibt verschiedene Modelle, welche die Phasen des Pflegeprozesses unterschiedlich darstellen. Drei sehr bekannte Modelle der Pflegeprozessphasen seien im folgenden skizziert 1 : Fiechter / Maier: Pflegeprozess WHO: Pflegeprozess Majory Gorden: Pflegediagnosen Informationssammlung Assessment Assessment Erkennen von Problemen Diagnosis & Ressourcen Festlegung der Ziele Planung der Maßnahmen Planning Planning Durchführung der Intervention Implementation Maßnahmen Beurteilung der Wirkung Evaluation Evaluation Die POK-Pflegedokumentation bildet den Pflegeprozess in folgenden Schritten ab: Assessment Pflegediagnosen mit der Option der Formulierung von Pflegezielen bzw. Vereinbarungen Maßnahmen (Planung und Durchführung) Evaluation Folgende Überlegungen liegen dieser Abbildung des Pflegeprozesses zugrunde: Das Assessment beinhaltet sowohl die kontinuierliche, systematische Sammlung der Informationen als auch deren Einordnung, Analyse, Interpretation, Bewertung und Einschätzung sowie deren Dokumentation. Im allgemeinen Assessment wird zwischen subjektiven und objektiven Informationen unterschieden. Subjektive Informationen sind diejenigen, die von dem Patienten mitgeteilt werden, d.h. seine Wahrnehmungen und seine Sicht. Unter objektiven Informationen verstehen wir Informationen, die beobachtet, wahrgenommen und gemessen werden können. Für spezifische 1 Vgl. Katholischer Krankenhausverband Deutschland e.v. (Hrsg.) (2001) Pflegequalität und Pflegeleistungen, Band 1. Downdload unter: (Zugriff am )

7 Seite 7 Fragen oder Risikoabwägungen werden zusätzliche Assessmentinstrumente (wie z.b. Einschätzungsskalen für Dekubitusrisiko) vorgehalten. Pflegediagnosen sind das (vorläufige) Ergebnis des diagnostischen Prozesses auf der Grundlage des Assessments. Der diagnostische Prozess meint sowohl das Sammeln von Informationen, die Identifizierung von Problemen, dann die Formulierung von diagnostischen Hypothesen und zuletzt deren Überprüfung/Validierung, ggfs durch Sammlung weiterer Daten (z.b. Stefan et al ). Er meint auch die Schritte des Erkennens, des Interpretierens und Verstehens von Patientenzuständen oder Patientenbedürfnissen (vgl. Schrems ). Die Pflegediagnosen beschreiben den Pflegeanlass und begründen die Maßnahmen bzw. Pflegeinterventionen. Sie werden im P-E-S-Format ausformuliert (siehe unten im Exkurs, Abschnitt über Pflegediagnosen ). Die Formulierung von Pflegediagnosen bedarf einer kontinuierlichen Abstimmung zwischen Pflegendem/Pflegender und Patient/Patientin, aber auch Pflegender untereinander und mit anderen Berufsgruppen. Prozessorientiert zu arbeiten heißt zielorientiert zu arbeiten. Gemeinsam mit einem Patienten/ einer Patientin Pflegeziele zu entwickeln und abzusprechen schafft Transparenz, erhöht die Motivation zur Mitarbeit und vermittelt ihm/ihr die Botschaft, dass Besserungspotentiale gesehen und als erreichbar eingeschätzt werden. Demzufolge sind Pflegeziele oder Vereinbarungen ein wichtiges Element im Pflegeprozess, deren Klärung ein bedeutsamer Schritt in der Interaktion mit der Patientin. In der POK-Pflegedokumentation können Ziele/Vereinbarungen im Rahmen der Pflegediagnosebeschreibung mit formuliert werden; im Workflow für den Pflegeprozess ist die Formulierung von Zielen aber nicht zwingend. Dies geschah, da in vielen Fällen die Beschreibung von Pflegediagnosen plus den geplanten Maßnahmen die Ziele implizit mit abbildet und dann eine gesonderte Formulierung eine Doppeldokumentation darstellen würde. Pflegemaßnahmen sind Handlungen, um erwünschte Pflegeergebnisse oder patientenbezogene Ziele zu erreichen. Diese Maßnahmen beziehen sich auf formulierte Pflegediagnosen bzw. auf einzelne Einflussfaktoren oder Symptome einer Pflegediagnose. In der elektronischen Pflegeprozessdokumentation ist daher die Planung der Pflegemaßnahme durch einen Workflow an die Pflegediagnose geknüpft. Die Planung von Pflegemaßnahmen wird durch die konkrete Definition von Durchführungszeiten abgeschlossen in der EDV wird das Zeitfenster aktiviert. Es gibt weitere Pflegemaßnahmen, die sich nicht auf eine Pflegediagnose beziehen, aber angeboten werden, weil sie z.b. zum Stationsstandard gehören. In der elektronischen Pflegedokumentation gibt es die Möglichkeit 2 Stefan H, Eberl J et al. (2008) Praxishandbuch Pflegediagnosen. Wien, New York: Springer 3 Schrems B (2003) Der Prozess des Diagnostizierens in der Pflege. Wien: Facultas UTB

8 Seite 8 diese unter dem Menüpunkt Sonstige Maßnahmen abzubilden. Ein Teil der Pflegemaßnahmen ist gleichzeitig eine Therapieeinheit im Sinne der Psych-OPS (psychiatrischer Operationen- und Prozedurenschlüssel für die Entgeltberechnung) und kann als solche geplant werden. Geplante Maßnahmen werden im KIS auf der sogenannten Durchführungsseite chronologisch angezeigt und können dort durch Doppelklick als durchgeführt dokumentiert werden. Wenn zur Durchführung eine Bemerkung/Information eingegeben werden soll, kann diese durch Aufruf eines Kontextmenüs hinzugefügt werden, diese Information fließt automatisch in den pflegerischen Verlaufsbericht. Der Begriff der Evaluation meint die Überprüfung und Beurteilung der Effektivität und Passung aller Schritte des Pflegeprozesses. Am sinnvollsten ist es, bei der Beschreibung der Pflegeplanung den Evaluationstermin direkt mit fest zu legen. Teilweise gelten für diesen Termin auch stationsinterne Absprachen. 3.4 Weitere Elemente der Pflegedokumentation Sonstige Maßnahmen In der Pflege werden häufig Maßnahmen geplant und durchgeführt, die sich nicht direkt auf eine Pflegediagnose beziehen. Hierbei handelt es sich um strukturelle Maßnahmen wie - Maßnahmen, die allen Patienten/Patientinnen angeboten werden (z. B. Frühsport) - Maßnahmen, die in klinikinternen Standards hinterlegt sind und für alle oder aber für klar definierte Patientengruppen gelten (z. B. Nachtwachenrundgänge) - Maßnahmen, die Teil des Stationspflegekonzeptes sind (z. B. Stationsforum, Gruppenangebote). Alle Pflegemaßnahmen, die nicht im Rahmen des Pflegeprozesses formuliert werden, die aber dennoch geplant, erbracht und dokumentiert werden müssen, werden als Sonstige Maßnahmen dokumentiert. Die Sonstigen Maßnahmen sind im Menübaum der Pflege gesondert ausgewiesen, sie werden auch nicht über den Workflow Pflegeprozess formuliert. Durchführungsseite Das System trägt alle im Pflegeprozess und als Sonstige Maßnahmen geplanten Pflegemaßnahmen auf einer Übersichtsseite zusammen. Auf dieser sogenannten Durchführungsseite können Pflegende auf einen Blick erkennen, zu welchen Zeiten sie welche Maßnahmen bei welchen Patienten/Patientinnen zu erledigen haben. Da die Datenmenge dieser Übersichtsseite sehr groß sein kann, können Informationen herausgefiltert werden. So kann die Übersicht bezogen auf einen Patienten/ eine Patientin oder bezogen auf die ganze Station geöffnet werden.

9 Seite 9 Auf dieser Durchführungsseite werden die Pflegemaßnahmen dann auch abgezeichnet. Hier gibt es die Möglichkeit einzelne Maßnahmen als - durchgeführt - durchgeführt mit Bemerkung oder als - nicht durchgeführt (mit Begründung) zu beschreiben. Auf der Durchführungsseite kann weiterhin der Bearbeitungsstatus der Maßnahmen abgerufen werden. Verlaufsbericht Auf der Seite Verlaufsbericht werden Angaben zum Verlauf eingegeben. Weiterhin speisen sich alle Bemerkungen aus der Durchführungsseite automatisch in den Verlaufsbericht ein. Der pflegerischer Verlaufsbericht wird in den multidisziplinären Verlauf eingelesen. Rechtliche Vorgaben Unter den Sonstigen Maßnahmen kann der Menüpunkt Rechtliche Vorgaben angeklickt und aufgeklappt werden. Die hier hinterlegten Textbausteine beschreiben spezielle Vorgaben, die sich aus einer gerichtlich angeordneten Unterbringung von Patienten/Patientinnen nach 63; 64 und im Einzelfall nach 66 StGB sowie nach 126a StPO, u.a., ergeben können. Demnach können unter diesem Unterpunkt die besonderen Dokumentationspflichten (v.a. hinsichtlich richterlicher Anordnungen von Sicherheitskontrollen) für forensische Patienten/Patientinnen abgebildet werden.

10 Seite 10 4 Exkurs: Pflegefachsprache, Pflegeklassifikationen und Kodierung 4 Entstehung von pflegerischen Klassifikationen Wenn Daten von unterschiedlichsten Personen eingegeben, gelesen, interpretiert und ausgewertet werden, müssen sie in einer einheitlichen und somit standardisierten Sprache formuliert werden. Wenn komplexe Daten übersichtlich sein sollen, müssen sie in einer klaren Ordnungsstruktur sortiert sein. Eine standardisierte Sprache beinhaltet definierte Begriffe (z.b. Pflegediagnosetitel für Pflegeanlässe bzw. Pflegephänomene) und deren Zuordnung in festgelegte Kategorien, also eine Klassifikationsstruktur bzw. Ordnungssystematik. Das Klassifikationssystem ist die systematische Ordnung von (definierten) Begriffen eines Wissensgebietes mit der Bildung von Kategorien (Gruppen, Abteilungen, Klassen), welche sich gegenseitig ausschließen. Im Bereich der Medizin sind Klassifikationssysteme seit langem gang und gäbe, beispielsweise die Internationale Klassifikation der Krankheiten ICD (International Classification of Diseases). Nationale pflegerische Berufsverbände und der internationale Pflegerat ICN (International Council of Nurses) unterstützen und fördern die Entwicklung ähnlicher Systeme für die Pflege. Vor allem im deutschsprachigen Raum ist die Standardisierung der Pflegesprache eine junge Entwicklung; im angloamerikanischen Raum begann dieser Prozess in den 70er Jahren. Klassifiziert werden Pflegeanlässe bzw. Pflegediagnosen (z.b. NANDA, s.u.), Pflegeinterventionen bzw. Pflegemaßnahmen (z.b. NIC 5 ) und Pflegeergebnisse bzw. Pflege-Outcomes (z.b. NOC 6 ). In der Pflegepraxis wird mittlerweile zunehmend mit Pflegediagnosen gearbeitet; v.a. die Systeme der NANDA ( ) und POP ( ) finden Verwendung. Seitens der Pflegetheorie wird der Klassifikation hohe Bedeutung zugesprochen. Demnach wollen Klassifikationssysteme Pflegebedarfe, Pflegehandeln und 4 Siehe ergänzend zu diesen Ausführungen auch unter den Arbeitshilfen die Ausführungen über FAQ: Häufige Fragen und Antworten. 5 NIC = Nursing Intervention Classification. Vergl. Bulechek G, McCloskey, Dochtermann J (im Druck) Pflegeinterventionsklassifikation (NIC). Bern: Verlag Hans Huber 6 NOC = Nursing Outcome Classification. Vergl. Johnson M, Maas M (2003) Pflegeergebnisklassifikation (NOC). Bern: Verlag Hans Huber 7 NANDA steht für North America Nursing Diagnosis Assossiation, die nordamerikanische Pflegediagnosenvereinigung hat sie die erste Version von Pflegediagnosen plus Klassifikationsstruktur (Taxonomie) verabscheidet, alle 2 Jahre werden neue Überarbeitungen vorgestellt. Die NANDA-Pflegediagnosen stellen das älteste und bekannteste Pflegediagnosensystem dar. Vgl. NANDA-International (2008) NANDA-I-Pflegediagnosen: Definitionen & Klassifikation Bad Emstal: RECOM 8 Stefan H, Allmer F, Eberl J et al. (2009) POP PraxisOrientierte Pflegediagnostik. Pflegediagnosen Ziele Maßnahmen. Wien, New York: Springer

11 Seite 11 Pflegeergebnisse umfassend abbilden beispielsweise stellen alle Pflegediagnosen zusammen den Zuständigkeitsbereich der Pflege dar. Klassifizierte Pflegediagnosen, -interventionen oder -ergebnisse sind auch mehr als Begriffe im Kodiersystem sie sind (mindestens teilweise) auch Konzepte mit festen Definitionen, klar zugewiesenen Inhalten und Schlussfolgerungen und theoretischem Hintergrund (Stemmer, ). Definierte Begriffe lassen sich mit einer Nummer versehen und somit im EDV-System kodieren. Damit können durch die Klassifikationssysteme pflegerische Daten gewonnen werden, die für Forschung, Qualitätsentwicklung, Vergleiche und Steuerungsprozesse eingesetzt werden können. Über Pflegediagnosen Das Wort Diagnose bedeutet unterscheidende Beurteilung (Sauter et al., ), Unterscheidung, Beurteilung und Erkenntnis (Schrems, ). Eine Pflegediagnose ist demnach die Beurteilung eines Pflegephänomens (eines Pflegeanlasses, eine Pflegebedarfs); im Gegensatz zur ärztlichen Diagnose, die eine Krankheit beurteilt. Die NANDA hat folgende Arbeitsdefinition zu Pflegediagnosen aufgestellt: Eine Pflegediagnose ist eine klinische Beurteilung über die Reaktionen eines Individuums, einer Familie oder einer Gemeinschaft auf aktuelle oder potenzielle Gesundheitsprobleme/Lebensprozesse. Pflegediagnosen bilden die Grundlage zur Auswahl von Pflegeinterventionen zur Erreichung von Ergebnissen, für die Pflegende verantwortlich sind (Doenges et al., ). Schrems (2003, s.o.) betont, dass Pflegediagnosen weit mehr sind als die klinische Beurteilung, nämlich das Ergebnis eines Interaktions- und Kommunikationsprozesses. Es besteht ein internationaler Konsens, dass Pflegediagnosen im PES-System (oder ähnlich) ausformuliert werden müssen (z.b. Abderhalden, im Druck 13 oder Townsend ). Der Pflegediagnosetitel allein bietet keine ausreichenden Informationen. Die Beschreibung eines pflegerelevanten Zustandes muss ergänzt werden um die Information, was Ursachen oder wichtige Umweltfaktoren sind (= Einflussfaktoren = E) und was Anzeichen oder Merkmale sind (= Symptome = S). Pflegemaßnahmen können sich auf einzelne Einflussfaktoren oder einzelne Symptome beziehen; ohne die Formulierung von E und S kann keine Pflegeplanung erstellt werden. 9 Stemmer R (2003) Pflegeergebnismessung und Klassifikationssysteme. Perspektiven. Informationen des Deutschen Instituts für angewandte Pflegeforschung e.v. (1): Sauter D, Abderhalden C, Needham I (2006) Lehrbuch Psychiatrische Pflege (2. Aufl.). Bern: Verlag Hans Huber 11 Schrems B (2003) Der Prozess des Diagnostizierens in der Pflege. Wien: Facultas 12 Doenges ME, Moorhouse MF, Geissler-Murr AC (2002) Pflegediagnosen und Massnahmen. (3. Aufl.) Bern: Verlag Hans Huber 13 Abderhalden C (im Druck) Der Pflegeprozess. In: Sauter D, Abderhalden C, Needham I, Wolff S (Hrsg.) Lehrbuch Psychiatrische Pflege (3. Aufl. Kapitel 16). Bern: Verlag Hans Huber 14 Townsend M (2000) Pflegediagnosen und Massnahmen für die Psychiatrische Pflege. (2. Aufl.) Bern: Verlag Hans Huber

12 Seite 12 Einige Vor- und Nachteile einer standardisierten Sprache Klassifikationssysteme in der Pflege haben viele Kritiker/Kritikerinnen. Genannt wird als Kritik u.a. Klassifikationssysteme zergliedern und richten die Aufmerksamkeit auf Details und machen es unmöglich den Mensch in seiner Ganzheit wahrzunehmen. Die Fachsprache ist eine alltagsferne Sprache. Sie bringt auch Distanz zum Patienten, der diese Sprache nicht versteht. Pflegediagnosen können etikettieren und stigmatisieren und führen zu Schubladendenken in der Pflege Intuitives Wissen und komplexe Wirklichkeit lässt sich in einer standardisierten Sprache nicht abbilden. Informationen, die nicht klassifiziert werden und/oder nicht kodierbar sind, gehen unter U.a.m. Generell gilt, dass die genannten Punkte ihre Berechtigung haben und in der Tat Grenzen und Probleme einer Fachsprache verdeutlichen. Daher bedürfen solche Argumente sorgsamer Prüfung. Sehr häufig ist allerdings festzustellen, dass sich die Kritik nicht auf die Fachsprache, sondern auf den Umgang mit der Fachsprache bezieht. Viele der hier genannten Probleme treten auch auf, wenn in der Alltagssprache dokumentiert wird. Und in keinem Dokumentationssystem ist es möglich, ein 1:1-Bild der Wirklichkeit zu beschreiben. Die Anwendung einer Fachsprache lässt sich nicht aufhalten. Die amerikanische Pflegewissenschaftlerin Norma Lang bringt die Gründe mit ihrem vielzitierten Satz auf den Punkt: «Wenn wir etwas nicht benennen können, können wir es nicht kontrollieren, nicht finanzieren, nicht lehren, nicht erforschen, und auch nicht in die Politik einbringen». Die wichtigsten Ansprüche an Pflegedokumentation sind: - dass sie lebendig ist, verändert wird, ein anschauliches Bild des Patienten/ der Patientin zeichnet, gerne geschrieben und gerne gelesen wird - dass sie die Pflegenden dazu führt, den Pflegeprozess gemeinsam mit dem Patienten/ der Patientin zu planen, Pflegebeobachtung und diagnostik mit ihm/ihr zu besprechen, Pflegeziele und maßnahmen mit ihm/ihr abzustimmen und zu evaluieren. - dass sie die Pflegenden dazu führt, dass ihr Pflegehandeln zielorientiert ist. Ob diese Ansprüche erfüllt werden hängt nicht von der Art des Dokumentationssystems ab, sie werden durch die Anwendung einer Fachsprache in keinerlei Weise beeinträchtigt.