Tumorschmerztherapie Andreas Kopf Klinik für Anästhesiologie Campus Benjamin Franklin Dept. of Medical Physiology University of Nairobi

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1 Tumorschmerztherapie Andreas Kopf Klinik für Anästhesiologie Campus Benjamin Franklin Dept. of Medical Physiology University of Nairobi U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

2 Prävalenz von Tumorschmerzen Prävalenz: 20% aller Todesursachen weltweit abhängig von Tumor und Stadium im Frühstadium: 20-50% im fortgeschrittenen Stadium: 60-95% Behandlungserfolg bei hoher Schmerzintensität: 76% gut, 12% ausreichend, 12% unzureichend Behandlungsquote mit Analgetika: 92% Behandlungserfolg mit WHO-Schema: bis 80% analgetisch unterbehandelt: 15% (weltweit >50%) Zimmer et al. Onkologe 2009;15:645 Svendsen KB et al. Eur J Pain 2005;9:195 Deandrea S et al. Ann Oncol 2008;19:1985 Sabatowski R et al. Schmerz 2001;15:241

3 Prävalenz von Tumorschmerzen nach Ätiologie > 80%: Pankreas, Pharynx, Knochen 60-80%: Uterus, Lunge, Mamma, Prostata, ZNS, Magen 40-60%: Niere, Lymphome < 40%: Leukämien Zimmer-B, Onkologe 2009; 15: 645 Svendsen-KB, Eur J Pain 2005; 9: 195 Deandrea-S, Ann Oncol 2008; 19: 1985 Sabatowski-R, Schmerz 2001; 15: 241

4 Ätiologie von Tumorschmerzen tumorbedingt: 60-90% Plexuskompression, ossäre Metastasierung, etc. therapieassoziiert: 10-25% toxische Polyneuropathie, Strahlenneuritis, etc. tumorassoziiert: 5-20% Postzosterneuralgie, Dekubitus, etc. tumorunabhängig: 3-10% Cephalgien, degenerative Schmerzen, etc. Grond-S, Pain 1996; 64: 107

5 Besonderheit Durchbruchschmerz: Definitionen Vorübergehende Schmerzexazerbationen bei Patienten mit adäquat kontrolliertem, relativ stabilem Dauerschmerz. Idiopathic Pain spontane Schmerzen Incident Pain provozierte, stimulusabhängiger Schmerz End-of-Dose-Failure episodisch wiederkehrender Dauerschmerz periphere / zentrale Sensitivierung? unwillkürlich provoziert willkürlich provoziert unzureichende Dauermedikation schnelle Akutschmerztherapie prophylaktische Schmerztherapie Svendsen-KB, Eur J Pain 2005; 9: 195 / William-L, Drugs 2008; 68: 913 / Haugen-DF, Pain 2010 EAPC Consensus: Mercadante-S, Cancer 2002; 94: 273

6 Bedeutung von Schmerz für Patienten bei Tumorerkrankungen Assoziation der Schmerzen mit Tumorprogreß, Furcht vor Schmerz Existentielle Angst, Kontrollverlust psychosoziale Belastungsfaktoren: depressive Reaktion, Angststörungen, Isolation, Autonomieverlust Spirituelle Dimensionen: Sinnfrage Somatische Ko-Dimensionen: Insomnie, Fatigue, Anorexie, Dyspnoe

7 Symptomverstärkung von Schmerzen durch: Anpassungsstörung maladaptive Krankheitsbewältigung reaktive Depression Angststörung inkomplette kognitive Restrukturierung hohe Symptomlast Rezidiv

8 Zufriedenheit von Tumorpatienten Erwartungen an eine Behandlung wahrgenommene / erlebte Behandlung Patientenzufriedenheit Erfüllung von Erwartungen 1. beeing treated right : kompetente, sich individuell kümmernde Behandler 2. partnership : Einbeziehung in therapeutische Entscheidungen (SDM) 3. efficacy of pain management : angepasste, wirkende Schmerztherapie 4. safety net : Erreichbarkeit der Behandler, verfügbare Bedarfsmedikation, antizipierende Behandlungsoptionen (Autonomie, Kontrollgefühl) Beck-SL, J Pain Symptom Manage 2010; 39: 100

9 Generelle Therapieziele Sicherung des Kontrollerlebens Resourcenmobilisierung Krankheitswissen Autonomie Caring-Erleben

10 Generelle Behandlungsprinzipien Edukation / Caring stützende Gespräche / Psychoonkologie resourcenorientiertes Training von Bewältigungsstrategien mobilisierende Physiotherapie Radiochemotherapie Tumorchirurgie Pharmakotherapie zur Symptomkontrolle mit multimodalem Therapieansatz

11 Behandungsprinzip: WHO-Stufenschema schwache Opioide 3. starke Opioide NSAIDs, Antipyretika, Koanalgetika 4. alternative Applikationswege 5. Neurolytische / -destruktive Verfahren rasche Anpassung nach: Schmerz-Intensität (NRS) & Schmerz-Qualität (Ätiologie) & Funktionalität (Schlaf, Mobilität, etc.) tumorspezifische Therapie psychologische & soziale Behandlungsansätze regelmäßige, strukturierte Schmerzevaluation Kopf A. Tumorschmerz und Stufenkonzept der Therapie. In: Chirurgische Onkologie. Springer Verlag 2008,S Radbruch L et al. Schmerz 2002;16:186, Kay S et al. Palliat Med 2007;21:279

12 Applikationswege von Analgetika primär: oral/transdermal bei Intestinalversagen: subkutan, intravenös bei intolerablen NW systemischer Therapie: neuraxial bei finalen Patienten: subcutan, intravenös

13 Häufigkeit Applikationsformen invasiver Tumorschmerztherapie spinal/epidural 2% none 6% parenteral 9% oral 83% Well evaluated interventional techniques like celiac plexus block, hypogastric plexus block and saddle blocks should not be withheld from cancer patients in a palliative symptom control context. Zech Pain 1995 Vissers-KC, Pain Pract 2011; 11: 453 Stein-C und Kopf-A, in: Miller`s Anaesthesia 2013, 1797 ff.

14 Häufigste Symptome bei ambulanten Palliativpatienten n = 3264 (Mehrfachantworten möglich)

15 Therapierbarkeit der häufigsten Symptome Schmerzen N=2007 0,7 2,0 Erbrechen N=846 0,8 1,8 Übelkeit N=1194 0,9 1,9 Obstipation N=1028 1,0 1,9 Dyspnoe N=993 Angst N=996 Verwirrtheit N=867 Lymphödem N=866 1,2 1,3 1,5 1,6 1,9 1,9 1,9 2,0 bei Aufnahme nach Intervention n = 3264 Mittelwert der Ausprägung (0=keine bis 3=stark) Depression N=1020 1,7 2,0 Appetitlosigkeit N=2153 1,7 2,3 Schwäche N=2851 2,1 2,5

16 Gründe für Klinikeinweisungen medizinische Gründe insgesamt: ca 80%

17 Tumorschmerz: Therapiegrundlage WHO (Genf, 1986) by the mouth by the clock by the ladder for the individual

18 1805 Friedrich Sertürner isoliert das Alkaloid Morphin aus der Samenkapsel der Mohnpflanze

19 Brompton Cocktail Morphin 10 mg Kokain 10 mg Gin2,5 ml Chlorpromazin Zuckersirup Chloroformwasser Schrittweise Reduktion auf Morphin allein Liverpool, 1930 Royal Brompton Hospital London, 1920

20 Opioidverbrauch weltweit Opioidverbrauch weltweit Deutschland University of Wisconsin Pain & Policy Studies Group, 2006

21 EAPC Empfehlungen Morphin nicht mehr das Opioid der 1. Wahl für moderaten und starken Tumorschmerz. Morphin, Hydromorphon oder Oxycodon sind gleichberechtigte Alternativen. Methadon ist eine weitere effektive Alternative, seine Anwendung aufgrund individueller Halbwertzeit- und Potenzunterschiede jedoch schwieriger. Transdermales Fentanyl ist eine effektive Alternative für orales Morphin, sollte aber nur bei stabiler Analgesieeinstellung verwendet werden. Hanks-I, Br J Cancer 2001; 84: 587 Caraceni-A, Lancet Oncol 2012; 13: 58

22 Unerwünschte Wirkungen Nebenwirkung Häufigkeit (%) Dosisabhängigkeit Toleranz Therapie Obstipation Ja nein Laxantien Nausea nein ja Antiemetika Sedierung Ja ja Zeit/Opioidwechsel Atemdepression Delirartige Symptome <5 Ja ja Dosisreduktion <2 Ja nein Opioidwechsel

23 Opioiddosis: Steigerungsgründe Nozizeption Tumorwachstum Inflammation Schmerztyp Psychodynamik Angst Depression Bewältigung Toleranz Signalübertragung am Rezeptor Interaktion von Rezeptoren

24 Zusammenfassung Opioide Opioide haben in der Langzeittherapie die geringste Organtoxizität (teilweise) Untertherapie bei Tumorschmerz Übertherapie bei Nichttumorschmerz Langzeitbehandlung mit Opioiden kann für manche Patienten Risiken bedeuten: Sucht selten Toleranz fraglich Neurotoxizität sehr selten kognitive Beeinträchtigung teilweise Immunsuppression irrelevant Hypogonadismus teilweise

25 Exkurs Emesis Inzidenz: Ursachen: 40-70% aller Tumorpatienten gastrointestinal/pharyngeal arzneimittelbedingt metabolische Störungen zerebrale Metastasen Schmerzen Angst Basismaßnahmen (ruhige Umgebung, kleine Mahlzeiten, keine Mahlzeiten oder Situationen, die aversiv sind) symptomatische medikamentöse Therapie (Stufenschema nach auslösender Ursache)

26 Exkurs Obstipation Inzidenz: % aller Tumorpatienten Ursachen: organisch funktionell kausale Behandlung Basismaßnahmen (Bewegung, ausreichende Flüssigkeits-zufuhr, Ballaststoffreiche Kost) symptomatische medikamentöse Therapie (Macrogel bzw. Na Picosulfat, Sennosid, Bisacodyl, o.a.)

27 Exkurs akute Dyspnoe 50% aller Patienten 70% bei Lungentumoren oder Lungenmetastasen 80% in den letzten 24 Stunden Kausale Therapie symptomatische Therapie: Morphintitration bis AF 15-20/min Benzodiazepine bei Angst/Panik bei Death Rattle Scopolamin 0,3 mg sc.

28 Exkurs Unruhe/Angst/Agitation Ausschluss spezifischer Ätiologie: Medikamente, Entzugssyndrom, Infektion, Organversagen, Schmerzen, metabolische Störung motorische Unruhe: Benzodiazepine (Flunitrazepam) GAS: kontinuierliche Anxiolyse (Flunitrazepam, Pregabalin) Panikattacken: schnelles Benzodiazepin (Lorazepam) Delir: Neuroleptika (Haloperidol)

29 Exkurs Koanalagetika antineuropathische Medikation: Antikonvulsiva Antidepressiva (TCAs, SNRIs) Capsaicin NMDA-Rezeptorantagonisten, TRMP8- Agonisten, Natriumkanalblocker,

30 Exkurs nichtmedikamentöse Verfahren

31 Exkurs Spiritualität religiöse Patienten haben nicht weniger Symptome, aber ein besseres Coping meditative Praxis und nicht meditative Haltung hilft Patienten wollen spirituelle Fragen mit ihrem Arzt besprechen Ärzte müssen die religiösen und spirituellen Haltungen ihrer Patienten nicht unbedingt teilen, sie aber wertschätzen und entsprechend reagieren können Reflexion statt Edukation Medizinische Seelsorge: Der Unterschied zwischen Arzt und Seelsorger ist die Chip-Karte (Prof. E. Frick SJ)