Gesundheitswesen: Quo Vadis? Qualität 2030
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- Thilo Armbruster
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1 Gesundheitswesen: Quo Vadis? Qualität 2030 Vortrag auf der Mitgliederversammlung der sqmh Olten, Qualität die umfassende Strategie für das Gesundheitswesen Gutachten im Auftrag Gesundheitsstadt Berlin Stand Mitte 2014 Q Prof. Dr. med. Matthias Schrappe pdf-version unter matthias.schrappe.com 2 30 Prof. Dr. med. Matthias Schrappe 2 30 Q pdf-version unter matthias.schrappe.com Medicare s Quality Incentive Program 00qm\leitlin\fehler.cdr P4P und VBP* in den USA 00qm\p4p\usa_vbp.cdr HCA Hosp. Acquired Conditions HRRP Hosp. Readmission Reduction Progr. *VBP Value Based Purchasing HCA HRRP VBP Chien & Rosenthal NEJM 369, 2013, 2076 Kahn et al. 2015
2 Gesetzliche Regelungen (Stand 12/2015): 00qm\gesetzl\qualt_khsg.cdr Qualitätsverbesserung auf Systemebene 00qm\allg\qi_system.cdr Qualitätsbericht nach 136b Abs. 6 Qualitäts-or. Vergütung n. 136b Abs. 9 Wettbewerb Verbesserung von Qualität: Ebenen Qualitäts-orientierte Krhs-Planung ( 6 Abs. 1a KHG, 136c SGB V) "Tandem" Mindestmengen und Zugang ( 136b Abs.3-5, 17b KHG) Versorgungsplanung Individuum Qualität "Qualitätsverträge" nach 110a Selektivverträge Organisation Qualitätsmanagement Patienten-Bezug 1,1 KHG, 136b,6, 137a,3 Detailregelungen Hygiene, Patsich. Mengenproblematik (KHG 10,17b) Patientenorientierung Schwerpunktsetzung Überversorgung System Qualitätsverbesserung auf Systemebene Inst. f. Qualität u.transparenz ( 137a) Entwicklung Innovationsfonds ( 92a,b SGB V) Evaluation 00qm\q2030\q2030.cdr 00qm\qual\anford.cdr Definition Qualität: Anforderungen Qualität 2030 Zielorientierung Kontext Umsetzung Schlussbemerkung Implizit Anforderungen Explizit
3 gesoeko\allg\d_allg.cdr gesoeko\allg\d_allg.cdr Das deutsche Gesundheitswesen - Charakteristika - Operative Akuterkrankungen Erkrankungsbezug Zunehmende Sektorierung Mengenorientierung Anbieter-Bezug Das deutsche Gesundheitswesen - Herausforderungen - Morbidität Chronische Mehrfach-Erkrankungen Präventionsbezug Struktur Integration und Koordination Qualitäts- statt Mengenorientierung Q-Perspektive Patienten-Bezug Für den AQUA-Qualitätsreport 2013: Indikatoren Akut 00qm\indic\akuterkr.cdr qm\qual\q_3dim_b.cdr Konservativ Operativ Qualitätsperspektiven Struktur Ergebnis-Indikatoren Mortalität Andere Ergebnis-Ind. Prozess-Indikatoren Leitlinien-Compliance Andere Prozess-Ind. Chronisch Indikatoren: einzeln angegeben Indikatorengruppen 2014 Morbidität, Prävention
4 00qm\q2030\q2030.cdr 00qm\polit\kontextbezug.cdr Qualität 2030 Qualitätsverbesserung: Kontextbezug Zielorientierung Kontext Umsetzung Schlussbemerkung Institutionelles Qualitätsmanagement Systemebene: Selbstverwaltung, Ökonomie, Politik Wissenschaft: Improvement Science 00qm\qmstrat\rahmenkonz.cdr Rahmenkonzept Expertenorganisation System: Komplexität Modelle der Verhaltensänderung Ökonomische Grundlagen Vergütungslogik Politikwissenschaftliche Konzepte
5 Expertenorganisation Funktionale Organisation Autonomie der Experten Direkte Kundenbeziehung Koordination durch Standardisierung Karrierechancen über Profession Pigeon-Holing Toleranz von Unsicherheit Innovations-Paradoxon Management wenig ausgebildet Schwächen: Innovationsresistenz, Überdehnung der Angebotsmacht, Verlust der Akzeptanz n. Mintzberg, H.: The Structuring of Organizations, qm\oe\expertOrg.cdr 00qm\oe\kpsb\eo_kompl.cdr Komplexe Professionelle Systembürokratie - Definition - Aus der Synthese der Konzepte Expertenorganisation ( professional bureaucracy) und Komplexitätstheorie entwickelter Arbeitsbegriff, der auf gemeinsamen Eigenschaften beider Konzepte wie Autonomie, Tendenz zur Selbstorganisation, Toleranz von Unsicherheit ( intrinsische Unsicherheit ) und Innovationpardoxon (Innovationen nicht planbar bei großer Innovationsnähe) beruht und zur Beschreibung sowohl der organisatorischen als auch der Systemebene verwendet wird. Schrappe M., Qualität 2030, qm\qmstrat\rahmenkonz.cdr 00qm\oe\verhaend.cdr Rahmenkonzept Expertenorganisation System: Komplexität Modelle der Verhaltensänderung Ökonomische Grundlagen Vergütungslogik Politikwissenschaftliche Konzepte Verhaltensänderung: Konzepte Lerntheoretische Konzepte Soziale Wahrnehmung Organisatorischer Wandel Kontext-bezogene Konzepte
6 00qm\oe\professmus.cdr 00infqm\ash\allg.cdr Aktion Saubere Hände Professionalismus Hochgradige Spezialisierung Spezifisches Wissen und Können Zertifizierung durch Profession Exklusive Eigengerichtsbarkeit Geschützte Stellung auf dem Arbeitsmarkt Hohe Priorität gegenüber professionellen Werten Freidson 2001, s. auch Relman JAMA 298, 2007, 2668 Träger APS, NRZ d. RKI, GQMG Verstärkung Händedesinfektion Rückkopplung des Desinfektionsmittelvolumens / Pat.-Tag Integration in KISS Nationale Aktionstage Regionale Aktionen, alle Medien Start mit Pressekonf. BMG 00qm\qmstrat\rahmenkonz.cdr 100% Platz 1 Rahmenkonzept P4P: Ökonomische Faktoren 99% 98% 97% Platz 2 Platz 3 Platz 4 A Expertenorganisation System: Komplexität Modelle der Verhaltensänderung Ökonomische Grundlagen Vergütungslogik Politikwissenschaftliche Konzepte Kopplung der monetären Bewertung an die Qualitätsystematik Höhe der monetären Bewertung Informationsassymmetrie Ökonomische Grundannahmen. C 96% 51% 50% 49% 34% 33% 32% Platz 5 Platz 49 Platz 50 Platz 51 Platz 66 Platz 67 Platz 68 B 31% Platz 69 30% Platz 70
7 Rahmenkonzept Expertenorganisation System: Komplexität Modelle der Verhaltensänderung Ökonomische Grundlagen Vergütungslogik Politikwissenschaftliche Konzepte 00qm\qmstrat\rahmenkonz.cdr Vergütung und Anreizwirkung Risikoselektion Einzelleistungs- Vergütung Zeiteinheit Pauschale /sektoral Pauschale /transsekt. Pauschale, Erkrankung Population /sektoral Pauschale, Population Menge Prävention Chron. Erkr. + + gesoeko\verguet\anreize2.cdr qm\qmstrat\rahmenkonz.cdr 00qm\pol\govpol.cdr Rahmenkonzept Politik unter Governance-Bedingungen Expertenorganisation System: Komplexität Modelle der Verhaltensänderung Ökonomische Grundlagen Vergütungslogik Politikwissenschaftliche Konzepte Direction pointing Strategische Ziele setzen Negative Auswirkungen kontrollieren Rahmenbedingungen schaffen
8 P4P: Risikoselektion? 00qm\p4p\epstein14.cdr 00qm\polit\kontextbezug.cdr Premier/HQIP: Vergleich CABG-Rate bei AMI 2002/3 mit 2008/9 Begründung: Methodik: Gefahr der Risikoselektion durch P4P? Historischer Vergleich HQIP: 126 Krhs, Pat. Kontrolle (nur Publ. Reporting): 848, Ergebnisse: 2002/3 2008/9 Rate CABG bei AMI HQIP 13,6% 10,4% Kontrollgruppe 13,6% 10,6% Hochrisiko-Pat. HQIP 8,4% 8,2% Kontrollgruppe 8,4% 8,3% Qualitätsverbesserung: Kontextbezug Institutionelles Qualitätsmanagement Systemebene: Selbstverwaltung, Ökonomie, Politik Wissenschaft: Improvement Science Epstein et al HQIP Hosp. Quality Incentive Demonstration Proj. AMI Akuter Myokardinfarkt, CABG Bypass OP vf\meth\cmci.cdr 00qm\q2030\q2030.cdr Complex Multicomponent Interventions (CMCIs) Doppelte Komplexität Komplexe Intervention Komplexer Kontext bundle interventions Theorie-Basierung entscheidend Frage: "Aufschnüren" des Bündels? Qualität 2030 Zielorientierung Kontext Umsetzung Schlussbemerkung Berwick 2008
9 Qualitätsmessung und -verbesserung Indikatoren statt quantitative Erfassung 00qm\indic\allg\ind_q30.cdr Drei Ziele der Datenerfassung z.b. Chart- Review 00qm\indic\generierung.cdr CIRS? Indikator Generierung (blinder Fleck) 3% Quantitative Erfassung Monitoring von Prozessen u. Ergebnissen 00qm\indic\allg\ind_q30.cdr Erhebung der Mortalität Qualitätsmessung z.b. DRG- Daten Mortalität Indikatoren statt quantitative Erfassung Indikatoren: hohe Sensitivität Indikator Mortalität z.b. DRG- Daten Mortalität? + QUALITÄT
10 00qm\indic\qmess\qmess_roc.cdr Sensitivität [%] Indikatoren Anbieter- Bezug Patienten- Bezug Quant. Messg Klin. Diagnostik Receiver Operator Curve (ROC-Kurve) spricht an C spricht an D 20 CIRS Indikator Indikator l l l l l 1-Spezifität [%] spricht nicht an schlecht Qualität gut spricht nicht an schlecht Qualität gut 00qm\indic\allg\ind_q30.cdr 00qm\indic\datenquell.cdr Qualitätsmessung Indikatoren statt quantitative Erfassung Indikatoren: hohe Sensitivität Datenquellen: Klinische Falldefinitionen und Patient Reported Outcomes Measures statt "Routinedaten" Datenquellen Administrative Daten Klinische Daten Epidemiologische Falldefinitionen Patient-Reported Outcome Measures
11 Datenquellen Administrative Daten Klinische Daten Epidemiologische Falldefinitionen Patient-Reported Outcome Measures 00qm\indic\datenquell.cdr Table 4 Caseloads of PSIs based on DRG-administrative data and chart review PSI 1 Pressure Ulcer 2 Catheter Related Infections 3 Postoperative Respiratory Failure 4 Postoperative DVT 5 Hospital acquired Pneumonia 6 Acute Renal Failure 7 Acute Myocardial Infarction 8 Wound Infection Population at risk 2,374 2, ,498 2,876 2,907 2,917 1,413 Chart Patients with adverse events DRG Agreement qm\indic\datenquell.cdr Datenquellen Administrative Daten Klinische Daten Epidemiologische Falldefinitionen Patient-Reported Outcome Measures
12 00qm\indic\allg\ind_q30.cdr 00qm\indic\allg\ind_q30.cdr Qualitätsmessung Indikatoren statt quantitative Erfassung Indikatoren: hohe Sensitivität Datenquellen: Klinische Falldefinitionen und Patient Reported Outcomes Measures statt "Routinedaten" Regionale area-indikatoren statt sektorale Perspektive Qualitätsmessung Indikatoren statt quantitative Erfassung Indikatoren: hohe Sensitivität Datenquellen: Klinische Falldefinitionen und Patient Reported Outcomes Measures statt "Routinedaten" Regionale area-indikatoren statt sektorale Perspektive Prozessindikatoren adäquat für chronische Erkrankungen und Koordination Ergebnisindikatoren sekundär wg. Risikoselektion, Tendenz zur Akutmedizin und Mengenanreiz abgrenz_pr_erg.cdr Abgrenzung Ergebnis-/Prozessindikatoren Ergebnis-Ind. Grenzbereich Prozess-Ind. Mortalität Heilung Funktion Alltagsbewältigung Zufriedenheit Komplikationen Nosok. Infektionen Rückverlegung ICU Arzneim.-Ereignisse Postop. Thrombose Entlassungsprozess Arzbrief Kommunikation Organisation Kooperation Ergebnis- vs. Prozessqualität Ergebnis-Q. Kind im Brunnen Risikoadjustierung Verantwortlichkeit? Nachteil für kleine Einrichtungen Nicht motivierend Mengenanreiz möglich Messung Prozess-Q. Entspricht Prävention Verantwortlichkeit klar Eher motivierend 00qm\indic\pr_erg_ind2.cdr Keine Risikoadjustierung Kleine Einrichtungen nicht benachteiligt Mengenanreiz vereinzelt
13 00qm\eindik\valid\fallzahl.cdr Fallzahl-Prävalenz-Problem 00qm\p4p\capi_france.cdr Le Paiement à la Performance en France AQUA-Qualitätsbericht 2014 Viele Indikatoren haben ungünstige statistische Eigenschaften Ergebnis-Indikatoren: zu selten LL-gestützte Prozess-Indikatoren: zu häufig Die Diskriminationsfähigkeit dieser Indikatoren schlecht* 44% der Indikatoren der Krhs. nicht diskriminationsfähig 87% der Indikatoren: nicht diskriminationsfähig in mehr als 50% der Krhs. Nur 7% der Indikatoren besitzen ausreichende Diskriminationsfähigkeit in mehr als 75% der Krankenhäuser Contrat d'amelioration des Pratiques Individuelles (CAPI) König, Barnewold, Heller 2014 *Zahlen AQUA-Bericht 2011 Saint-Lary et al Indikatoren des Hospital Value-Based Purchasing Programms der CMS (n. Ryan und Blustein 2012C) (1) Clinical process Acute myocardial infarction: fibrinolytic therapy received within 30 minutes of hospital arrival; primary percutaneous coronary intervention received within 90 minutes of hospital arrival Heart failure: discharge instructions Pneumonia: blood cultures performed in the emergency department before initial antibiotic received in hospital; initial antibiotic selection for community-acquired pneumonia in immunocompetent patients Infections associated with health care: prophylactic antibiotic received within 1 h before surgical incision; prophylactic antibiotic selection for surgical patients; prophylactic antibiotics discontinued within 24 h; cardiac surgery patients with controlled 6 a.m. postoperative serum glucose levels Surgery: surgery patients taking a beta-blocker before arrival who received a beta-blocker during the perioperative period; recommended venous thromboembolism prophylaxis ordered; appropriate venous thromboembolism prophylaxis received no more than 24 hours before surgery and up to 24 hours after surgery (2) Patient experience Communication with nurses Communication with physicians Responsiveness of hospital staff Pain management; communication about medicines Hospital cleanliness and quietness Discharge instructions Overall rating of hospital (3) Patient mortality Mortality at 30 days, acute myocardial infarction Mortality at 30 days, heart failure Mortality at 30 days, pneumonia (4) Hospital-acquired conditions Foreign object retained after surgery Air embolism Blood incompatibility Pressure ulcer stages 3 and 4 Falls and trauma Infections associated with vascular catheters Urinary tract infections associated with catheters Manifestations of poor glycemic control (5) Patient safety Composite measure of complication and patient- safety indicators (pressure ulcer, iatrogenic pneumothorax, bloodstream infections related to central venous catheters, postoperative hip fracture, postoperative pulmonary embolism or deep vein thrombosis, postoperative wound dehiscence, and accidental puncture or laceration) Mortality for selected medical conditions (composite)
14 00qm\indic\generierung.cdr 00qm\indic\allg\ind_q30.cdr CIRS? Generierung (blinder Fleck) Quantitative Erfassung Indikator Monitoring von Prozessen u. Ergebnissen Qualitätsmessung Indikatoren statt quantitative Erfassung Indikatoren: hohe Sensitivität Datenquellen: Klinische Falldefinitionen und Patient Reported Outcomes Measures statt "Routinedaten" Regionale area-indikatoren statt sektorale Perspektive Fehleranalyse Prävention Zählung Ergebnis-Indik. Abrechnung Anbieterbezug Prävention Prozess-Ind. Koordination Patientenbezug (PROMs) Prozessindikatoren adäquat für chronische Erkrankungen und Koordination Ergebnisindikatoren sekundär wg. Risikoselektion, Tendenz zur Akutmedizin und Mengenanreiz Prozessindikatoren: Informationsasymmetrie beachten P4P: Bedeutung der Information These: wenn alle Information für optimale Behandlung vorhanden, dann ist Einzelleistungsvergütung und nicht P4P sinnvoll Nicholson et al. Milbank Quart. 86, 2008, qm\p4p\nicholson08.cdr P4P: Ergebnis- und Prozessindikatoren Indikatoren: Ergebnis Prozess (a) Prozess (b) Struktur qm\indic\prozess_infasy.cdr Wertung R.-Sel. ist Problem Optimal Informationsasymmetrie Risikoselektion Einzelleistung Investitionsbeihilfe
15 00qm\q2030\q2030.cdr gesoeko\dgessystem\perspekt.cdr Qualität 2030 Perspektive: Deutsches Gesundheitswesen Zielorientierung Kontext Umsetzung Schlussbemerkung ambulant stationär HA (1 FA) HA (1 FA) HA (1 FA) HA (1 FA) 2 FA 2 FA stationär 2 FA Schwerpkt./ maximal 2 FA 2 FA Schwerpkt./ maximal Schwerpkt./ maximal 2 Sektoren 3 Sektoren 4 Sektoren 3 Sektoren 3 Sektoren Schluß Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Download pdf-version unter
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