~ POlMEDICUS

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1 ~ POlMEDICUS Beratungsgespräch mit: Patient/in ist derzeit: 1. Angaben zu der zu betreuenden Person: Anrede: o Frau o Herr Nachname: Vorname: Geburtsdatum: PLZ:, Ort: Straße, Nr. : Telefon mit Vorwahl: Körpergröße:. Körpergewicht: 2. Angaben zum Auftraggeber/Kontaktperson Anrede: o Frau o Herr Nachname: Vorname: Geburtsdatum : Straße, Nr.: Telefon mit Vorwahl: Mobil: Verwandtschaftsgrad zur betreuten Person: Ansprechpartner ist: Weitere Ansprechpartner: ist nur mit schriftlicher Genehmigung gestattet / GmbH CO.KG ~ Seite 1

2 (.- 3. Aktuelle Hauptdiagnosen o Alzheimer o Krebs, o beginnende Demenz o Multiple Sklerose o Demenz o Parkinson o Diabetes o Schlaganfall o rechts o links o Herzerkrankung Aufsicht: 0 Nein o Ja, wegen: 4. Weitere Diagnosen und Symptome o Allergien o Insulinpflichtig o Bluthochdruck o Depression o Osteoporose o Rheuma o Gehschwäche o Stoma o Inkontinenz 5. Pflegegrad vorhanden beantragt Medikamente stellt: Einnahme überwacht: ist nur mit schriftlicher Genehmigung gestattet / GmbH CO.KG Seite 2 ~

3 -C- Ist ein Pflegedienst beauftragt? o Nein OJa Welcher Pflegedienst? Wenn ja, soll der Pflegedienst weiter kommen? o Nein OJa Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst? Gummistrümpfe 0 Nein o Ja 6. Pflegeanamnese AEDL 6.1 Kommunikation / Orientierung Kommunikationsstörungen Nein leichte schwere Hörbehinderung o o o Sehbehinderung o o o Sprachstörung o o o Hilfsmittel o Hörgerät o Brille Orientierung sel.* twh* H* zeitlich örtlich zur Person situativ *sel.= selbstständig *twh = teilweise Hilfe notwendig *H= komplette Hilfe notwendig ist nur mit schriftlicher Genehmigung gestattet / GmbH CO.KG Seite 3 ~

4 -:- Aggressivität: o Ja o Nein Verhaltensauffälligkeit: o Ja o Nein 6.2 Sich bewegen sel.* twh* H* Gehen/Stehen o o o Treppen o o o Sitzen o o o Liegen/Lagewechsel o o o aufstehen/ hinsetzen o o o Hilfsmittel 0 Gehstock 0 Gehstütze ORolIator 0 Rollstuhl 0 Fahrstuhl o AO-Matratze 0 Pflegebett 0 Notrufsystem o Stützkorsett 0 Beinprothese ist nur mit schriftlicher Genehmigung gestattet / GmbH Co.KG ~ Seite 4

5 -:- Liegt Bettlägrigkeit vor? 0 Nein o Ja Dekubitus? 0 Nein o Ja, wo? Dekubitusgefahr? o Nein o Ja, wo? Lähmungen? Rollstuhlfahrer/in? 0 Nein o Ja, wo? 0 Nein o Ja Hilft die zu betreuende Person beim Transfer z. B. vom Bett in den Rollstuhl mit? Sturzgefahr? 0 Nein o Ja, o Ja o Nein o Trifft nicht zu Bewegungsdrang? 0 Nein o Ja Weglauftendenz? o Nein o Ja 6.3 Körperpflege sel.* twh H* Duschen/Baden Hautpflege Intimpflege Zahnpflege Haare waschen Kämmen Fußpflege Rasieren Hilfsmittel 0 Haltegriff o Sitzbrett 0 Badewannenlift o Duschstuhl ist nur mit schriftlicher Genehmigung gestattet / GmbH Co.KG ~ Seite 5

6 ~ 6.4 Essen und Trinken sel.* twh* H* Nahrungsaufnahme o o 0 Trinken o o 0 Kauen/Schlucken o o 0 Schluckstörungen? o Nein o Leichte 0 Schwere Sonde? o Nein o Ja, welche Ernährungszustand o Normal 0 Adipös 0 Kachektisch o Exsikkiert Trinkmenge o Normal o Wenig o Pat. sollte aufgefordert werden mehr zu trinken Kostform/Diät o Normal o Vollwert o Vegetarisch o Sonderkost o Diabeteskost Vorlieben Speisen: Getränke: Abneigungen: Speisen: Getränke: 6.5 Ausscheidung Urininkontinenz? 0 Nein o Ja Stuhlinkontinenz? 0 Nein o Ja Durchfallneigung? 0 Nein o Ja ist nur mit schriftlicher Genehmigung gestattet / GmbH Co.KG -:- Seite 6

7 -:- Toilettengänge Tag: 0 Nein 0 bei Bedarf Hilfestellung: o Ja o Nein Nacht: 0 1 mal 0 2 mal 0 3 mal Hilfestellung: o Ja o Nein o Nachts keine Toilettengänge Hilfsmittel o Einlagen 0 Windeln 0 Blasen-Katheter o WC - Sitzerhöhung o Toilettenstuhl Cl Stomabeutel o Suprapubischer Katheter 6.6 Sich Kleiden sel.* twh H* Ankleiden/Auskleiden o o o Kleidersauswahl o o o Lieblingskleidung, Farben, Schmuck? 6.7 Ruhen und Schlafen M ittagssch laf o Nein o Ja Einschlafstörung o Nein o Ja Durchschlafstörung o Nein o Ja Einnahme von Schlafmedikamenten o Nein o Ja Lagerung nachts notwendig o Nein o Ja ist nur mit schriftlicher Genehmigung gestattet / GmbH CO.KG Seite 7 -:-

8 (.- POlMEDICU5 6.8 Sich Beschäftigen Aufstehzeit Frühstückszeit: Mittagsstunde M ittagssch laf Kaffeezeit Abendbrotzeit Bett-Zeit Hobbys und Interessen? Wer kümmert sich um die Arztbesuche? Wie kann die Patientin/der Patient sich melden? o Klingelknopf vorhanden o Babyphon vorhanden 6.9 Gemütsstimmung o ausgeglichen Odepressiv o freundlich o willig Overdrießlich ist nur mit schriftlicher Genehmigung gestattet / POlMEDICUS GmbH CO.KG Seite 8 ~

9 -:- 7. Kriterien zur Personalauswahl Gewünschtes Alter J J. 0 über 50 J. o nicht wichtig Gewünschtes Geschlecht: 0 Frau o Mann o nicht wichtig Nichtraucherin 0 nein o ja o nicht wichtig Führerschein 0 nein o ja o nicht wichtig Gewünschte Sprachkenntnisse Basis keine/kaum Deutschkenntnisse Basis Plus einfacher Grundwortschatz o Standard einfache Verständigung in üblichen Alltagssituationen Komfort einfache Unterhaltung, relativ gute Sprachkompetenz Komfort Plus gute Kommunikation Premium gute Kommunikation mit Referenzen 8. Wohnsituation der betreuten Person o l-personen.haushalt o 2-Personen-Haushalt Pat.lebt mit. o Haus o Garten 0 Terrasse 0 Balkon o Wohnung, Etage, Lift? o Nein o Ja Tiere im Haushalt? o Nein o Ja, ist nur mit schriftlicher Genehmigung gestattet / GmbH CO.KG -C- Seite 9

10 -=- Separates Zimmer für Personal? o Nein o Ja Telefon-Flatrate-Polen o Nein o Ja o Kann eingerichtet werden Zimmerausstattung des Personals o Bett o Schrank o Radio OTV o Computer o Internetzugang o eigenes Bad o Tisch Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß Dca Min o ca. 15 Min Oca.30Min o über30min Wer erledigt Einkäufe? Pausen der Betreuer/in: 9. Weitere Details Hilfestellung in der Nacht erforderlich? o Nein o Ja, wie oft Voraussichtlicher Arbeitsbeginn Nächster großer Bahnhof: 0 ZOB Nürnberg 0 ZOB Bamberg 0 Kleinbusanreise 10. Wie sind Sie auf Polmedicus aufmerksam geworden? o Empfehlung o Flyer o Internet 0 Pflegedienst ist nur mit schriftlicher Genehmigung gestattet / GmbH Co.KG Seite 10 -:-

11 -:- 11. Hinweise, Bemerkungen und Ergänzungen 11.1 Datenschutzinformationen Wir behandeln Ihre personenbezogenen Daten streng vertraulich. Diese Daten werden von uns gespeichert, für interne Zwecke verarbeitet und ausschließlich zur Erbringung unserer Dienstleistungen oder zur Kontaktaufnahme mit Ihnen verwendet. Sie können das einmal gegebene Einverständnis jederzeit widerrufen und/oder künftigen Verwendungen Ihrer Daten widersprechen. Eine Weitergabe dieser Daten an Dritte erfolgt nicht, sofern dies nicht zur Erbringung der Dienstleistung oder zur Vertragsdurchführung notwendig ist Widerruf Sie haben das Recht, die von Ihnen erteilte Einwilligung jederzeit und ohne Angabe von Gründen schriftlich zu widerrufen. Der Widerruf ist zu richten an: Polmedicus Sp. z o. Sp.K., ul.dabrowskiego 77, Poznan/Polen info@polmedicus.de Fax: Erklärung Ich erkläre, dass die Angaben zu diesem Fragebogen nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden. Ort,Datum: Dienstleistungsempfänger (Unterschrift) Dienstleister ( Interschrift, Stempel) ist nur mit schriftlicher Genehmigung gestattet J GmbH Co.KG (.- Seite 11