Bindungsstörungen/ Vernachlässigung

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1 Fallbeispiel Bindungsstörungen/ Vernachlässigung! Susanne (6 Jahre) hat sich im Kindergarten die Kleider aufgeschnitten oder diese auch schon zu Hause angezündet. Die Eltern beschreiben sie als wenig folgsam und aggressiv gegenüber den Geschwistern. Susanne wirkt schüchtern, sucht aber keinen Kontakt zu den Eltern. Auf eine Trennung in der Untersuchungssituation reagiert sie emotionslos. Sie bleibt apathisch auf dem Stuhl sitzen. 1 2 Die Bindungstheorie - Kernannahmen Bindung: Definitionen 1.! Es gibt ein tiefes emotionales Band zwischen einem Kind und einer spezifischen Bindungsperson. 2.! Diese emotionale Band basiert auf einem endogenen, evolutionär entstandenen, Bindungssystem des Kindes. 3.! Durch die Erfahrungen eines Individuums mit seiner/n Bindungsperson/en, bildet sich ein Konzept (Internes Arbeitsmodell, IAM) über sich und andere. 4.! Dieses Konzept prägt wie Individuen ihre Umwelt entdecken und interpretieren. 5.! Somit ist das IAM die Basis für die Entwicklung von Selbstwertgefühl und Beziehung zu anderen. Bowlby, J. (1958). Bowlby, J. (1969). Attachment and loss. Vol. 1: Attachment. New York: Basic Books. Dt.: (1975). Bindung. Eine Analyse der Mutter-Kind- Bezichung. München: Kindler.! hypothetisches Konstrukt (nicht direkt beobachtbar), das sich auf die innere Organisation eines Menschen bezieht.! relativ dauerhafte emotionale Orientierung an einer anderen Person, die sich in vier Aspekte aufgliedern lässt:! Nähe einer anderen Person suchen! unter der Trennung von der Person leiden! sich freuen bei der Rückkehr der Person! sich auch dann an der Person orientieren, wenn sie nicht in unmittelbarer Nähe ist. 3 4

2 Harlow: The Nature of Love (1958) Harlow: The Nature of Love (1958)! Plüschmutter und nicht Drahtmutter wird bei Stress (laute Geräusche, fremde Dinge) aufgesucht! Ausbildung der ElternKind-Bindungen an kritische Phasen in der frühen Kindheit gebunden. Harlow, H.F. (1958). The nature of love. American Psychologist, 13, Bindungsverhalten: Definitionen 6 Fürsorge und Bindungsverhalten Kind! Klasse von variablen Verhaltensweisen oder Signalen (z.b. anklammern, nachfolgen, weinen, rufen), die sich je nach Entwicklungsstand des Individuums verändern)! dient dem Zweck des Schutzes vor Gefahren und Bedrohungen aus der Umwelt. Die Bindung an die Bezugsperson hat eine große Bedeutung für die Sicherung des Überlebens des Kindes in einer bedrohlichen Umwelt. Bindungsverhalten Signalverhalten - Schreien - Lächeln - Arm-Ausstrecken -... Annäherungsverhalten - Anklammern - Saugen - Nachfolgen Bezugsperson Pflegeverhalten -!Emotionale Wärme -!Zuwendung -!Zurückholen -!Körperkontakt 8

3 Zusammenfassung: Bindungs- und Führsorgesystem Bindungssystem des Kindes Hemmung Fürsorgeverhalten der Eltern Circle of Security (Cooper et al., 2000) Aktivierung Unvertraute Situation Emotionen Motivationen Verhalten 9 10 ANTAGONISMUS ZWISCHEN BINDUNGS- UND EXPLORATIONSVERHALTEN Fremde Situation Test Erhebung individueller Unterschiede in der Bewältigung von Trennungsstress bei Kindern im 1. Lebensjahr 11 12

4 Bindungsstile Wie entstehen Bindungsstile?!#45%& '()*+,-.#!"#$"%& 1-.0-*6-(6& '()*+,-.# /01*1/2-(3&! Sichere Bindung: Elterliche Feinfühligkeit (Prompte, angemessene Reaktion auf kindliche Bedürfnisse)! Unsicher-ambivalente Bindung: inkonsistente Reaktionen auf Seiten der Bezugsperson! Unsicher-vermeidene Bindung: indifferente, emotional nicht ansprechbare Bezugsperson! Desorganisierte Bindung: Bezugsperson als Bedrohung, obwohl sie Schutz bieten sollte Feinfühligkeit nach Ainsworth (1978) Elterliche Sensitivität und Emotionen Eine feinfühlige Mutter...! nimmt kindliche Signale wahr,! deutet diese richtig,! reagiert angemessen und! prommt darauf! Sensitivität = wichtige Bedingung für intuitive elterlichen Didaktik! Bell u. Ainsworth (1972): Säuglinge, deren Mütter auf ihr Weinen in den ersten Lebensmonaten sehr feinfühlig reagiert hatten, weinten Ende des 1. Lebensjahres weniger und verfügten über differenziertere Kommunikationsfähigkeiten

5 Frühkindliche Lernerfahrungen! Frühkindliche Lernerfahrungen bewirken eine grundlegende Reorganisation von ursprünglich noch unspezifisch organisierten neuronalen Verschaltungen und neuroendokrinen Systeme im Gehirn! Dadurch kommt es allmählich zur Ausformung eines synaptischen Netzwerks, das die neuronale Basis für spätere Verhaltensweisen bildet (Bock & Braun, 2002). Frühkindliche Lernerfahrungen! Diese neuronalen und neuroendokrinen Anpassungsmechanismen sollen dem heranwachsenden Individuum ein Überleben in zu erwartenden widrigen Lebensumständen ermöglichen.! In einem "normalen" sozialen Umfeld, können diese Anpassungsmechanismen unangemessen sein! Missmatching zwischen Individuum und Umwelt! Folgen können Verhaltensprobleme oder sogar psychischer Erkrankungen sein Bindung, Stress und Emotionen Mütterliche Fürsorge und Stressreaktivität Biologisch determiniertes Bindungsbedürfnis des Säuglings Responsive Mimik der Mutter, mütterliche Feinfühligkeit, adäquates Bindungsverhalten Nachkommen von Rattenmüttern mit stark ausgeprägter mütterlicher Pflege zeigten unter Stressbedingungen eine deutlich geringere Stressreaktivität als Nachkommen von Rattenmüttern mit geringer mütterlicher Fürsorge. Aktivierung von dopaminergen Fasern im Hirnstamm! Ausschüttung von Endorphinen, Oxytocin Erleben von sozialer Interaktion und sozialen Affekten als angenehm Sicheres Bindungsverhalten, Schutz des Gehirns vor Schädigung durch erhöhte Glukocortikoid-Spiegel Hippocampus, orbitaler Cortex präfrontalis Davidson, 1994; Gunnar et al., 1996, 1998 Gerinere Stressreaktivität (HPA-/LC-NE-Achse), bessere kognitive und affektive Stressbewältigung Francis et al. (1999), Science 19 20

6 Mütterliche Fürsorge und Stressreaktivität Reziprokes cross-fostering innerhalb von 12 h nach der Geburt) zeigt, dass dieser Effekt nicht genetisch ist. Zusammenfassung Bindungstheorie! Bindung ist ein beziehungsbezogenes Konstrukt! die Fremde Situation erfasst individuell unterschiedliche Bindungsstile:! Sichere und unsichere Bindungsstrategien sind normale Entwicklungsvarianten! Desorganisierte Bindung wird entwicklungspsychopathologisch diskutiert Bindungsforschung ICD-10/DSM-IV-TR Francis et al. (1999), Science sicher unsicher desorganisiert Bindungsstörung Bindungsstörungen Bindungsstörungen nach ICD-10! Bindungsstörung! unsichere Bindung! Erheblicher abweichendes Verhalten in der Interaktion mit Bezugspersonen! Stabiles Muster über längeren Zeitraum In den meisten Bereichen deutlich gestörte und entwicklungsmässig unangemessene soziale Bindungsowie pathologische Fürsorgemerkmale! Reaktive Bindungsstörung (F94.1)! Hemmung des Bindungsverhaltens: keine Nähe- und Kontaktsuche bei der Bezugsperson unter Belastung! Insbesondere bei jüngeren Kindern! Bindungsstörung mit Enthemmung (F94.2)! relative Überaktivität des Bindungssystems! Unvermögen differenziertes Bindungsverhalten gegenüber einer Bezugsperson bzw. Fremden zu zeigen! entwickelt sich in der Regel aus der reaktiven Bindungsstörung im 5. Lebensjahr 23 24

7 Kriterien der reaktiven Bindungsstörung des Kindesalters gemäss ICD-10 Kriterien der reaktiven Bindungsstörung des Kindesalters gemäss ICD-10! Ein abnormes Beziehungsmuster zu Betreuungspersonen, das sich vor dem Alter von fünf Jahren entwickelt:! stark widersprüchliche oder ambivalente soziale Reaktionen, die bei Verabschiedungen oder Wiederbegegnungen am Besten sichtbar wird! Mischung aus Annäherung; Vermeidung und Widerstand gegen Zuspruch! Beziehungsunsicherheit! Emotionale Störung:! Mangel an Ansprechbarkeit! Apathie! Unglücklichsein! Rückzugsreaktionen! Furchtsamkeit! Übervorsichtigkeit! Beeinträchtigung des sozialen Spielen! Gedeihstörung mit Wachstumsverzögerung (fakultativ)! Nahezu immer im Kontext von Vernachlässigung und! Misshandlung (keine diagnostische Bedingung!) Kriterien der reaktiven Bindungsstörung des Kindesalters gemäss ICD-10 Reaktive Bindungsstörung (ICD-10, F94.1)! Diffusität im selektiven Bindungsverhalten während der ersten fünf Lebensjahre, gefolgt von:! allgemeinen Anklammerungsverhalten im Kleinkindalter oder! freundlichem, aufmerksamkeitssuchenden Verhalten in der frühen und mittleren Kindheit! Schwierigkeiten beim Aufbau enger, vertrauensvoller Beziehungen zu Gleichaltrigen! widersprüchliche oder ambivalente Reaktionen in unterschiedlichen sozialen Situationen! emotional belastet und/oder zurückgezogen! sowie atypisches interaktives Verhalten (massiv gehemmt, übermässig wachsam, hoch ambivalent, vermeidend oder aggressiv)! Evtl. begleitende emotionale Störungen bzw. Störungen des Sozialverhaltens! In der Vorgeschichte meistens mangelnde Kontinuität der Betreuungspersonen! oder mehrfacher Wechsel in der Familienplazierung 27 28

8 Bindungsstörung mit Enthemmung (ICD-10, F94.2)! diffuse bzw. mangelnde exklusive Bindungen! Nähe- und Trostsuche unterschiedslos gegenüber vertrauten und fremden Menschen! Aggressiv (anklammernd, emotional flach, oberflächlich und wenig emotional bezogen! wenig modulierte, distanzlose Interaktionen mit Fremden DSM-IV-TR Kriterien: Reaktive Bindungsstörung A.! Eine deutlich gestörte und entwicklungsmässig inadäquate soziale Bindung, die in den meisten Bereichen auftritt und vor dem Alter von 5 Jahren beginnt. Die Störung drückt sich in Punkt 1 oder 2 aus: 1. Andauernde Unfähigkeit, in entwicklungsmässig angemessener Weise auf die meisten zwischenmenschlichen Beziehungen zu reagieren oder solche anzuknüpfen. Zeigt sich durch übermässig gehemmte, überaus wachsame oder stark ambivalente und widersprüchliche Reaktionen DSM-IV-TR Kriterien: Reaktive Bindungsstörung 2. Diffuse Bindungen, die sich durch unkritische Zutraulichkeit mit einer deutlichen Unfähigkeit, angemessene selektive Bindungen zu zeigen, manifestieren B. Die in Kriterium A beschriebene Störung ist nicht lediglich auf einen Entwicklungsrückstand zurückzuführen DSM-IV-TR Kriterien: Reaktive Bindungsstörung C. Pathologische Fürsorgemerkmale, die durch mind. einen der folgenden Punkte deutlich werden: 1. andauernde Missachtung der grundlegenden emotionalen Bedürfnisse des Kindes nach Geborgenheit, Anregung und Zuneigung 2. Andauernde Missachtung der grundlegenden körperlichen Bedürfnisse des Kindes 3. Wiederholter Wechsel der wichtigsten Pflegeperson des Kindes D. Es besteht die Vermutung, dass die unter C genannten Merkmale für das gestörte Verhalten, dass unter A beschrieben wird, verantwortlich sind 31 32

9 Bindungsstörungen: Epidemiologie Bindungsstörungen: Prognose Prävalenz! eher ungünstige Prognose! extrapolierte Schätzungen zur Prävalenz (Vernachlässigung, Misshandlung) ca. 1%! die wenigen vorhandenen Studien beziehen sich (fast) ausschließlich auf den Subtyp Bindungsstörung mit Enthemmung! insbesondere Bindungsstörung mit Enthemmung scheinen zu persistieren (Rushton et al., 1995; O Connor, 2003)! Bindungsstörung mit Enthemmung gehen häufig mit einer Persönlichkeitsstörung im späten Jugendalter oder jungen Erwachsenenalter einher Bindungsstörungen: Komorbiditäten Bindungsstörungen: Entwicklungsverlauf Wenig Forschung!!!! Störung des Sozialverhaltens! Emotionale Störungen! Hyperkinetische Störungen! Angststörungen! Intelligenzminderung! Symptomatik einer Bindungsstörungen ist altersabhängig:! Schulalter:! Schulangst! Aggression! Leistungsverweigerung! Erwachsenenalter:! Borderline Symptomatik! Psychotische Symptomatik! Narzistische Symptomatik 35 36

10 Deprivationsstörungen! Kindesmisshandlung! Sexueller Missbrauch! Frühkindliche Gedeihstörung! Psychosozialer Kleinwuchs! Münchhausen - Stellvertreter - Syndrom Definition von Vernachlässigung! Fehlende Befriedigung der Bedürfnisse der körperlichen und seelischen Entwicklung des Kindes! Mangel hinsichtlich:! Ernährung, Kleidung, Unterkunft! emotionaler Zuwendung! erzieherischer Leitung und Anregung! Schutz vor Gefahren der Umwelt und! Gesundheitsfürsorge Misshandlung/Missbrauch I Misshandlung/Missbrauch II! physische Misshandlung! zusammenschlagen, verprügeln, würgen, treten, beißen! absichtliche Verbrennungen! Bedrohungen oder Angriff mit Waffen (Messer, Schusswaffen)! psychische / emotionale Misshandlung! emotionale Unerreichbarkeit der Bindungsperson! keine Reaktion auf Signale, Wünsche, Bedürfnisse! kein Trösten, Ablehnung des Kindes, depressives Verhalten! extreme Drohungen! Vernachlässigung - physisch und/oder psychisch! Ignorieren des körperlichen Wohls des Kindes! Ignorieren der psychischen Bedürfnisse des Kindes! wenig/keine Stimulierung des Kindes! sexueller Missbrauch! Berühren und Streicheln der primären und sekundären Sexualorgane! orale, anale und vaginale Penetration! Veranlassen von Berührungen am eigenen Körper! Veranlassen sexueller Handlungen am Körper des Opfers! Fotografieren des Opfers nackt oder in "sexuellen Posen"! Vorzeigen von Bildern, Filmen, Situationen sexuellen Inhalts um sich (oder das Kind) zu erregen 39 40

11 In welchen Kontexten gehen parentale Kompetenz und Verantwortlichkeit verloren? Statistik und Zahlen! Traumatische Erfahrungen in der Ursprungsfamilie! Misshandlungserfahrungen eines Elternteils durch die eigenen Eltern (Missbrauch, Gewalt, Vernachlässigung etc.)! Frühe Bindungs- bzw. schwere Beziehungsstörungen eines Elternteils zu den eigenen Eltern! Chronisch traumatisierende Belastungen in der Eltern- Kind- Beziehung! Sensorische oder motorische Entwicklungsbehinderung des Kindes! Ungewollte Schwangerschaft mit Ablehnung des Kindes! Vorausgegangene schwere (oder chronische) Krankheit des Kindes! Pflege- und Adoptivverhältnisse bei Kindern mit frühen Störungen! Die Tabelle zeigt die jährliche Zahl der Todesfälle von Kindern unter 15 Jahren durch Misshandlungen und Vernachlässigung pro Kindern in der Altersgruppe. UNICEF Studie Risikofaktoren im sozialen Bereich für Kindesmisshandlung und Vernachlässigung In welchen Kontexten gehen parentale Kompetenz und Verantwortlichkeit verloren?! Armut! Sehr junge Elternschaft! Alleinerziehender Elternteil! Psychosozialer Stress! Sozial verarmte Nachbarschaft! Erkrankung der Eltern, insbesondere Suchterkrankungen.! Andere belastende Faktoren (Stressoren)! Anhaltend verunsichernde Einwirkung durch Helfer oder helfende Institutionen! Verlusterfahrungen wie Tod, Trennungen, Ablösungen, etc.! Chronische Disqualifikation der parentalen Funktion bzw. störende Eingriffe durch Partner oder Familienmitglieder! Beeinträchtigung durch schwere oder andauernde! Krankheit eines Elternteils! Wirtschaftliche Not/ ungünstige Wohnverhältnisse 43 44

12 Bindungsstörungen: Diagnostik Bindungsstörungen: Therapie! Genaue Beobachtung des Bindungsverhaltens (bei Trennung und Wiedervereinigung mit der Bezugsperson)! Differentialdiagnose (Ausschluss von)! Entwicklungsverzögerungen! Intelligenzniveau! Kindeswohlgefährdung! Abklärung der Komorbidität! Somatische Abklärung (Kleinwuchs)! wenig Information über Art und Wirksamkeit der Intervention bei Bindungsstörungen! klinische Erfahrung hoher Veränderungsresistenz! keine medikamentöse Behandlung (ggf. bei komorbiden Auffälligkeiten)! bindungstheoretisch konzeptualisiert! begrenzte Zahl von Sitzungen (< 5)! Verhaltensorientiert! gezielte Förderung elterlicher Feinfühligkeit (Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn & Juffer, 2003) Bindungsstörungen: Therapie Bindungsstörungen: Therapie! Entwicklungspsychologische Beratung! Vermittlung allgemein entwicklungspsychologischen Wissens! Sensibilisierung für die individuellen Fähigkeiten des Kindes! Stärkung des elterlichen Selbstwertgefühls! Information und Lösungsfindung! videogestützte Förderung feinfühligen Verhaltens der Eltern (Ziegenhain, Fries, Bütow & Derksen, 2004)! Vermittlung von Ausdrucks-, Belastungs- und Bewältigungsverhaltensweisen von Säuglingen und Kleinkindern( Brazelton, 1984; Als, 1982)! Niedrigschwellig! zeitlich begrenzt! flexibel in unterschiedliche Praxisfelder und! institutionelle Hilfestrukturen integrierbar 47 48

13 Videogestützes Interaktionstraining Intervention:!Entlastung!Entwicklungsberatung!Sensitivitätstraining!Problemlösetraining!Selbstmanagement Video-Sequenzen gelungener Interaktion Take-home messages! Bindungsstörungen stehen in engem Zusammenhang mit Beziehungsabbrüchen, Missbrauch/Misshandlung und Deprivation! Bindungsstörungen haben weitereichende Folgen für die Kindliche Entwicklung und gehen mit einer Reihe weiterer Störungen einher! Noch keine Diagnostik nach DSM/ICD -> Misshandlung ist keine Störung Video-Sequenzen nicht gelungener Interaktion

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