Änderungen der Allokation in der pädiatrischen Nierentransplantation bei Eurotransplant

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1 2011, 23. Jahrgang 47 Änderungen der Allokation in der pädiatrischen Nierentransplantation bei Eurotransplant Burkhard Tönshoff 1, Jan de Boer 2, Axel Rahmel 2, Uwe Heemann 3 1 Klinik Kinderheilkunde I, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Heidelberg; 2 Eurotransplant Foundation, Leiden, Niederlande; 3 Abteilung für Nephrologie der II. Medizinischen Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München Kinder und Jugendliche mit terminaler Niereninsuffizienz werden bei der Organallokation für ein Nierentransplantat in nahezu allen Ländern besonders berücksichtigt, weil eine prolongierte Wartezeit an der Dialyse zu irreversiblen Schäden des Wachstums und der körperlichen und geistigen Entwicklung führt, nicht zuletzt durch eine erschwerte Schul- und Berufsausbildung. Zudem ist die Mortalität unter chronischer Dialysetherapie 4- bis 5-fach höher als nach erfolgreicher Nierentransplantation. Die bisherigen Regeln für die Zuteilung eines Nierentransplantates für Kinder und Jugendliche innerhalb von Eurotransplant waren wegen der relativ langen Wartezeit an der Dialyse auf ein Nierentransplantat (1,1-2,1 Jahre je nach Blutgruppe), der fixen Altersgrenze von 16 Jahren zur Definition des Status pädiatrischer Patient und der fehlenden Berücksichtigung einer gewissen Altersübereinstimmung zwischen Empfänger und Spender problematisch. In einem längeren Diskussionsprozess in den letzten drei Jahren wurden im Eurotransplant Kidney Advisory Committee (ETKAC) und in der Ständigen Kommission Organtransplantation der Bundesärztekammer relevante Neuregelungen für die Allokation von Nierentransplantaten für pädiatrische Patienten erarbeitet. Diese Neuregelung der Allokationsrichtlinien, die am in Kraft getreten ist, stellt ohne Zweifel eine Verbesserung für pädiatrische Patienten dar, da 1. auch Jugendliche über 16 Jahren mit noch vorhandenem Wachstumspotential den pädiatrischen Bonus erhalten; 2. durch Erhöhung der pädiatrischen Zusatzpunkte die Wartezeit insgesamt verkürzt werden wird, und 3. Nieren von Spendern unter 16 Jahren bevorzugt an pädiatrische Empfänger alloziert werden. Dabei ist weiterhin auf ein gutes HLA-Match Wert zu legen, da dies nicht nur für ein möglichst langes Nierentransplantatüberleben relevant ist, sondern auch für die Vermeidung einer HLA-Sensibilisierung für ein zukünftig erforderliches Zweit- oder Dritttransplantat und zur Reduktion der gefürchteten Komplikation eines Non-Hodgkin-Lymphoms nach Transplantation. Schlüsselwörter: Organallokation, Nierentransplantation, Kinder und Jugendliche, pädiatrischer Bonus, Eurotransplant Changes in the Eurotransplant Kidney Allocation Program for Pediatric Patients Children and adolescents with end-stage renal disease are favoured in most organ allocation systems worldwide, because a prolonged waiting time on dialysis leads to irreversible disturbances of growth and of somatic and mental development, also because school education and professional training are hampered. In addition, the mortality of pediatric patients on chronic dialysis therapy is 4- to 5-fold higher than that after successful renal transplantation. The current regulations for the allocation of a kidney transplant for children and adolescents within Eurotransplant are problematic because of a relatively long waiting time (1.1. to 2.1 years, depending on the blood group), a fixed age limit of 16 years for the definition of a pediatric patient and no consideration of a certain age-matching between donor and recipient. In an intense discussion during the last three years in the Eurotransplant Kidney Advisory Committee (ETKAC) and in the Commission for Organ Transplantation of the German Board of Physicians important improvements of the allocation rules for pediatric patients could be achieved.these revisions of the allocation rules, which have become effective on December 8, 2010, are a significant improvement for pediatric patients, because (i) also adolescent patients above 16 years of age with still existing growth potential will be granted the pediatric bonus, (ii) the waiting time for all pediatric patients will be shortened by additional pediatric bonus points, (iii) kidney transplants from donors below the age of 16 years will be preferably allocated to pediatric recipients. Furthermore, one should continue to aim for a good HLA match, not only to achieve optimal graft survival, but also to avoid anti-hla sensitization for a 2nd or 3rd transplant, which is likely to be required in young patients during their lifetime, and to reduce the complication of a posttransplant lymphoproliferative disease. Keywords: organ allocation, renal transplantation, children and adolescents, pediatric bonus, Eurotransplant Tönshoff B, de Boer J, Rahmel A, Heemann U (2011) Änderungen der Allokation in der pädiatrischen Nierentransplantation bei Eurotransplant. Tx Med 23: 47-57

2 , 23. Jahrgang B. Tönshoff, J. de Boer, A. Rahmel, U. Heemann 1. Nierentransplantation bei Kindern und Jugendlichen mit terminaler Niereninsuffizienz als Therapie der Wahl Prinzipiell ist bei jeder Form der terminalen Niereninsuffizienz im Kindesalter die Nierentransplantation die Behandlungsmethode der Wahl. Komplikationen der Urämie und der Dialysetherapie können durch eine erfolgreiche Nierentransplantation vermieden oder zumindest verbessert werden. Dadurch wird insbesondere die Überlebenszeit im Vergleich zur Dialysetherapie deutlich gesteigert. So war in einer groß angelegten Studie in Australien und Neuseeland bei Kindern und Jugendlichen mit Beginn der Nierenersatztherapie vor dem 20. Lebensjahr die Mortalität unter Dialysetherapie 4-fach (Hämodialyse) bzw. 5-fach (Peritonealdialyse) höher als nach erfolgreicher Nierentransplantation (1). Auch die Daten des nordamerikanischen pädiatrischen Nierentransplantationsregisters NAPRTCS (North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies) zeigen für alle pädiatrischen Altersgruppen ein eindeutig besseres Patientenüberleben sowohl nach Lebendnierenspende als auch nach Verstorbenenspende im Vergleich zur Dialysetherapie (2). Am eindrucksvollsten wird der Überlebensvorteil der Nierentransplantation im Vergleich zur Dialysetherapie anhand einer Analyse des United States Renal Data Systems aufgezeigt (3): Eine erfolgreiche Nierentransplantation verbessert die Lebenserwartung im Vergleich zur Dialysetherapie in allen Altersgruppen, doch die Zunahme der Lebenserwartung ist am ausgeprägtesten bei Kindern und Jugendlichen (Abb. 1). Bei Kindern in der Altersgruppe 0-14 Jahre zeigt sich durch eine erfolgreiche Nierentransplantation eine Verbesserung der noch verbleibenden Lebenserwartung nach Transplantation um 30 Jahre; die berechnete mittlere Lebenserwartung für diese Altersgruppe beträgt 50 Jahre. Für Jugendliche in der Altersgruppe Jahre beträgt die Verbesserung der Lebenserwartung 25 Jahre bei einer berechneten mittleren Lebenserwartung von 40 Jahren (Abb. 1). Eine erfolgreiche Nierentransplantation verbessert zudem auch die Lebensqualität: Insbesondere entfallen die unter der Dialysetherapie notwendige Reduktion der Trinkmenge und die diätetische Einschränkung der Kalium-, Phosphat- und Kochsalzzufuhr. Der Wegfall der aufwendigen Dialysetherapie führt zur Normalisierung des Familienlebens, der Schulaktivität und der beruflichen Ausbildung. Durch die Beseitigung der Urämie verlaufen Wachstum und Pubertätsentwicklung wesentlich ungestörter. Eine Indikation zur Nierentransplantation besteht daher prinzipiell bei jedem Kind und Jugendlichen mit chronischer Niereninsuffizienz unter Dialysetherapie. In den letzten Jahren hat sich zudem gezeigt, dass durch eine präemptive, d.h. ohne vorherige Dialysetherapie durchgeführte Nierentransplantation ein besseres Transplantatüberleben erzielt werden kann. Derzeit werden ca. 20% der Transplantationen bei Kindern und Jugendlichen vor Erreichen der Dialysepflichtigkeit bei einer Nierenrestfunktion von ca ml/min/1,73 m 2 glomerulärer Filtrationsrate (GFR) vorgenommen. Das kurz- und langfristige Transplantatüberleben nach präemptiver Nierentransplantation sind den Ergebnissen nach vorheriger längerer Dialysetherapie überlegen (4-6). In einer retrospektiven Studie an annähernd Nierentransplantaten war die präemptive Transplantation mit einem signifikant kleineren Risiko für Transplantatversagen (0,75 bzw. 0,73) und Tod (0,84 bzw. 0,69) nach Verstorbenenspende bzw. Lebendspende assoziiert (5). Vergleichbare Daten wurden auch bei Kindern und Jugendlichen erhoben: In einer großangelegten Studie an 1113 Erst- Nierentransplantationen, die in den Jahren 1990 bis 2000 in den sieben Eurotransplant- Mitgliedsstaaten durchgeführt worden waren, zeigte sich bei präemptiv transplantierten Patienten, die das Organ eines Verstorbenenspenders erhalten hatten, in den ersten 3 Jahren nach Nierentransplantation eine signifi- ABBILDUNG 1: Überlebensvorteil der Nierentransplantation im Vergleich zur Dialysetherapie in verschiedenen Altersgruppen anhand einer Analyse des United States Renal Data Systems. Es ist die jeweils noch verbleibende mittlere Lebenserwartung in Jahren nach Dialysebeginn bzw. ab dem Zeitpunkt der Transplantation dargestellt. Aus (3).

3 2011, 23. Jahrgang 49 Kumulatives Transplantatüberleben Präemptive Transplantation 0 6 Monate Wartezeit >24 Monate Wartezeit 6-24 Monate Wartezeit ABBILDUNG 2: Einfluss der Dauer der Dialysetherapie auf das Nierentransplantatüberleben bei pädiatrischen Empfängern innerhalb von Eurotransplant, die das Organ eines Verstorbenenspenders erhielten. Modifiziert nach (6). Jahre nach Transplantation kant niedrigere Rejektionsrate (48%) als bei Patienten, die nach vorheriger chronischer Dialysebehandlung das Organ eines Verstorbenenspenders erhalten hatten (63%) (6). Das 6-Jahres-Nierentransplantatüberleben war nach präemptiver Transplantation oder kurzer (< 6 Monate) chronischer Dialysetherapie um 10-15% besser als nach längerer chronischer Dialysetherapie (Abb. 2). 2. Bisherige Allokationsregeln von Eurotransplant Die Stiftung Eurotransplant in Leiden, Niederlande, ist eine gemeinnützige Organisation, die sich als wichtigstes Ziel die Förderung der Organtransplantation gesetzt hat. Eurotransplant vermittelt und koordiniert den internationalen Austausch von Spenderorganen in einem Einzugsgebiet, in dem 124 Millionen Menschen leben. In Belgien, den Niederlanden, Luxemburg, Kroatien, Deutschland, Österreich und Slovenien nehmen Transplantationszentren, Gewebetypisierungslabors und Spenderkrankenhäuser an dieser internationalen Zusammenarbeit teil. Als Vermittler zwischen Spender und Empfänger nimmt Eurotransplant bei der Verteilung von Spenderorganen eine Schlüsselrolle ein. Die Daten aller potentiellen Empfänger, u.a. Blutgruppe, Gewebetypisierung, Krankheitsursache, klinische Dringlichkeit und das Krankenhaus, in dem der Patient behandelt wird, sind in einer zentralen Datenbank gespeichert. Sobald irgendwo im Gebiet von Eurotransplant ein Spender zur Verfügung steht, wird jede wichtige Information über den Spender durch einen extra dafür angestellten regionalen Transplantationskoordinator an Eurotransplant in Leiden weitergeleitet. Das Typisierungslabor, das dem Spenderkrankenhaus am nächsten liegt, bestimmt die Blut- und Gewebegruppen des Spenders. Mit diesen Daten kann die Auswahl möglicher Organempfänger beginnen. Die Zuteilungskriterien berücksichtigen zahlreiche Faktoren, zu denen auch Charakteristika der Spenderorgane gehören. Am wichtigsten für die Nierentransplantation sind die Blutgruppe, die HLA-Typisierung, die medizinische Dringlichkeit und die Wartezeit. Weiterhin sind für jedes Organ spezifische Kriterien festgelegt, so z.b. bei Herz- und Leberpatienten die Größe bzw. das Gewicht des Spenders und damit die des Spenderorgans. Die Allokationsregeln beruhen auf einem gemeinsamen Konsensus der teilnehmenden Länder und sind z.b. im Eurotransplant Kidney Allocation System (ETKAS) niedergelegt. Der ETKAS wurde 1996 implementiert und wird seitdem kontinuierlich überarbeitet, um einen ausgeglichenen Austausch der Spenderorgane zwischen den teilnehmenden Ländern zu erreichen, die mittlere und maximale Wartezeit auf ein Organ zu verkürzen, einen sinnvollen Kompromiss zwischen möglichst guter HLA-Kompatibilität und kalter Ischämiezeit zu erreichen und damit ein möglichst gutes Transplantatüberleben sicherzustellen. Seit 1997 legt für Deutschland die Bundesärztekammer die Verteilungsregeln für Organe fest. Aufgrund dieser Regelungen erfolgt die Priorisierung bei der Organallokation mittels eines Computers beruhend auf dem ETKAS Punktwert-System, in das u.a. die oben genannten Faktoren in unterschiedlicher Gewichtung eingehen. 2.1 Der Kinder-Bonus bei der Nierenallokation Kinder und Jugendliche werden bei der Organallokation für ein Nierentransplantat in nahezu allen Ländern besonders berücksichtigt, weil eine prolongierte Wartezeit an der Dialyse zu irreversiblen Schäden des Wachstums und der körperlichen und geistigen Entwicklung führt, nicht zuletzt durch eine erschwerte Schul- und

4 , 23. Jahrgang B. Tönshoff, J. de Boer, A. Rahmel, U. Heemann Berufsausbildung (7). In den Eurotransplant- Ländern bestanden bislang die folgenden Anpassungen der Allokationsregeln für Patienten bis zum vollendeten 16. Lebensjahr, um die vorgenannten Nachteile auszugleichen: Der Punktwert bzgl. des HLA-Matches wurde verdoppelt und zusätzlich ein altersabhängiger Bonus zuerkannt. Diese Bonus betrug bei einem Alter des Empfängers zwischen 0 und 5 Jahren 99 Punkte, entsprechend ca. 36 Monaten Wartezeit (pro Jahr Wartezeit erhalten Empfänger 33 Punkte im ETKAS-Punktesystem), bei einem Alter zwischen 6 und 10 Jahren 33 Punkte und bei einem Alter zwischen 11 und 16 Jahren 66 Punkte. Jugendliche jenseits des vollendeten 16. Lebensjahres profitierten bisher nicht von diesem pädiatrischen Bonus; ihnen wurde nach denselben Allokationsregeln wie bei Erwachsenen ein Nierentransplantat zugeteilt, was eine mittlere Wartezeit auf ein Organ von 6 Jahren, bei Patienten mit Blutgruppe 0 sogar von 7 Jahren, zur Folge hatte. 2.2 Probleme mit den bisherigen Allokationsregeln aus Sicht der Pädiatrie Die bisherigen Regeln für die Zuteilung eines Nierentransplantates für Kinder und Jugendliche waren aus Sicht des Pädiaters aus verschiedenen Gründen problematisch: 1. Die Wartezeit auf ein Nierentransplantat für Kinder und Jugendliche in Deutschland lag im Jahre 2005 bei ca. 2 Jahren (Abb. 3). Nach einer aktuellen Analyse von Eurotransplant lag in den Jahren die mediane Wartezeit für Kinder und Jugendliche (Altersgruppe 0-15 Jahre) bei Blutgruppe A des Empfängers bei 1,7 Jahren, bei Blutgruppe AB bei 1,1 Jahren, bei Blutgruppe B bei 1,7 Jahren und bei Blutgruppe 0 bei 2,1 Jahren. Diese Wartezeit ist verglichen mit anderen europäischen Ländern (Abb. 3) und den USA relativ lang, allerdings ist auch wegen der niedrigen Spenderrate in Deutschland die Wartezeit für Erwachsene (ca. 6,5 Jahre) dramatisch länger als in den anderen Ländern. Wie oben ausgeführt, führt sowohl bei pädiatrischen als auch bei erwachsenen Nierentransplantatempfängern eine chronische Dialysetherapie zu einer höheren Mortalität als eine erfolgreiche Nierentransplantation (1, 2, 3, 8). Zudem ist nach einer erfolgreichen Nierentransplantation eine vorherige lange Behandlungsperiode an der Dialyse mit einem schlechteren Transplantationserfolg assoziiert (6). 2. Die Altersgrenze von 16 Jahren zur Definition des Status pädiatrischer Patient ist aus pädiatrischer Sicht zu hinterfragen. So ist nach Artikel 1 der Kinderrechtskonvention der Vereinten Nationen (UN), die am für Deutschland in Kraft getreten ist, Kind folgendermaßen definiert: Im Sinne dieses Übereinkommens ist ein Kind jeder Mensch, der das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet hat, soweit die Volljährigkeit nach dem auf das Kind anzuwendenden Recht nicht früher eintritt. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat diese Definition übernommen. Im deutschen Sozialgesetzbuch VIII über Kinder und Jugendhilfe sind im 7 folgende Begriffsbestimmungen definiert: Im Sinne dieses Buches ist 1. Kind, wer noch nicht 14 Jahre alt ist, soweit nicht die Absätze 2 bis 4 etwas anderes bestimmen, 2. Jugendlicher, wer 14, aber noch nicht 18 Jahre alt ist, 3. junger Volljähriger, wer 18, aber noch nicht 27 Jahre alt ist. In allen anderen westlichen Ländern, insbesondere Frankreich, Großbritannien und den USA gilt daher eine Altersgrenze von 18 Jahren zur Definition des Status Kind oder Jugendlicher für die Organallokation. Zusätzlich ist zu berücksichtigen, dass bei chronischer Urämie im Kindesund Jugendalter die körperliche, seelische und ABBILDUNG 3: Mittlere Wartezeit auf ein Nierentransplantat für pädiatrische Empfänger nach einer Umfrage der European Society for Paediatric Nephrology aus dem Jahre Serbien Kroatien Schweiz Deutschland Litauen Polen Türkei Großbritannien Niederlande Israel Italien Schweden Tschechien Spanien Frankreich Norwegen Mittlere Wartezeit (Monate) für Kinder und Jugendliche in

5 2011, 23. Jahrgang 51 kognitive Entwicklung erheblich verzögert sind: Der Beginn der Pubertät ist im Mittel um 2 Jahre verzögert, die Pubertät wird dann mit normaler Geschwindigkeit durchlaufen, so dass die somatische Entwicklung ca. 2 Jahre später abgeschlossen ist als bei gesunden Jugendlichen. 3. Die bisherigen Allokationsregeln für die Nierentransplantation berücksichtigten bei der Zuteilung eines Organs für Kinder und Jugendliche nicht das Alter des Spenders. Dabei ist das Spenderalter neben einem guten HLA-Match ebenfalls ein entscheidender Faktor für das Nierentransplantatüberleben (9-11). Nach einer kürzlichen Analyse der Collaborative Transplant Study ist das 5-Jahres-Nierentransplantatüberleben bei pädiatrischen Empfängern in der Ära bei einem Alter des Verstorbenenspenders unter 50 Jahren im Vergleich zum Spenderalter über 50 Jahren um ca. 14 % besser (Abb. 4). Die Organqualität älterer Spender ist zum einen häufig durch z.b. atherosklerotische Veränderungen eingeschränkt, zum anderen ist das Organ eines älteren Spenders nach ischämischer (kalte Ischämiezeit) oder inflammatorischer Schädigung (Rejektion) weniger gut zur Regeneration in der Lage. Die biologischen Mechanismen für diesen spezifischen Alterungsprozess werden unter dem Terminus Seneszenz zusammengefasst (12). 3. Beschlossene Änderungen der Allokationsregeln In einem längeren Diskussionsprozess in den letzten drei Jahren wurde im Eurotransplant Kidney Advisory Committee (ETKAC) und in der Ständigen Kommission Organtransplantation ABBILDUNG 4: Nierentransplantatüberleben bei pädiatrischen Empfängern (< 18 Jahre), die in den Jahren ein Organ eines Verstorbenen-Spenders erhielten, stratifiziert nach Spenderalter. Aus (11). der Bundesärztekammer folgende Neuregelung für die Allokation von Nierentransplantaten für pädiatrische Patienten als Kompromisslösung erarbeitet, die hier in den wichtigsten Auszügen zitiert werden (Richtlinien gemäß 16 Abs. 1 Satz 1 Nrn. 2 und 5 des Transplantationsgesetzes: Aufnahme in die Warteliste und Organvermittlung für die Nierentransplantation): II. Allgemeine Grundsätze für die Vermittlung postmortal gespendeter Organe 1. Rechtliche Grundlagen, medizinische Definitionen und Leitgedanken Der Grad der Dringlichkeit richtet sich nach dem gesundheitlichen Schaden, der durch die Transplantation verhindert werden soll. Patienten, die ohne Transplantation unmittelbar vom Tod bedroht sind, werden bei der Organvermittlung vorrangig berücksichtigt. Bei Kindern und Jugendlichen wird berücksichtigt, dass ihre Entwicklung ohne Transplantation in besonderer Weise beeinträchtigt oder anhaltend gestört wird Nierentransplantation bei Kindern, Jugendlichen und Heranwachsenden Kinder und Jugendliche sind wegen der erheblichen Auswirkungen eines irreversiblen Nierenversagens auf ihre Gesundheits- und Entwicklungschancen besonders zu berücksichtigen. Deshalb erhalten Kinder und Jugendliche, die vor Vollendung des 16. Lebensjahres in die Warteliste aufgenommen wurden oder dialysepflichtig geworden sind, pädiatrische Zusatzpunkte. Diese bestehen aus 100 Zusatzpunkten sowie einer Verdoppelung der für die Übereinstimmung der HLA-Merkmale vergebenen Punkte. Die pädiatrischen Zusatzpunkte entfallen, wenn die Dialysepflichtigkeit bei diesen Patienten erst nach Vollendung des 17. Lebensjahres eintritt. Jugendliche und Heranwachsende, die nach Vollendung des 16. Lebensjahres auf die Warteliste aufgenommen wurden oder dialysepflichtig geworden sind, erhalten ebenfalls diese pädiatrischen Zusatzpunkte, sofern sie sich nachweisbar noch im Wachstumsalter befinden. Der Nachweis ist durch das jeweilige Transplantationszentrum zu führen (z.b. durch eine Röntgenaufnahme der linken Hand) und wird durch zwei unabhängige, von der Vermittlungsstelle beauftragte Auditoren überprüft. Bei Uneinigkeit wird ein dritter Auditor hinzugezogen, dessen Stimme dann entscheidet. Die pädiatrischen Zusatzpunkte entfallen, wenn die Dialysepflichtigkeit bei diesen Patienten später als ein Jahr nach der Aufnahme auf die Warteliste eintritt. Bei Eintritt der Dialysepflichtigkeit nach diesem Zeitpunkt erhalten diese Patienten erneut die pädiatrischen Zusatzpunkte, sofern sie sich nach den oben genannten Kriterien noch im Wachstumsalter befinden.

6 , 23. Jahrgang B. Tönshoff, J. de Boer, A. Rahmel, U. Heemann ABBILDUNG 5: Algorithmus zur Definition des "pädiatrischen Status" in der geänderten Allokationsrichtlinie für die Nierentransplantation bei Eurotransplant Das praktische Vorgehen zur Definition des pädiatrischen Status ist in dem Algorithmus in Abb. 5 skizziert. Berücksichtigung des Altersmatch In der Neuregelung der Allokationsrichtlinien für pädiatrische Nierentransplantationsempfänger ist seit dem 08. Dezember 2010 in beschränktem Umfang auch ein Altersmatch eingeführt: Nieren von einem Verstorbenen-Organspender unter 16 Jahren werden bevorzugt an pädiatrische Patienten auf der Warteliste alloziert, eine höhere Priorität besitzen lediglich Empfänger mit einem optimalen HLA- Match (0 HLA-Mismatch). Diese Regelungen werden mit ihren Auswirkungen beobachtet werden und, sofern nötig, werden Anpassungen vorgenommen werden können. 4. Offene Diskussionspunkte zur Neuregelung der Allokationsrichtlinien für pädiatrische Patienten Diese Neuregelung der Allokationsrichtlinien, die am in Kraft getreten ist, stellt ohne Zweifel eine Verbesserung für pädiatrische Patienten dar, da 1. auch Jugendliche über 16 Jahren mit noch vorhandenem Wachstumspotential den pädiatrischen Bonus erhalten; 2. durch Erhöhung der pädiatrischen Zusatzpunkte die Wartezeit insgesamt verkürzt werden wird, und 3. Nieren von Spendern unter 16 Jahren bevorzugt an pädiatrische Empfänger alloziert werden. Aus Sicht der Pädiatrie verbleibt jedoch der folgende wichtige Diskussionspunkt: Die Definition des Status pädiatrischer Empfänger allein an dem biologischen Kriterium der noch offenen Wachstumsfugen lässt außer Acht, dass das Entwicklungsstadium der Adoleszenz nicht nur biologisch, sondern auch psychosozial einzigartig und unwiederbringlich ist. Die Adoleszenz ist die entscheidende Phase der Persönlichkeitsbildung und Identitätsfindung sowie der schulischen und beruflichen Weichenstellung. Eine mittlere Wartezeit von 6 Jahren an der Dialyse auf ein Spenderorgan ist für einen jugendlichen Patienten auch nach Abschluss der somatischen Entwicklung eine erhebliche Belastung. Die Argumente der Befürworter der Einführung einer biologischen Definition des pädiatrischen Status sind die folgenden: Welche Altersgrenze man für den pädiatrischen Status wählt, ob 16 oder 18 Jahre, ist willkürlich; diese Willkür wurde mit der Einführung einer biologischen Definition des pädiatrischen Status anhand der Bestimmung des Knochenalters geändert. Diese Regelung wird mit ihren Auswirkungen beobachtet werden. Wenn sie sich bewährt, könnte sie ein Vorbild für andere Organallokationsorganisationen werden. Die Sicht der Erwachsenenmedizin zur besonderen Berücksichtigung von Kindern und Jugendlichen bei der Organallokation ist die folgende: Selbstverständlich sind Kinder in unserer Gesellschaft ein hohes Gut, für das es sich zu kämpfen lohnt. Insofern werden Kinder im gegenwärtigen und zukünftigen Allokationssystem immer besonders berücksichtigt werden. Angesichts des zu geringen Organange-

7 2011, 23. Jahrgang 53 botes bedeutet die besondere Berücksichtigung einer bestimmten Patientengruppe aber auch immer die Benachteiligung einer anderen. Es ist durch eine Vielzahl von Studien belegt, dass Organe von Patienten unter 50 Jahren mit einer erheblich längeren Transplantatüberlebenszeit assoziiert sind als Organe von älteren Personen. Dies trifft nicht nur für Kinder, sondern auch für Erwachsene zu. Mit dem Transplantatüberleben verlängert sich auch das Überleben der Patienten. Insofern ist es anzustreben, für jeden Patienten auf der Warteliste ein optimales Organ zu erhalten. Dies ist leider nicht möglich. Seit mehr als 10 Jahren nehmen sowohl die Zahl als auch der prozentuale Anteil der optimalen Spenderorgane innerhalb von Eurotransplant dramatisch ab. Wenn es denn also nicht möglich ist, jedem Patienten ein optimales Organ zur Verfügung zu stellen, wer sollte die höchste Priorität haben? Nicht nur die Wartezeit von Kindern, sondern auch die von Erwachsenen (>6,5 Jahre) auf ein Nieren-Spenderorgan ist weltweit einzigartig hoch. Und dies, obwohl durch das Eurotransplant Senior-Programm (ESP), also die Verwendung von Organen von Spendern > 65 Jahren, die früher verworfen wurden, die älteren Patienten maximal profitieren und ihre Wartezeit nahezu so niedrig ist wie die der Kinder. Empfänger zwischen 16 und 60 Jahren warten demgemäß im Durchschnitt mehr als 8 Jahre. In dieser Altersgruppe bedeuten 50 Spenderorgane weniger etwa ½ Jahr mehr Wartezeit. Auf die optimalen Organe greifen nicht nur Kinder, sondern auch Empfänger von Kombinationstransplantaten (Niere/Pankreas, Herz/ Niere, Leber/Niere) zu. Man stellt sich also die Frage, warum ein 17- jähriger Jugendlicher mit abgeschlossener Wachstumsphase, oder bei Erhöhung der Grenze auf 18 Jahre, ein 19-jähriger Erwachsener 8 Jahre warten soll und ein Patient, der nur einen Monat jünger ist, innerhalb von 2,5 Jahren transplantiert wird. Jede Grenze ist somit arbiträr und benachteiligt andere in erheblichem Umfang. Ein weiteres Problem stellen Patienten dar, die keinesfalls 8 Jahre an der Dialyse überleben, die aber mit einem funktionierenden Nierentransplantat noch viele Jahre leben könnten. Hierzu zählt z.b. der diabetische Familienvater von 3 Kindern ebenso wie die herzkranke alleinerziehende Mutter. Für ältere Patienten wurde zwar mit dem ESP eine Lösung gefunden, die es dieser Patientengruppe ermöglicht, zumindest so lange zu leben, dass sie transplantiert werden kann, aber die Auswertungen des ESP belegen eindrucksvoll, dass gerade dieses Klientel mehrere Jahre länger lebt, wenn sie ein optimales Organ erhält; von der erheblichen Verschlechterung der Überlebenswahrscheinlichkeit bei frühem Verlust bzw. fehlender Funktionsaufnahme des Transplantates ganz zu schweigen. Nicht zuletzt sollte nicht unerwähnt bleiben, dass ein Teil der verhältnismäßig langen Wartezeit von Kindern dadurch bedingt ist, dass die betreuenden er viele zugeteilte Organe aus unterschiedlichsten Gründen ablehnen. Dies ist im Erwachsenenbereich sehr selten. Zusammenfassend bedeutet die besondere Berücksichtigung einer bestimmten Patientengruppe immer auch die Benachteiligung anderer Gruppen. Insofern handelt es sich bei der jetzigen Version der Allokation von Nierentransplantaten für pädiatrische Patienten um einen Kompromiss, der sowohl Kinder als auch Erwachsene berücksichtigt und keiner Seite optimal gerecht wird. 5. Gutes Altersmatch oder HLA-Match für pädiatrische Patienten? 5.1 Nierenallokation für pädiatrische Empfänger in den USA Traditionell wird bei der Nierentransplantatallokation auf eine möglichst gute Übereinstimmung der HLA-Antigene geachtet, um durch ein gut gematchtes Organ ein möglichst langes Transplantatüberleben zu gewährleisten (13). Da jedoch im Zeitalter moderner Immunsuppressiva der Einfluss der HLA-Kompatibilität auf das Organüberleben geringer wird, das Warten auf ein gutes HLA-Match bei einer seltenen HLA-Antigenkonstellation des Empfängers zu einer deutlichen Verlängerung der Wartezeit an der Dialyse führen kann und andere Faktoren wie z.b. das Spenderalter für ein langes Transplantatüberleben immer wichtiger werden, wurde in den USA im November 2005 eine neue Nierenallokationsregel für pädiatrische Empfänger eingeführt, die vorsieht, dass Nierentransplantate von Spendern < 35 Jahren bevorzugt an pädiatrische Empfänger alloziert werden unabhängig vom Ausmaß der HLA- Mismatche. In einer kürzlich publizierten Studie (10) wurde nun untersucht, ob das Überleben von Nierentransplantaten von Spendern < 35 Jahren zusätzlich vom HLA-Mismatch beeinflusst wird und ob Kinder mit einem schlecht gematchten Organ nach Transplantatverlust ein höheres Risiko zur Entwicklung von HLA-Antikörpern aufweisen, was eine erfolgreiche Zweittransplantation erschweren würde. Es erfolgte eine Analyse der im Register des Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) in den USA verzeichneten 2292 pädiatrischen Patienten zwischen 0 und 17 Jahren, die in den Jahren 1996 bis 2004 ein erstes Nierentransplantat von einem Verstorbenen-Spender erhalten hatten. 69% der Empfänger erhielten ein Organ von einem Spender unter 35 Jahren. Während der 8-jährigen Beob-

8 , 23. Jahrgang B. Tönshoff, J. de Boer, A. Rahmel, U. Heemann achtungsperiode erhielten nur % ein Transplantat mit 0 Mis-Matchen auf dem HLA- A, -B, und -DR-Locus und 9,6-14,1% ein Organ mit 0 HLA-DR-Mismatchen. Die 5-Jahres-Nierentransplantatüberlebensrate wurde von der Anzahl der HLA-Mismatche nicht beeinflusst: Sie betrug 71% in der 0- und 2-HLA-DR-Mismatch-Gruppe und 69% in der Gruppe mit 1 HLA-DR-Mismatch. Auch bei Stratifizierung in verschiedene pädiatrische Altersgruppen wurde kein Einfluss des HLA-DR-Match auf die 5- Jahres-Nierentransplantatüberlebensrate beobachtet. Hingegen hatte das Spenderalter einen deutlichen Einfluss auf das relative Risiko eines Transplantatverlustes: Das mittlere Spenderalter betrug 26,4 Jahre, 85% der Spender waren zwischen 6 und 48 Jahren alt, 65% zwischen 16 und 48 Jahren. Im Vergleich zu einem Spenderalter unter 35 Jahren stieg das relative Risiko eines Transplantatverlustes, adjustiert für andere relevante Risikofaktoren für das Transplantatüberleben, bei einem Spenderalter über 35 Jahren auf 1,32 an (p=0.033). Schließlich wurde bei 313 pädiatrischen Patienten auf der Warteliste die Frage untersucht, ob das Risiko einer Sensibilisierung vor einer zweiten Nierentransplantation durch das Ausmaß der HLA-Mismatche bei der Ersttransplantation beeinflusst wird. Es zeigte sich, dass das Risiko eines Panel-reaktiven Antikörper-Testes von > 30% nicht abhängig war vom Ausmaß der HLA-A, -B oder -DR-Mismatche bei der Ersttransplantation. Zusammenfassend zeigt die referierte Studie (10), dass im pädiatrischen Kollektiv der Einfluss des Spenderalters auf das Nierentransplantatüberleben größer zu sein scheint als der Einfluss eines guten HLA-Match. Kritisch bleibt anzumerken, dass die Studie nur die 5-Jahres-Nierentransplantatüberlebensrate analysierte; ein HLA-DR-Effekt auf das Langzeit-Transplantatüberleben ist somit nicht ausgeschlossen. Erwachsene Nierentransplantatempfänger mit 0 HLA-A, -B, -DR-Mismatch-Nieren weisen eine um 3-4% bessere 5-Jahres-Nierentransplantat-Überlebensrate auf als Patienten mit einem schlechteren Match; auch zeigen erwachsene Patienten mit 0 HLA-DR-Mismatchen seltener akute Rejektionen im ersten Jahr nach Nierentransplantation (14). Zudem sinkt bei gutem HLA-Match die Rate der HLA-Sensibilisierung (15). Der prinzipiell günstige Einfluss eines guten HLA-Matches ist also nicht wegzudiskutieren. Die Ergebnisse von Gritsch et al. werden jedoch von anderen Autoren kritisch hinterfragt (16). Patienten, die ein bezüglich HLA-Antigenen schlecht gematchtes Nierentransplantat erhalten, benötigen wahrscheinlich eine intensivere immunsuppressive Therapie als Kompensation für das erhöhte immunologische Risiko. Angaben über die immunsuppressive Therapie, die Inzidenz akuter Rejektionen, die Behandlung dieser Rejektionen und die mögliche Sekundärmorbidität durch die Antirejektionstherapie wurden jedoch in der Studie von Gritsch et al. (10) nicht gemacht. Zudem ist der Beobachtungszeitraum von 5 Jahren zu kurz, um eine verlässliche Aussage über das Langzeittransplantatüberleben zu treffen. Andere Untersucher konnten auch für Patienten, die moderne Immunsuppressiva erhalten, einen Einfluss des HLA-Matches auf die Nierentransplantatüberlebensrate feststellen. In der Studie von Opelz und Döhler wurden Nierentransplantate nach Verstorbenenspende in den Dekaden und untersucht; 11% der Nierentransplantatempfänger waren unter 18 Jahren (17). In dieser Analyse korrelierte die Anzahl der Mismatche signifikant mit dem Transplantatüberleben und der Rejektionsrate. In einer kürzlich publizierten großangelegten Analyse des nordamerikanischen Scientific Renal Transplant Registry (SRTR) wurde an Nierentransplantatempfängern, die eine Retransplantation benötigten, gezeigt, dass bei Patienten mit 0 HLA-A und -B- Mismatchen nur 10% HLA-Antikörper entwickelten, während bei mehreren HLA-Mismatchen die Rate immunisierter Patienten auf 37% anstieg (8). Auch wenn ein gutes HLA-Match in der Ära moderner Immunsuppressiva bzgl. Rejektion und Transplantatüberleben des Ersttransplantats weniger relevant zu sein scheint, steigt bei einem schlechten HLA-Match doch das Risiko einer HLA-Immunisierung an, was insbesondere für jüngere (pädiatrische) Patienten, die wahrscheinlich mehr als ein Nierentransplantat während ihres Lebens benötigen, relevant ist. 5.2 Analyse des Zusammenhangs zwischen Spenderalter, HLA-Match und PTLD-Rate bei pädiatrischen Patienten im CTS-Register Die Publikation von Gritsch et al. (10) motivierte Opelz und Döhler zu einer Analyse des Zusammenhangs zwischen Spenderalter, HLA- Match und PTLD-Rate bei 9209 pädiatrischen Nierentransplantatempfängern im Register der Collaborative Transplant Study (CTS) (11). Die 5-Jahres-Nierentransplantatüberlebensraten waren in den nach Spenderalter stratifizierten Gruppen Jahre, Jahre oder Jahre vergleichbar. In der Ära zeigten Transplantate mit 2 HLA-DR-Mismatchen im Vergleich zu einem oder keinem HLA-DR- Mismatch ein um ca. 8% schlechteres Transplantatüberleben (P<0.001), dieser Zusammenhang bestand jedoch nicht in der Ära In beiden Zeiträumen bestand jedoch ein eindeutiger (P<0.001) Zusammenhang zwischen einer zunehmenden Anzahl von kombinierten HLA-A+B+DR-Mismatchen und dem Transplantatüberleben (Abb. 6). Der

9 2011, 23. Jahrgang 55 ABBILDUNG 6: Einfluss der Anzahl der HLA-Mismatche auf das Nierentransplantatüberleben bei pädiatrischen Empfängern (< 18 Jahre) nach Verstorbenenspende in den Jahren (Bildfeld A), (Bildfeld B) und (Bildfeld C). Aus (11). Unterschied im 5-Jahrestransplantatüberleben bei 0 HLA-Mismatchen (75%) im Vergleich zu 6 Mismatchen (57%) beträgt ca. 18%, d.h. im Mittel ist 5 Jahre nach Transplantation mit einem ca. 3% schlechteren Transplantatüberleben pro HLA-Mismatch zu rechnen. Ein wichtiger und neuer Aspekt war in dieser Analyse der Zusammenhang zwischen der Anzahl der HLA-DR-Mismatche und der Rate von Non-Hodgkin-Lymphomen, auch als posttransplant lymphoproliferative disease (PTLD) bezeichnet: In beiden untersuchten Zeiträumen zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen 2 HLA-DR-Mismatchen und einer erhöhten Non-Hodgkin-Lymphom-Rate (Abb. 7), die Hazard-Ratio betrug in der multivariaten Analyse Durch ein gutes HLA-DR-Match und damit die Vermeidung einer intensiveren immunsuppressiven Therapie kann also die in diesem Patientenkollektiv ohnehin höhere Rate von Non-Hodgkin-Lymphomen gesenkt werden: Anhand dieser Daten hochgerechnet kann durch die Vermeidung von Spendern mit 2 HLA-DR-Mismatchen die PTLD-Rate von 2 auf 1 betroffenen von 100 nierentransplantierten Kindern und Jugendlichen gesenkt werden (11). 5.3 Zusammenfassung Nach den vorliegenden internationalen Daten des CTS-Registers (11) gibt es also keinen eindeutigen, empirisch belegten Grund, ein Nierentransplantat von einem Verstorbenenspender in der Altersgruppe Jahre für einen pädiatrischen Empfänger nicht zu akzeptieren, da zumindestens die 10-Jahresnierentransplantat-Überlebensrate bei Spenden aus dieser Altersgruppe derjenigen bei jüngerem Spenderalter nicht signifikant unterlegen ist. Im Einzelfall bleibt die Schwierigkeit für den Kliniker, den sich teilweise konkurrierenden Postulaten kurze Wartezeit an der Dialyse auf ein Organ, gutes HLA-Matching und jüngeres Spenderalter gerecht zu werden. Zudem muss ABBILDUNG 7: Assoziation der Non-Hodgkin-Lymphomrate mit der Anzahl der HLA-DR-Mismatche in den Dekaden (Bildfeld A) und (Bildfeld B). Aus (11).

10 , 23. Jahrgang B. Tönshoff, J. de Boer, A. Rahmel, U. Heemann ABBILDUNG 8: Anzahl der von Eurotransplant in den Jahren vermittelten Nierentransplantate nach Verstorbenenspende (Bildfeld A) sowie die Veränderung der prozentualen Altersverteilung der Spender in den Altersgruppen < 46 Jahre, Jahre und > 65 Jahre (Bildfeld B) und 0-15 Jahre, Jahre, Jahre und Jahre (Bildfeld C) in diesem Zeitraum. B Percentage of donors Age distribution donors used for a transplant < A Kidney Transplants C 30 Age distribution donors used for a transplant Percentage of donors Year of Transplant berücksichtigt werden, dass bei einer gleichbleibenden Anzahl von Nierentransplantationen nach Verstorbenenspende (ca Nierentransplantationen pro Jahr innerhalb von Eurotransplant) der prozentuale Anteil der jüngeren Spender < 46 Jahre in den letzten 19 Jahren kontinuierlich rückläufig ist von ca. 68% im Jahr 1990 auf ca. 38% im Jahr 2009, während die Anzahl älterer Spender kontinuierlich zunimmt (Abb. 8). In der Gruppe der jüngeren Spender < 46 Jahre ist zudem ein deutlicher Rückgang in den Spenderaltersgruppen 0-15 Jahre, Jahre und Jahre zu verzeichnen (Abb. 8 C). Nicht nur das steigende Alter postmortaler Spender, sondern auch zunehmend zerebrovaskuläre Ursachen für den Hirntod als Folge systemischer Grunderkrankungen, insbesondere Atherosklerose, sind mit einem Trend zu mehr Spenderorganschäden assoziiert. Bei ca. 80% der Spender ist der Hirntod zerebrovaskulär bedingt, nur zu 14,6% durch Schädeltraumen (18). Eine Lebendnierenspende ist ein möglicher Ausweg aus diesem Dilemma und wird in Deutschland auch zunehmend bei pädiatrischen Patienten praktiziert. 6. Schlussfolgerung Durch die Neuregelung der Allokation von Nierentransplantaten für pädiatrische Patienten wird sich die Wartezeit auf ein Nierenspenderorgan für diese Patientengruppe verkürzen und Jugendliche mit noch vorhandenem Wachstumspotential werden vom pädiatrischen Bonus profitieren. Ein gutes HLA-Match, insbesondere die Vermeidung von 2 HLA-DR- Mismatchen, ist nicht nur für ein möglichst gutes Nierentransplantatüberleben relevant, sondern auch für die Vermeidung einer HLA-Sensibilisierung für ein zukünftig erforderliches Zweit- oder Dritttransplantat und zur Reduktion der gefürchteten Komplikation einer PTLD. Die erarbeiteten Änderungen der Allokation in der pädiatrischen Nierentransplantation stellen dahingehend einen sinnvollen Kompromiss dar. Angesichts des wichtigen Einflusses des Spenderalters auf das Nierentransplantatüberleben wäre neben einem guten HLA-Matching auch eine gewisse Altersübereinstimmung ( age matching ) zwischen Empfänger und Spender anzustreben, wie es beispielsweise in Großbritannien eingeführt wurde (19). Im Hinblick auf die wenigen verfügbaren Organe sollte auch für junge erwachsene Nierentransplantatempfänger eine gewisse Altersübereinstimmung zwischen Spendern und Empfängern erreicht werden, um nicht durch Zuteilung eines Organs von wesentlich älteren Spendern an jüngere Empfänger einen frühzeitigen Transplantatverlust zu riskieren. Dieser Allokationsalgorithmus würde sowohl dem Prinzip der Verteilungsgerechtigkeit ( equity ) als auch dem Prinzip der optimalen Organüberlebensrate ( efficiency ) gerecht. Dieser prinzipiell richtige Gedanke lässt sich jedoch im Eurotransplant-Bereich angesichts des steigenden Spenderalters nur begrenzt umsetzen. Literatur 1. McDonald SP, Craig JC (2004) Long-term survival of children with end-stage renal disease. N Engl J Med 350: NAPRTCS: North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) 2006 Annual Report. Available online at (Accessed on September 14, 2006) 3. U.S. Renal Data System,USRDS 2005 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the

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