Anamnesebogen - Erwachsene

Transkript

1 Naturheilpraxis für Gesundheitsförderung & Margit Seidler, Eichendorffstr. 2, Calw, Tel: 07051/ Anamnesebogen - Erwachsene Vorname und Nachname: Datum: Straße: Postleitzahl / Wohnort: Telefon privat: Geschlecht: Telefon geschäftlich: Mobil: männlich weiblich : Margit Seidler Seite 1

2 Geburtsdatum: Versicherung: Geburtsstunde (falls bekannt): Gesetzlich versichert Beihilfe Postbeamten Privat versichert: Welche? Beruf (derzeitige Beschäftigung): Partnerschaftsstand: ohne feste Partnerschaft in fester Partnerschaft lebend Verheiratet getrennt lebend / geschieden verwitwet Kinder (Anzahl / Alter / Geschlecht): Ernährung: Vegetarier Nichtvegetarier andere Ernährungsform (z.b. makrobiotisch, Trennkost, Vegan...) Margit Seidler Seite 2

3 Empfohlen von / durch: Bitte, unterstreichen oder kreuzen Sie zutreffendes an. Bei offenen Fragen reichen stichpunktmäßige Antworten. Falls Sie die Möglichkeit haben, den Fragebogen per Computer auszufüllen, wäre es sehr gut, wenn Sie mir die Word-Datei vorab mailen. Aktuelle Beschwerden? Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten der jetzigen Beschwerden? Trauer, Kummer, Stress, Unfall, Arbeitsplatzschwierigkeiten, Trennung, Verletzungen, Umstände, Krankheiten, Ereignisse, Aufregungen, Schock, Kummer, Irrtümer, Kritik, Diät, Überanstrengung, Kälteeinwirkung, Hitzeeinwirkung? Margit Seidler Seite 3

4 Frühere Erkrankungen und eingenommene Medikamente Jede Krankheit oder Vergiftung, jede Medizin oder ein Unfall hinterlässt Markierungen und bleibt als ein Schwachpunkt im System, oft deutlicher, als wir uns vorstellen können. Aus diesem Grunde ist es notwendig, dass wir alles über Ihre Beschwerden, die Sie in der Vergangenheit durchgemacht haben wissen, ebenso wie die dafür stattgefundene Behandlung. In der jetzt folgenden Liste unterstreichen oder markieren Sie farbig bitte die Namen von allen größeren Erkrankungen, die sie hatten. Familieninformation Liste der Haupterkrankungen Anämie Krebs Diabetes Psychische Erkrankungen Rheumatismus Tuberkulose Pleuritis Lepra Epilepsie Blutungsneigung Nesselsucht Ekzem Asthma Lähmungen Multiple Sklerose Bluthochdruck Herzerkrankungen Nierenerkrankungen Lebererkrankungen Allergien Neurodermitis Psoriasis Depression andere Platz für Anmerkungen Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlähmung, Malaria, Salmonellose, Ruhr, Pfeiffer sches Drüsenfieber, Gonorrhöe (Tripper), Syphilis, Tropenkrankheiten usw. Margit Seidler Seite 4

5 Haben Sie Allergien? Pollen/wann?... Lebensmittel... sonstige... Impfungen und Informationen Schreiben Sie, wie oft Sie gegen folgende Krankheiten geimpft worden sind. Gab es irgendeine Reaktion oder Beschwerde nach irgendeiner der Impfungen? Bitte genaue Angaben. Pocken Polio Cholera Masern Dreifachimpfung B.C.G. Typhus Tetanus Hepatitis B andere Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit ein? Bitte Beipackzettel mitbringen. Auch Nahrungsergänzungsmittel angeben. Margit Seidler Seite 5

6 Kopfschmerzen häufig, selten, Stirn/Augen/Schläfen/Hinterhauptregion, morgens, abends, halbseitig, links, rechts, doppelseitig. Haare Haarausfall, kreisrunder, vereinzelter, seit wann... Augen Bindehautentzündung, kurzsichtig, weitsichtig, grauer Star, Skleren, Ohren links / rechts, Tinnitus seit..., Schwerhörigkeit seit... Wurde Amalgam entfernt? ja nein Wurde eine Amalgamausleitung gemacht? Welche? Füllungen? Amalgam, Kunststoff,Gold, Keramik Wurzelbehandlung? Welcher Zahn? Nase Operation, Nebenhöhlenentzündungen, behinderte Atmung, Mandeln Operation, häufige Mandelentzündungen als Kind / heute Schilddrüse Überfunktion, Unterfunktion, Vergrößerung, Operation Herz Beschwerden, Stechen, Druckgefühl, Infarkt, Beklemmung, Rhythmusstörungen Margit Seidler Seite 6

7 Lunge Leber Galle Magen Darm Stuhlgang Bronchitis, häufig Husten Entzündung, Hepatitis Steine, Koliken, Operation, Druck im Oberbauch, Fettunverträglichkeit Völlegefühl, Gastritis, Appetitlosigkeit, Nahrungsmittelallergien Infektionen, Hämorrhoiden, Blinddarmoperation, Blähungen täglich, Verstopfung, Durchfall, Konsistenz... Arme Verletzungen, Schmerzen, Tennisellenbogen, Kribbeln, kalte Hände usw. Beine Verletzungen, Schmerzen, Krampfadern, Operationen, kalte Füße, Kribbeln, Taubheitsgefühl Rücken Haut/Nägel Narben Beweglichkeit, Verspannungen, Rheuma Verbrennungen, Geschwüre, Hautjucken, Warzen, Pilze, Flecken nein ja / wo... Gynäkologie Ausfluss, Eierstockentzündungen, Ausschabungen,Tumore, Fehlgeburten, Zysten, Myome, Geschlechtskrankheiten Margit Seidler Seite 7

8 Verhütungsmittel welches... Prostata vergrößert, Beschwerden beim Wasserlassen Niere/Blase Nierensteine, Entzündungen häufig Harn viel, wenig, wie oft täglich, kann nicht halten, Geruch nach... Farbe Was machen Sie selbst, um Ihre Gesundheit günstig zu beeinflussen? Treiben Sie Sport? ja / Sportart... nein Körpergewicht... Körpergröße... Blutgruppe... Blutdruck... Schlaf Schlaflosigkeit, häufiges Erwachen (Uhrzeit...), Schwierigkeiten beim Einschlafen, Unruhe in den Beinen, Nachtschweiß, heiße Füße, Zähneknirschen Schlafzeit von... bis... Margit Seidler Seite 8

9 Bitte machen Sie ein Kreuz (X), wenn Sie irgendein Nahrungsmittel mögen / nicht mögen oder wenn es Ihnen nicht bekommt. Machen Sie zwei Kreuze (XX), wenn dieses Mögen / Nicht mögen oder Nichtbekommen sehr stark ist. Mögen Nicht mögen Nicht bekommen Mögen Nicht mögen Nicht bekommen bitter stark salzig Süßigkeiten sauer Brot Butter Gebratenes Milch/ Milch scharf starke Gewürze Fleisch Fisch Kohl Zwiebeln warme/kalte Nahrung warme/kalte Getränke produkte Kaffee Geräuchertes Tee Früchte Essig fettes Essen Margit Seidler Seite 9

10 Getreide Alkohol Nüsse Erde /Sand/ Kalk/Papier Gluten Hefe Eier Irgendetwas sonst Trinken Wie viel trinken Sie pro Tag?... Liter Was trinken Sie?... Unterstreichen Sie die Art der Träume, die bei Ihnen vorkommen. Tiere Räuber Reisen Häuser Vom Tod wessen? Katzen / Hunde Diebe Reiten Früchte Von toten Körpern Pferde Wilde Tiere Angstvolle (unbestimmt) Furcht vor etwas Bestimmtem Fliegen Bäume Toten Personen Schwimmen Wasser Körperteilen Schlangen Geister Ertrinken Schnee Von Suizid Spinnen Dämonen Katastrophen Hunger Feuer Unfälle Reden Geschäfte Durst Blitz Fallen Singen Geld Margit Seidler Seite 10

11 Trinken Sturm Schießen Tanzen Tagesgeschäft Essen/ Speisen Regen Krieg Angenehme Vergessene geschäftliche Erledigungen Überessen Erbrechen Romantische Schmerz Beten Versagen Stuhlgang Sexuell angenehm Krankheit Religiöse Hindernisse Urinieren Vergewaltigung Leiden Tempel Zug verpassen Bluten Nacktheit Verstümmelung Kirche Examen Orgien Gott Nicht vorbereitet schamvoller Sexualität Messe/ Gottesdienst nicht rechtzeitig da sein verbotener Sexualität mit Orgasmus Kloster Nonnen etwas vergessen zu haben Kummer Polizei Unglück Mönchen Weinen Gefängnis Unsicherheit Engel Verdruss Verbrechen Gefahr Okkultismus Streit Mörder Verfolgt werden Satan/Teufel Eifersucht Töten Durch wen? Exorzismus Margit Seidler Seite 11

12 Beleidigung Vergiften Weswegen? Erlösung Leute Von bestimmten Ereignissen Körperliche Anstrengungen Spiritualität Kinder Fremdartige Geistige Anstrengungen spirituelle Meister Partys Kurz zurückliegende Müdigkeit Meditation Ereignisse Feste Zukünftige Ereignisse Farbig spirituelle Gemeinschaft Heirat Prophetische Vielfarbige Zelebration Hellsichtige Schamanis- mus Tiergeistern Wenn noch etwas Bestimmtes geträumt wird, was dann schreiben Sie es bitte auf dieser und der folgenden Seite auf. Hier ist auch Platz für Träume aus Ihrer Kindheit, an die Sie sich gut erinnern. Haben Sie Alpträume (gehabt)? Bitte schildern Sie diese so genau wie möglich. Margit Seidler Seite 12

13 Chronologie der Krankengeschichte Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen. Absagepflicht Mir ist bekannt, dass ich, sofern ich einen Termin nicht wahrnehmen kann, diesen 24 Stunden vorher absagen muss. Außerdem bin ich informiert darüber, dass unentschuldigte nicht wahrgenommene oder nicht rechtzeitig abgesagte Termine privat in Höhe der Vergütungsregelung in Rechnung gestellt werden. Datum Unterschrift Margit Seidler Seite 13