1. Arzneiverordnungen 2008 im Überblick

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1 . Arzneiverordnungen 2008 im Überblick ULRICH SCHWABE Die Dynamik der Arzneimittelausgaben ist weiterhin ungebrochen. Nach dem kräftigen Anstieg des Vorjahres haben die Arzneimittelausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) 2008 erneut um 5,3% auf 29,225 Mrd. (ohne Impfkosten) zugenommen (Bundesministerium für Gesundheit 2009). Die Steigerungsrate der Arzneimittel liegt erneut über dem Anstieg der gesamten Leistungsausgaben der GKV um 4,7% auf 60,762 Mrd.. Wie im Vorjahr zeigen alle anderen großen Ausgabenblöcke der GKV geringere Zuwächse: Krankenhauskosten (52,570 Mrd., +3,5%), Ausgaben für ärztliche Behandlung (24,275 Mrd., +5,0%) und zahnärztliche Behandlung (0,992 Mrd., +2,6%). Damit hat sich der Anteil der Arzneimittel an den Leistungsausgaben der GKV weiter auf 8,2% (Vorjahr 8,%) erhöht, so dass die GKV inzwischen 5,0 Mrd. mehr für Arzneimittel als für ärztliche Behandlung ausgibt. Auch im GKV-Fertigarzneimittelmarkt, der im Arzneiverordnungs- Report analysiert wird, ist der Umsatz 2008 fast genauso stark wie im Vorjahr gestiegen (Abbildung.). Der Gesamtumsatz der Fertigarzneimittel hat sich im Jahre 2008 auf 26,677 Mrd. erhöht, was einem Anstieg um 37 Mio. (+5,4%) gegenüber 2007 entspricht (Tabelle.). Der Umsatzanstieg beruht vor allem auf einer Zunahme der Verordnungen (+2,4%) und der Strukturkomponente (+4,5%) (Abbildung.2). Letztere enthält alle nicht verordnungs- und preisbedingten Umsatzänderungen und entspricht einem Umsatzanstieg von 5 Mio.. Hauptkomponenten sind der sogenannte Intermedikamenteneffekt mit 396 Mio. (+,5%), also der Wechsel zu teureren Arzneimitteln, und der sogenannte Intramedikamenteneffekt mit 755 Mio. (+2,9%), der im Jahre 2008 vor allem durch Verordnung teurer Darreichungsformen (+2,0%) bedingt ist, während der Trend zu größeren Arzneimittelpackungen (+,0%) von geringerer Bedeutung ist. Die abermals sinkenden Arzneimittelpreise (,5%) haben wesentlich dazu beigetragen, dass der Umsatz nicht stärker gestiegen ist. Die Preissenkungen betreffen vor allem Generika. Weitere Kostensenkungen im Generikamarkt aufgrund von Rabattverträgen zwischen Kranken-

2 4 Ulrich Schwabe Verordnungen in Mio , 6,9 5,8 5, 00 4, ,3 8,3 8,8 7,7 7, Umsatz 22,7 2, Verordnungen , , ,7 25,3 23,6 23, Umsatz in Mrd. Euro Abbildung.: Verordnungen und Umsatz 99 bis 2008 im GKV-Fertigarzneimittelmarkt (ab 200 mit neuem Warenkorb) kassen und Herstellern (gemäß 30a Abs. 8 SGB V) wurden nicht berücksichtigt, da die Verträge nicht öffentlich zugänglich sind und die beteiligten Krankenkassen bisher keine Angaben über die Höhe der damit erzielten Ausgabensenkungen mitgeteilt haben. Der Umsatzanstieg des Jahres 2008 hat trotz eines ähnlichen Umfangs wie im Vorjahr andere Ursachen. Während 2007 allein schon die Anhebung der Mehrwertsteuer zu Mehrausgaben von 763 Mio. geführt hatte, gab es 2008 keine gesetzlich bedingten Kostensteigerungen. Stattdessen haben wenige kostenintensive Arzneimittelgruppen einen wesentlichen Beitrag zu dem Anstieg der Arzneimittelausgaben geliefert. Dazu gehören die ausgeprägten Umsatzanstiege von einigen umsatzstarken Indikationsgruppen (Tabelle.) und von zwei Indikationsgruppen der Spezialpräparate (Tabelle.4): Angiotensinhemmstoffe (+6,3%) 3 Mio. Antidiabetika (+8,0%) 25 Mio. Ulkustherapeutika (+5,6%) 60 Mio. Antiasthmatika (+5,0%) 70 Mio. Antidepressiva (Psychoanaleptika) (+8,9%) 95 Mio.

3 Arzneiverordnungen 2008 im Überblick 5 Umsatzzuwachs + 5,4 % Zahl der Verordnungen + 2,4 % Wert je Verordnung + 3,0 % Preise -,5 % Warenkorbkomponente 0,0 % Strukturkomponente + 4,5 % Intermedikamenteneffekt +,5 % Intramedikamenteneffekt + 2,9 % Darr./Stärkeneffekt + 2,0 % Packungsgrößeneffekt +,0 % Umsatzniveau 2007 Abbildung.2: Komponentenanalyse der Umsatzentwicklung 2007/2008 Antiepileptika (+2,9%) 72 Mio. Antiparkinsonmittel (+4,4%) 63 Mio. Immuntherapeutika (+7,6%) 429 Mio. Tumortherapeutika (+4,6%) 235 Mio. Summe der Umsatzanstiege 262 Mio. Zusammengenommen ergeben diese neun Arzneimittelgruppen einen Umsatzanstieg von 262 Mio. und erklären damit 92% des Umsatzanstieges von 37 Mio. des Jahres Besonders auffällig ist der starke prozentuale Anstieg bei den Spezialpräparaten (Immuntherapeutika, Tumortherapeutika), auf die sogar mehr als die Hälfte des

4 6 Ulrich Schwabe Tabelle.: Die verordnungsstärksten Arzneimittelgruppen 2008 Rang Arzneimittelgruppe ATC Verordnungen Umsatz DDD 2008 (Mio.) % Änd. (Mio. ) % Änd. (Mio.) % Änd. Angiotensinhemmstoffe C09 46,2 8,6 888,6 6,3 678,0 3,2 2Antibiotika J0 39, 0,2 753,4 5,2 353,3,3 3Antiphlogistika/ M0 37,4 2,5 607, 2,6 0,0 4,2 Antirheumatika 4Analgetika N02 35,4 4,4 398,4 3,8 57,9 7,4 5 Betarezeptoren - C07 35,0 4,2 69,3 4,2 247, 2,9 blocker 6Antidiabetika A0 29,5 5, 690,6 8,0 955,4 7,2 7Psycholeptika N05 25,4,4 03,3 8,3 582,5 0,4 8Ulkustherapeutika A02 25,3 0,3 38,7 5,6 798,8 6,2 9Antiasthmatika R03 24,3 3,5 458,0 5,0 20,8 0,2 0Diuretika C03 20,7 2,9 399,0,6 96,3 2,7 Psychoanaleptika N06 20,7 5,6 59, 8,9 38,7 0,8 2Schilddrüsentherapeutika H03 20,0 4,6 35,9 4,5 424,5 3, 3Husten- und R05 7,5 8, 8,3 6, 72,8 7, Erkältungspräparate 4Calciumantagonisten C08 7,4 3,2 330,7 3,4 784,0 7,9 5Lipidsenker C0 6,9 0,6 735,5 0,2 457,2 3,8 6Ophthalmika S0 5,6 0,4 448,3 3, 662,8 0,7 7Antithrombotische B0 5,0 6,3 862,3 5,8 4,9 6,0 Mittel 8Sexualhormone G03 2,8 4,5 424,0 2, 094, 3,8 9Herztherapeutika C0,7 6,4 278,8 4,0 77,3 7,3 20Rhinologika R0, 3, 85,,7 263,7,9 2Corticosteroide D07 9,,0 63,0,8 262,7 3,5 (dermatologisch) 22Spasmolytika A03 8,5 0,6 5,3 0,4 90,5,3 23Antiepileptika N03 7,9 9, 629,7 2,9 283,3 8,5 24 Corticosteroide H02 7,9 0,3 55,3 0,6 383,2 3,0 (systemisch) 25Gichtmittel M04 6,5 2,7 93,5,5 368,6 2,3 26Urologika G04 6,2 7,9 33,4 0,5 448,9 3,7 27Antiparkinsonmittel N04 5,7 3, 498,5 4,4 38,4 4,3 28Antidiarrhoika A07 4,4 0,5 86,6 5,9 80,4 4,2 29Antihypertonika C02 4,3 2,0 256,9 2, 334,3,4 30Antimykotika (topisch) D0 4,2 3,5 89,9 0, 79,2 5,5 Summe der Ränge bis 30 54,8 2,7 845,6 2,7 3005,4 6,5 Anteil an Gesamt 89, 69,2 92,7 Gesamtmarkt GKV-Rezepte mit Fertigarzneimitteln 608, 2, ,2 5, ,8 5,9

5 Arzneiverordnungen 2008 im Überblick 7 gesamten Kostenanstiegs entfällt. Alle diese Arzneimittelgruppen sind therapeutisch bedeutsam und haben einen hohen Anteil von innovativen Wirkstoffen, die erst in den letzten Jahren eingeführt wurden und daher meistens sehr teuer sind. Eine weitere wichtige Entwicklung ist das erhöhte Verordnungsvolumen nach definierten Tagesdosen (DDD), das 2008 erneut um 83 Mio. DDD (+5,9%) angestiegen ist (Tabelle.). Da eine DDD durchschnittlich 0,82 kostet, ist allein die Zunahme des DDD-Volumens mit Mehrkosten von 489 Mio. verbunden und liegt damit sogar noch etwas höher als der Umsatzanstieg von 375 Mio.. Dieses Ergebnis könnte die Annahme stützen, dass die abermalige Steigerung der Arzneimittelausgaben allein durch das erhöhte DDD-Volumen bedingt ist und somit auf einen medizinisch notwendigen Mehrbedarf zurückzuführen ist. Die Aufgliederung der Arzneiverordnungen in Generika und Nichtgenerika (vor allem patentgeschützte Originalpräparate) zeigt jedoch, dass die Umsatz- und Verordnungsentwicklung in den beiden Teilmärkten ganz unterschiedlich verlaufen ist. Während das DDD-bezogene Verordnungsvolumen der Generika seit vier Jahren kontinuierlich zugenommen hat, sind die Nichtgenerika in dem gleichen Zeitraum ebenso konstant rückläufig gewesen (Abbildung.3). Damit hat sich Definierte Tagesdosen in Mrd ,5 32,5 29,7 30,2 30,5 29,9 30,7 29,8 27,9 28,4 28,9 28,2 28,6 28,8 28,6 28,0 26, 23,0 20,7 8,3 8, 7,2 6,2 6,4 6,6 7, 6, 6,2 5, 5,5 5,2 4,7 5,3 4,5 3,0 3,3 3,0 3,2 3,6 4, 4,5 4,4 4,4,4,7 2,0,6,8 0,5 0,0 9,5 Gesamtmarkt Generika Nichtgenerika Abbildung.3: Entwicklung des Verordnungsvolumens nach definierten Tagesdosen für den Gesamtmarkt, den Generikamarkt und den Nichtgenerikamarkt von 992 bis 2008

6 8 Ulrich Schwabe das DDD-Volumen der Generika 2008 gegenüber dem Vorjahr um 2,3 Mrd. DDD (,0%) erhöht, während das DDD-Volumen der Nichtgenerika um 0,5 Mrd. DDD ( 4,5%) abgenommen hat. Trotz der gegenläufigen Entwicklung des DDD-Volumens sind die Umsätze aber in beiden Teilmärkten angestiegen. Auf die Generika entfiel ein Zuwachs von 596 Mio., auf die Nichtgenerika 774 Mio.. Damit war der Umsatzzuwachs der Nichtgenerika trotz gegenläufiger Verordnungsentwicklung sogar noch größer und beruht allein auf einem kräftigen Anstieg der Tagestherapiekosten. Die durchschnittlichen DDD-Kosten der Nichtgenerika (,77 ) sind 2008 um 9,8% gestiegen, während die DDD-Kosten der Generika (0,43 ) gegenüber dem Vorjahr um 4,% zurückgegangen sind. Dahinter verbirgt sich eine auffällige Disparität in der Preisentwicklung dieser beiden Teilmärkte (siehe Ökonomische Aspekte des deutschen Arzneimittelmarktes, Kapitel 4). Der Vergleich der Tagestherapiekosten zeigt zugleich ein wesentliches Problem der gesamten Kostenentwicklung im Arzneimittelmarkt. Die Therapiekosten der Nichtgenerika steigen weiter an und liegen inzwischen im Durchschnitt viermal so hoch wie die der Generika. Trotz steigender Kosten nimmt das DDD-Volumen der Nichtgenerika weiter ab und damit der Anteil an der medizinisch notwendigen Arzneimittelversorgung. Generika werden immer billiger und gewinnen jedes Jahr weitere Anteile. Ein medizinisch notwendiger Mehrbedarf an Arzneimitteln wird also ausschließlich von den Generika gedeckt, während Nichtgenerika insbesondere patentgeschützte Arzneimittel einen immer geringeren Anteil an der Patientenversorgung mit Arzneimitteln haben. Im Generikamarkt funktioniert der Wettbewerb offenbar, während im Patentmarkt die sinkenden Marktanteile offenbar über weitere Preiserhöhungen kompensiert werden. Mit der ungebremsten Kostenentwicklung der patentgeschützten Arzneimittel stellt sich einmal mehr die Frage, ob ein so großer Kostenunterschied im Vergleich zum therapeutischen Nutzen der beiden Arzneimittelsektoren gerechtfertigt ist. Einen maßgeblichen Anteil an der Ausweitung des Generikamarktes haben die Leitsubstanzen, die 2006 und 2007 in den Rahmenvorgaben für die Bonus-Malus-Regelung von den Spitzenverbänden der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemäß 84 Absatz 7 SGB V vereinbart wurden (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2008). Das DDD-Volumen dieser 2 Leitsubstanzen des Jahres 2008 hat um 06 Mio. DDD (+4,3%) zugenommen, was mehr als der Hälfte der DDD-Zunahme im Gesamt-

7 Arzneiverordnungen 2008 im Überblick 9 Tabelle.2: Verordnungsentwicklung von Leitsubstanzen 2008 Arzneimittel Verordnungen Umsatz DDD (in Tsd.) Änd. (%) (in Mio.) Änd. (%) (in Mio.) Änd. (%) Leitsubstanzen Simvastatin 2.79,5 5,3 353,6,8.067,0 8,9 Bisoprolol 0.524,8 3,4 54,2 7,9 589,6,8 Tamsulosin 2.320,3 6,9 63,3 0,2 27,6 7,9 Citalopram 2.404,4 8,4 99,3 8,3 25,2 20,2 Alendronsäure.675,3 8,7 20,0 3,6 27,0 0,9 Sumatriptan 665,4 8,5 25,4 4,7 8,7 29,8 Omeprazol 6.365,0 9,7 694,7 5,6.27,8 27,8 Enalapril, Lisinopril, 20.67, 0,4 36,2, ,2 5,7 Ramipril Diclofenac 5.686,5 2,8 92,5 2,9 465, 0,4 Enoxaparin.79,7 2,0 70,6 9,6 59,9 26,6 Metformin, Glibenclamid 2.033,4 5,0 87,3 4,2 633,0 5,6 Furosemid 4.5,5 2,7 70,9 3,8 556, 2,4 Summe ,9 9, ,9 4, ,2 4,3 Zugehörige Analogpräparategruppen Statine 3.42,6 0,3 28,4 0,8 274,3 2,6 Betarezeptorenblocker 7.258,8 0,9 332, 8,9.06,4 0,7 Alpharezeptorenblocker 656,9 8,0 22,9 23,7 59,8,2 SSRI 2.55,5 5,8 9,4 2,8 2,2 9,2 Bisphosphonate 970,3 8, 56,9 8,0 72,2 9,5 Triptane.007,3 2,2 65, 3,5 9,0,0 Protonenpumpeninhibitoren 6.242,6 0,6 365,0 6,9 544,5 3,4 ACE-Hemmer 2.599,2 6,4 4,4 20,7 209,6 4,5 Nichtsteroidale Antirheumatika 9.562,5 7, 25,4 3,5 44,6 8, Niedermolekulare Heparine.68,2 0,4 47,0 2,2 35,9 4,2 Orale Antidiabetika 5.444,7 9,3 330, 6,9 523, 4,5 Schleifendiuretika 6.79,6 2,0 36, 5,3 580,7 2,5 Summe ,2 3, ,8 2, 3.996,3 4,4 markt (809 Mio. DDD) entspricht (Tabelle.2). Gleichzeitig hat das Verordnungsvolumen der Analogpräparate in den zugehörigen 2 Arzneimittelgruppen nur um 69 Mio. DDD zugenommen (+4,4%). Das Konzept des Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung (AVWG), die Vertragsärzte über thera-

8 0 Ulrich Schwabe peutisch gut belegte und zugleich kostengünstige Leitsubstanzen zu informieren, hat sich also positiv auf eine erhöhte Verordnung von Generika mit günstigen Tagestherapiekosten ausgewirkt. Vermutlich ist die starke Verordnungszunahme der Leitsubstanzen auch dadurch gefördert worden, dass sie nicht der arztindividuellen Wirtschaftlichkeitsprüfung ( 06 Abs. 2 SGB V) unterlagen. Verordnungsschwerpunkte Weitere wichtige Verordnungstrends sind in der Übersicht über die 30 führenden Arzneimittelgruppen des Jahres 2008 zu erkennen (Tabelle.). Mit 542 Mio. Verordnungen, 8,5 Mrd. Umsatz und 30, Mrd. definierten Tagesdosen (DDD) umfassen sie 89,% der Verordnungen, 69,2% des Umsatzes und 92,7% des DDD-Volumens des Gesamtmarktes. Eine vollständige Übersicht über alle Arzneimittelgruppen findet sich in der Tabelle 47.3 der ergänzenden statistischen Übersicht (Kapitel 47). An der Spitze der verordnungshäufigsten Arzneimittelgruppen nach der Klassifikation des anatomisch-therapeutisch-chemischen Systems (ATC-System) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) stehen die Angiotensinhemmstoffe und übertreffen alle anderen Gruppen auch nach Umsatz und DDD-Volumen (Tabelle.). Als Angiotensinhemmstoffe werden ACE-Hemmer, AT -Rezeptorantagonisten (Angiotensinrezeptorantagonisten, Sartane) und neuerdings auch Renininhibitoren zusammengefasst. Sie haben ihre Spitzenposition 2008 durch einen erneuten Verordnungsanstieg vor den zweitplazierten Antibiotika weiter ausgebaut. Noch ausgeprägter als der Umsatzzuwachs ist der Anstieg des DDD-Volumens der Angiotensinhemmstoffe auf jetzt 6,2 Mrd. DDD, eine Arzneimittelmenge, die das Volumen aller anderen Arzneimittelgruppen für die Behandlung von Herzkreislaufkrankheiten übertrifft. Die Verordnungsveränderungen der führenden 30 Arzneimittelgruppen sind zusätzlich in der graphischen Übersicht über die Aufsteiger und Absteiger zusammengefasst (Abbildung.4). Den stärksten Verordnungsanstieg nach verordneten Packungen haben erneut die Lipidsenker (+0,6%) erreicht. Das DDD-Volumen dieser Arzneimittelgruppe ist sogar noch stärker gewachsen (+3,8%). Trotz der erheblichen Zunahme der verordneten Packungen und Tagesdosen ist der Umsatz der Lipidsenker als Folge weiterer Preissenkungen bei

9 Husten- und Erkältungspräparate Herztherapeutika Sexualhormone Antiasthmatika Rhinologika Psycholeptika Antibiotika Corticosteroide (systemisch) Ophthalmika Antidiarrhoika Spasmolytika Corticosteroide (dermatologisch) Antihypertonika Antiphlogistika/Antirheumatika Gichtmittel Diuretika Antiparkinsonmittel Calciumantagonisten Antimykotika (topisch) Betarezeptorenblocker Analgetika Schilddrüsentherapeutika Antidiabetika Psychoanaleptika Antithrombotische Mittel Urologika Angiotensinhemmstoffe Antiepileptika Ulkustherapeutika Lipidsenker Gesamtmarkt Arzneiverordnungen 2008 im Überblick Lipidsenker Ulkustherapeutika Antiepileptika Angiotensinhemmstoffe Urologika Antithrombotische Mittel Psychoanaleptika Antidiabetika Schilddrüsentherapeutika Analgetika Betarezeptorenblocker Antimykotika (topisch) Calciumantagonisten Antiparkinsonmittel Diuretika Gichtmittel Antiphlogistika/Antirheumatika Antihypertonika Corticosteroide (dermatologisch) Spasmolytika Antidiarrhoika Ophthalmika Corticosteroide (systemisch) Antibiotika Psycholeptika Rhinologika Antiasthmatika Sexualhormone Herztherapeutika Husten- und Erkältungspräparate -6,4-8, -0,2 -,4-3, -3,5-4,5 0,6 0,3 9, 8,6 7,9 6,3 5,6 5, 4,6 4,4 4,2 3,2 3,5 3, 2,9 2,7 2,5 2,0,0 0,6 0,5 0,4 0,3 Gesamtmarkt 2, Abbildung.4: Verordnungsentwicklung verordnungsstarker Indikationsgruppen 2008 den Statingenerika praktisch unverändert (Tabelle.). Das erhöhte Verordnungsvolumen beruht fast ausschließlich auf einem weiteren Anstieg der preisgünstigen Simvastatingenerika, die inzwischen 86% aller Statinverordnungen erreicht haben (siehe Kapitel 3, Lipidsenkende Mittel, Tabelle 3.). Auffällige Zuwachsraten von mehr als 7% sind bei Ulkustherapeutika, Antiepileptika, Angiotensinhemmstoffen und Urologika zu beobachten. Nur wenige Arzneimittelgruppen zeigen rückläufige Verordnungen (Abbildung.4). Den größten Rückgang zeigen Husten- und Erkältungspräparate ( 8,%), die überwiegend zu den Arzneimitteln mit umstrittener Wirksamkeit gehören und in den letzten 0 Jahren bereits 75% weniger verordnet wurden (siehe Antitussiva und Expektorantien, Kapitel 7).

10 2 Ulrich Schwabe Bei den Herztherapeutika hat sich der rückläufige Trend der vergangenen Jahre fortgesetzt. Grund dafür ist die weiter abnehmende Verordnung der Herzglykoside bei der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz, weil sie zunehmend durch die evidenzbasierte Therapie mit ACE-Hemmern, Betarezeptorenblockern und Spironolacton abgelöst werden (siehe Herztherapeutika, Kapitel 27, Tabelle 27.). Aufgrund der Erfolge der interventionellen Kardiologie geht auch die Verordnung der ausschließlich symptomatisch wirkenden Nitrovasodilatatoren bei der Behandlung der koronaren Herzkrankheit zurück (siehe Abbildung 27.3). Erneut rückläufig ist die Verordnungsentwicklung der Sexualhormone, die nach dem vorjährigen Rückgang ( 3,2%) abermals weniger verordnet wurden ( 4,5%). Grund sind die vor einigen Jahren geänderten Therapieempfehlungen zum Einsatz der klimakterischen Hormonersatztherapie, die nach den enttäuschenden Ergebnissen der WHI-Studie (Writing Group for the Women s Health Initiative 2002) weltweit zu einer geänderten Nutzen-Risikobewertung dieser jahrzehntelang propagierten Behandlung geführt haben (siehe Sexualhormone, Kapitel 42). Die Wachstumsdynamik der 30 umsatzstärksten Arzneimittel hat im Vergleich zum Vorjahr nochmals zugenommen. Der Umsatzanstieg dieses Segments betrug ,4% (Tabelle.3), während 2007 nur 9,% erreicht wurden. Damit haben die 30 umsatzstärksten Präparate 5,5 Mrd. und somit 20,7% des gesamten Fertigarzneimittelumsatzes erreicht. Überdurchschnittliche Zuwächse von über 20% entfallen auf zwei TNF-Antagonisten (Humira, Enbrel), den Protonenpumpeninhibitor Pantozol, das atypische Neuroleptikum Seroquel, den Immunmodulator Copaxone, das Neuropathieschmerzmittel Lyrica, das Parkinsonmittel Sifrol, das Antiepileptikum Keppra und einen weiteren TNF-Antagonisten (Remicade). Auffälligerweise hatte das Omeprazolgenerikum Omep den höchsten Umsatzanstieg aller hier gelisteten Präparate (+52,3%). Eine positive Umsatzentwicklung zeigen zahlreiche weitere innovative oder verbesserte Präparate aus dem Bereich der Antiasthmatika (Symbicort, Viani), Interferone (Rebif, Betaferon, Avonex) und Tumortherapeutika (Glivec, Arimidex). Die Verordnung der Insulinpräparate ist durch einen erneuten Umsatzanstieg des langwirkenden Insulinanalogons Lantus und des kurzwirkenden Insulinanalogons Novorapid sowie einem geringen Rückgang des kurzwirkenden Actrapid human geprägt. Nach der Nutzenbewertung von Insulin glargin (Lantus) durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) wird dessen Verordnung aufgrund des geringen Zusatz-

11 Arzneiverordnungen 2008 im Überblick 3 Tabelle.3: Die 30 umsatzstärksten Arzneimittel Angegeben sind die Umsätze im Jahr 2008 mit der prozentualen Änderung und der Änderung in Mio. Euro im Vergleich zu 2007 Rang Präparat Wirkstoff Umsatz 2008 in Mio. Änd. in % Änd. in Mio. Humira Adalimumab 333,6 4,8 98,3 2Enbrel Etanercept 303,9 20,5 5,8 3 Symbicort Formoterol + Budesonid 246,3 2,8 27,9 4Rebif Interferon beta a 239,5 0,0 2,9 5Glivec Imatinib 230,7,3 23,4 6 Viani Salmeterol + Fluticason 224,6 0,2 20,8 7Betaferon Interferon beta b 224,4 4, 27,7 8 Spiriva Tiotropiumbromid 220,2 6,8 3,7 9 Pantozol Pantoprazol 2,6 22,0 38, 0Plavix Clopidogrel 20,7 2,8 6,0 Seroquel Quetiapin 209,0 30, 48,3 2Avonex Interferon beta a 206,2 4,6 26,2 3Omep Omeprazol 87,9 52,3 64,5 4Copaxone Glatirameracetat 87,5 27,2 40, 5 Lyrica Pregabalin 75,9 35,6 46,2 6 Inegy Simvastatin + Ezetimib 7,9 5,0 22,4 7 Clexane Enoxaparin 70,6 9,6 28,0 8 Trevilor Venlafaxin 62,8 5,0 2,2 9Lantus Insulin glargin 6,7 9,2 3,6 20Sifrol Pramipexol 54,9 27,0 32,9 2Actrapid human Humaninsulin 45,9 0,6 0,8 22Iscover Clopidogrel 4,3, 7,6 23Arimidex Anastrozol 34, 0,9 3,2 24Risperdal Risperidon 30,9 49,2 26,6 25 Keppra Levetiracetam 26,3 35,3 33,0 26Remicade Infliximab 26,0 20,5 2,4 27 Aranesp Darbepoetin alfa 24,9 20,6 32,4 28 Novorapid Insulin aspart 23, 4,5 5,5 29 Codiovan Valsartan + Diuretika 7,5 6,3 6,9 30Atacand Candesartan 3,2 9,5 8,4 Summe Rang ,3 2,4 60,0 Anteil an Gesamt 20,7 Gesamtmarkt 26677,2 5,4 37,

12 4 Ulrich Schwabe nutzens vermutlich in Zukunft zurückgehen. Das einzige in der Gruppe der umsatzstarken Arzneimittel verbliebene Epoetinpräparat (Aranesp) ist weiter rückläufig, was mit der Einführung preiswerterer Präparate, vermutlich aber auch mit der kritischeren Einstellung zur Behandlung der Tumoranämie zusammenhängt (siehe Antianämika, Kapitel 8). Weiterhin sind unter den 30 umsatzstärksten Präparaten mehrere teure Analogpräparate vertreten, die keinen oder nur einen marginalen therapeutischen Zusatznutzen haben. Sie weisen alle erhöhte Umsätze auf (Pantozol, Seroquel, Lyrica, Inegy, Trevilor, Sifrol). Spezialpräparate Als Spezialpräparate werden Arzneimittel bezeichnet, die in der Regel für spezielle Therapieverfahren in klinischen Zentren und Spezialambulanzen eingesetzt werden und später in der ambulanten Nachsorge weiter verordnet werden. Typische Spezialpräparate werden in der Onkologie, der Transplantationsmedizin, bei AIDS-Patienten und in der Reproduktionsmedizin angewendet. Die Gruppe der Spezialpräparate ist durch ein besonders dynamisches Umsatzwachstum aufgefallen, das 996 mit einem sprunghaften Anstieg begann und sich in den Folgejahren mit überdurchschnittlichen Steigerungen fortgesetzt hat. Die Spezialpräparate haben ihre steigende Verordnungs- und Umsatzentwicklung der letzten 0 Jahre nach einer kurzen Unterbrechung im Jahre 2004 wieder fortgesetzt (Abbildung.5). Die Verordnungen sind 2008 um 5,2% auf 4,9 Mio. Packungen gestiegen, der Umsatz um 2,0% auf 7,0 Mrd., was einer Zunahme um 75 Mio. entspricht (Tabelle.4). Die einzelnen Teilbereiche der Spezialpräparate haben sich wieder unterschiedlich entwickelt, wobei die Hauptdynamik in den beiden umsatzstärksten Gruppen der Immuntherapeutika und der onkologischen Präparate zu beobachten ist. In der Gruppe der Blutbildungs- und Blutgerinnungsmittel sind Epoetinpräparate, Heparine, ADP-Rezeptorantagonisten, Gerinnungsfaktoren und spezielle Antikoagulantien zusammengefasst worden. Der größte Umsatzanteil entfällt auf die ADP-Rezeptorantagonisten, die sich 2008 nur wenig verändert haben. Danach folgen mit einem deutlichen Zuwachs die niedermolekularen Heparine, während der Umsatz der Epoetinpräparate durch preiswerte Biosimilars stark rückläufig war (siehe Antianämika, Kapitel 8, Tabelle 8.2). Spezielle Antikoagulantien (Thrombininhibitoren, Faktor Xa-Inhibitoren) sind 2008 mit stark erhöhten Ver-

13 Arzneiverordnungen 2008 im Überblick 5 Verordnungen (Mio.) Verordnungen 3,3 2,8 2,4 8,6 9, 0,2 Umsatz 3,9,2 4,7 4,4 4, 2, 2,0 2,7 5,3 3,2 6,2 4,2 7,0 4,9 Umsatz (Mrd. Euro) Abbildung.5: Entwicklung von Verordnungen und Umsatz der Spezialpräparate von (ab 200 neuer Warenkorb) ordnungsmengen erstmals in der Gruppe der Spezialpräparate vertreten. Besonders stark hat der indirekte Faktor Xa-Inhibitor Fondaparinux zugenommen (siehe Antikoagulantien, Kapitel 5, Tabelle 5.). HIV-Therapeutika zeigen einen weiteren Umsatzzuwachs (+9,6%), wenn auch geringer als im Vorjahr (+3,8%) (Tabelle.4). Dazu tragen die HIV-Proteasehemmer bei, deren Akzeptanz bisher vor allem durch metabolische Nebenwirkungen (schwere Lipodystrophie) beeinträchtigt war. Erstmals vertreten ist ein Integrasehemmer (Raltegravir), der im Januar 2008 eingeführt wurde (siehe Neue Arzneimittel, Kapitel 2). Kostenmäßiger Schwerpunkt der Hypophysenhormone ist weiterhin Wachstumshormon, auf das über 75% des Umsatzes in dieser Gruppe entfällt. Die Gründe für den kontinuierlichen Anstieg sind mehrschichtig (siehe Kapitel 29, Hypophysen- und Hypothalamushormone). Die Verordnungen von Gonadotropinen sind dagegen unverändert, während die Gonadorelinantagonisten auf niedrigem Niveau eine deutlich Zunahme zeigten. Immuntherapeutika haben sich seit vielen Jahren zur umsatzstärksten Gruppe der Spezialpräparate entwickelt (Tabelle.4). Der größte Teil des Umsatzes entfällt 2008 weiterhin auf die Immunsuppressiva, darunter vor allem auf die stark wachsenden TNF-Antagonisten, die von besonderer Bedeutung für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis und weiterer Krankheiten sind (siehe Antirheumatika und Antiphlogistika, Kapitel 6). Die zweite große Gruppe bilden die Interferone, die weiterhin bei Patienten mit multipler Sklerose in Form der

14 6 Ulrich Schwabe Tabelle.4: Verordnungen und Umsatz von Spezialpräparaten 2008 Arzneimittelgruppen Verordnungen Umsatz in Tsd. Änd. % Mio. Änd. % Blutbildungs- und Blutgerinnungsmittel Epoetine 86,9 3,3 34,6 2, Niedermolekulare Heparine 333,4 9,9 35,6 9,2 Standardheparine 09,8 5,0 2,5 3,0 ADP-Rezeptorantagonisten 843,3,8 378,4 0,3 Gerinnungsfaktoren 27,7 0,6 23, 0,6 Heparininduzierte Thrombozytopenie 4,4 7,9,0 73,8 Spezielle Antikoagulantien (Thrombininhibitoeren, 36,6 55,5 8,9 38,0 Faktor Xa-Inhibitor) 635, 5,7 054,2 4,8 HIV-Therapeutika Nukleosidanaloga 39,8 5,5 260,8 5,2 NNRT-Inhibitoren 99,8 4,2 5,8 7,8 HIV-Proteasehemmer 20,3 4, 47, 7,3 Fusionshemmer 5,2 48,8 7,9 2,5 Cytomegalievirostatika 27,0 39,0 20,4 0,0 Integrasehemmer 0,0 (neu) 0,6 (neu) 744,2 0,8 498,7 9,6 Hypophysenhormone Gonadotropine 252,5 3,3 5,5 0,0 Gonadorelinantagonisten 28,5 4,0 2,7,5 Wachstumshormon 75,5 5,3 96,7 7,5 356,5 0,4 250,9 5,9 Immuntherapeutika Interferone 477,0 5, 794,9 0,4 Immunmodulatoren 38,5 4,3 87,5 27,2 Koloniestimulierende Faktoren 42,0 7,2 59,5 4, Immunsuppressiva 805,2 7,9 237,4 25,0 Hyposensibilisierungsmittel 855,4 0,6 300, 9,9 Immunglobuline 257,2 2,6 85,2,7 3675,4 4, 2864,6 7,6 Onkologische Präparate Zytostatika 753, 6,2 873,0 24,8 Gonadorelinanaloga 447,6 2,3 238,5 3,5 Gestagene, Estramustin 8,8 7,5 6,9 4, Antiöstrogene 385,6 0,2 30,6 3,6 Antiandrogene 85,2 3, 63,4 6, Aromatasehemmer 466,7 8,8 248,8,8 Weitere Hormonantagonisten 29,2 2,4 79,9 7,8 Calciumfolinat 95,3 3,4 25,9 4,7

15 Arzneiverordnungen 2008 im Überblick 7 Tabelle.4: Verordnungen und Umsatz von Spezialpräparaten 2008 (Fortsetzung) Arzneimittelgruppen Verordnungen Umsatz in Tsd. Änd. % Mio. Änd. % Bisphosphonate 503,6 9, 20,9 4,6 Spezielle Antiemetika 663,9 0,2 64,4 6, Gonadorelinantagonisten,0 (neu) 0,6 (neu) 3549,9 6,5 842,8 4,6 Weitere Spezialpräparate Enzymersatztherapie 20,2,7 77,2 4,3 Hepatitismittel 04,2,3 94,8 9,4 Mukoviszidosemittel 37,2,3 35,4 3,2 Mittel bei Makuladegeneration 5, 4,9 9,8, Eculizumab 2, > 000,7 > 000 Mittel bei pulmonaler Hypertonie 64,0 38,6 5,7 40,7 Mittel bei Angioödem 2,9 7, 5,5 4,4 264,6 4,6 470, 2,3 Summe 4905,7 5,2 698,3 2,0 Betainterferone und für die Behandlung der Hepatitis C in Form der pegylierten Alfainterferone Bedeutung haben. Auch die Umsätze der Immunmodulatoren (Glatirameracetat, Natalizumab), die ebenfalls bei der multiplen Sklerose eingesetzt werden, haben kräftig zugenommen. In der Gruppe der onkologischen Fertigarzneimittel entfällt der Hauptteil der Kosten auf die Gruppe der eigentlichen Zytostatika (Tabelle.4). Ihr Anteil ist in Wirklichkeit noch sehr viel höher, wenn die Umsätze der Zytostatikarezepturen hinzugerechnet werden, die im GKV-Fertigarzneimittelmarkt nicht berücksichtigt werden können. Sie sind 2008 auf,6 Mrd. (Vorjahr,4 Mrd. ) angestiegen und haben sich damit seit 2004 fast verdoppelt. Unter den Fertigarzneimitteln hat der Tyrosinkinaseinhibitor Imatinib (Glivec) eine besondere Bedeutung, auf den nunmehr schon fast 40% des Umsatzes der Zytostatika entfallen (siehe Immuntherapeutika und Zytostatika, Kapitel 30, Tabelle 30.5). Der Angiogenesehemmer Bevacizumab (Avastin) erreichte von allen Zytostatika die höchste Zuwachsrate. In der Gruppe der weiteren Spezialpräparate stehen die neuen Präparate für die Enzymersatztherapie bei genetisch bedingten, lysosomalen Speicherkrankheiten sowie die stark angestiegenen Mittel zur Behandlung der pulmonalen Hypertonie im Vordergrund.

16 8 Ulrich Schwabe Generika Der Anteil der Generika am Gesamtmarkt hat 2008 erneut kräftig zugenommen. Diese Gruppe von Arzneimitteln enthält patentfreie Wirkstoffe, die entweder mit dem internationalen Freinamen (international nonproprietary name, INN) oder als sogenannte Markengenerika unter einem neuen Handelsnamen auf den Markt gebracht werden. Generika können zu günstigeren Preisen angeboten werden, da anders als bei neuen Wirkstoffen keine nennenswerten Entwicklungskosten anfallen. Der Generikawettbewerb sichert damit langfristig erhebliche Kostenvorteile für die Arzneimittelversorgung. In früheren Jahren hatten Generikafirmen den Preiswettbewerb in Deutschland durch hohe Naturalrabatte an Apotheken und umsatzabhängige Vergütungen an Ärzte massiv eingeschränkt, so dass die Kostenvorteile der Generika nicht in vollem Umfang den Verbrauchern zugute kamen. Das AVWG hat diese Wettbewerbsverzerrungen korrigiert und prompt 2006 eine unerwartet starke Marktdynamik in Gang gesetzt, die sich auch 2008 fortgesetzt hat. Im generikafähigen Arzneimittelmarkt, d. h. im Markt der patentfreien oder nicht mehr patentgeschützten Arzneimittel, ist der Verordnungsanteil der Generika seit 992 von 59,5% kontinuierlich angestiegen und hatte 2003 einen Anteil von 75,0% erreicht (Abbildung.6). In den darauffolgenden Jahren ist der Verordnungsanteil der Generika dagegen rückläufig gewesen, nahm aber 2006 wieder deutlich zu und hat 2008 bereits 85,% erreicht. Auch der Umsatzanteil ist 2008 mit 76,3% (Vorjahr 75,2%) angestiegen. Im Vergleich zu den im Vorjahr publizierten Daten, ergeben sich wiederum Abweichungen, weil abermals eine geänderte Zahl von 443 generikafähigen Wirkstoffen (2007: 435) ausgewertet wurde. Die Änderung der analysierten Wirkstoffe beruht auf dem Patentablauf mehrerer umsatzstarker Wirkstoffe und der damit verbundenen Einführung zahlreicher Generika, wie z. B. Clopidogrel, Eprosartan, Nebivolol, Fluvastatin und Tolperison. Gleichzeitig werden einige ältere Wirkstoffe nicht mehr aufgeführt, wenn weniger als Packungen verordnet wurden. Ein vollständiger Überblick über den prozentualen Anteil der Generikaverordnungen wird in der ergänzenden statistischen Übersicht gegeben (Kapitel 47, Tabelle 47.6). Im Gesamtmarkt ist der Verordnungsanteil der Generika von 36,5% im Jahre 99 auf 68,6% im Jahre 2008 angestiegen und hat sich damit in diesem Zeitraum fast verdoppelt (Abbildung.7). Die größten prozentualen Zunahmen entwickelten sich 993 nach Einführung des Arzneimittelbud-

17 Arzneiverordnungen 2008 im Überblick 9 Anteil in % 90 Verordnungen Umsatz ,5 62, 65,0 65,7 60,8 62, 63, 60, , ,2 50,0 5,2 47,7 47,8 44, ,0 68,2 59,4 7,0 63,7 72,2 65,2 74,7 75,0 74, 74,2 68,2 67,3 70, 68,3 85, 82, 76,7 74,0 75,2 76, Abbildung.6: Anteil der Zweitanmelder am generikafähigen Markt 99 bis 2008 (ab 200 mit neuem Warenkorb) gets und 2007 nach Inkrafttreten des AVWG. Im Gegensatz dazu war der Umsatzanteil der Generika im Gesamtmarkt von 995 bis 2002 rückläufig. Diese Entwicklung ist vor allem auf die starke Zunahme teurer Arzneimittelinnovationen und Spezialpräparate zurückzuführen. Teilweise dürfte sie auch dadurch bedingt sein, dass seit 996 alle patentgeschützten Arzneimittel von der Festbetragsregelung ausgenommen waren und seit 999 aufgrund von Gerichtsurteilen auch Festbeträge der Stufe zeitweise nicht mehr festgesetzt werden konnten. Im Jahre 2004 ist der Umsatzanteil der Generika als Folge der neuen Arzneimittelpreisverordnung kräftig angestiegen. Dieser hohe Zuwachs beruhte allein auf der Verteuerung preiswerter Generika durch den einheitlichen Festzuschlag von 8,0 pro verschreibungspflichtiges Fertigarzneimittel und war kein Zeichen einer erhöhten Verordnung von Generika. Erst im Jahre 2006 hat der starke Verordnungszuwachs auch zu einem erneuten Anstieg des Umsatzanteils auf 35,9% geführt, der sich 2008 noch weiter erhöht hat (Abbildung.7). Die Verordnung von Generika trägt seit vielen Jahren zur Dämpfung der Arzneimittelausgaben bei. Wenn die derzeitigen Durchschnittskosten einer Originalpräparatverordnung von 4,89 (Vorjahr 35,98 ) mit den Kosten einer Generikaverordnung von 23,54 (Vorjahr 23,77 ) verglichen werden, dann war jede Originalpräparatepackung 8,32 (Vorjahr 2,2 ) teurer als eine Generikapackung. Da von den 608 Mio. Arzneimittelpackungen des Gesamtmarktes 47 Mio. Packungen als Generika

18 20 Ulrich Schwabe Anteil in % Verordnungen Umsatz 65,3 68,6 60,0 54,3 55,2 57,3 52,3 49,0 50,2 47, 37,9 4,6 42,3 43,4 45,0 44,9 4,0 36,5 34,3 34,6 35,9 36,4 36,8 32,3 32,2 33,0 32,3 32,3 29, 3,2 3,4 3,9 28,8 30,0 29,9 30, Abbildung.7: Anteil der Zweitanmelder am Gesamtmarkt 99 bis 2008 (ab 200 mit neuem Warenkorb) (68,6%, Abbildung.7) verordnet wurden, haben die Vertragsärzte durch Verschreibung von Generika im Jahre 2008 rein rechnerisch 7,7 Mrd. (Vorjahr 4,7 Mrd. ) für die gesetzlichen Krankenkassen eingespart. Für den Teilmarkt der generikafähigen Wirkstoffe mit einem Umsatzvolumen von 2,2 Mrd. (Vorjahr,3 Mrd. ) lässt sich für das Jahr 2008 ein zusätzliches Einsparpotenzial von 6 Mio. berechnen, wenn jeweils der günstigste Preis für Generika mit mindestens Verordnungen ohne umstrittene Arzneimittel zugrunde gelegt wird (Tabelle.5). Damit ist das Einsparpotenzial des generikafähigen Marktes gegenüber dem Vorjahr (996 Mio. ) wieder angestiegen, ohne dass Einsparungen durch Rabattverträge berücksichtigt wurden (siehe oben). Mehr als die Hälfte der Einsparmöglichkeiten konzentriert sich auf 20 führende Wirkstoffe, für die ein Einsparvolumen von 62,5 Mio. berechnet wurde (Tabelle.5). An der Spitze der Wirkstoffe steht weiterhin Omeprazol mit einer deutlich höheren Einsparsumme von 89,5 Mio. (Vorjahr 58,4 Mio. ). Die Einsparmöglichkeiten resultieren fast ausschließlich aus der Substitution von teuren Omeprazolgenerika durch preisgünstige Präparate, da das Originalpräparat Antra nur noch einen Marktanteil von 0,4% am Umsatz aller Omeprazolpräparate hat (siehe Tabelle 32.). Danach folgt der Cholesterinsenker Simvastatin. An dritter Stelle steht das atypische Neuroleptikum Olanzapin, das 2008 allerdings nur zeitweise als Generikum am Markt vertreten war, bis durch Entscheid

19 Arzneiverordnungen 2008 im Überblick 2 Tabelle.5: Einsparpotenziale von Generika 2008 Tatsächlicher Umsatz Umsatz bei günst. Preis Mögliche Einsparung Einsparung (kumuliert) Wirkstoff (Mio. ) (Mio. ) (Mio. ) (Mio. ) Omeprazol 694,7 605,2 89,5 89,5 Simvastatin 353,6 294,3 59,3 48,8 Olanzapin 54, 95,6 58,4 207,3 Metoprolol 279,9 236, 43,8 25, Clopidogrel 78,8 36,4 42,4 293,5 Risperidon 80,9 43, 37,7 33,2 Insulin (human kurzwirkend) 282, 249,2 32,9 364, Fentanyl 3, 279,6 3,5 395,6 Insulin (human Mischinsuline) 96,3 72,3 24,0 49,6 Metformin 60,0 36,7 23,3 442,9 Enalapril 04,2 8,5 22,7 465,6 Formoterol 26,9 06,9 20,0 485,5 Amlodipin 7, 97,7 9,4 504,9 Alendronsäure 20,0 0,3 8,7 523,6 Citalopram 99,3 82,3 7,0 540,6 Ciclosporin 82,9 66, 6,8 557,4 Insulin (human intermediär 5,8 35,2 6,5 573,9 wirkend) Pankreatin 57,0 40,6 6,4 590,4 Ramipril + Hydrochlorothiazid 24,9 08,8 6, 606,5 Mirtazapin 86,3 7,3 5,0 62,5 Summe dieser 20 Wirkstoffe 386,8 3240,3 62,5 Summe aller Generika- 293,3 077,3 6,0 Wirkstoffe Bei der Berechnung des günstigsten Preises wurden nur unumstrittene Präparate mit ausreichender Marktabdeckung berücksichtigt. Die Berechnung weist ebenfalls das Potenzial für Olanzapin aus, da Generika im Jahr 2008 im Markt verfügbar waren. Nach Entscheid des Bundesgerichtshof vom 8. Dezember 2008 wurde der Patentschutz von Olanzapin wiederhergestellt, so dass aktuell keine Generika mehr verfügbar sind. des Bundesgerichtshofs am 8. Dezember 2008 der Patentschutz des Originalpräparates Zyprexa wiederhergestellt wurde. Mit recht hohen Einsparpotenzialen sind erstmals Risperidon und Clopidogrel vertreten, da der Patentschutz der Originalpräparate im Dezember 2007 bzw. im August 2008 ausgelaufen ist. Da 2008 bei den Generika viele Einsparpotenziale realisiert wurden, sind mehrere Substanzen (Lamotrigin, Tilidin + Naloxon, Bisoprolol, Carvedilol und Torasemid) nicht mehr unter den 20 führenden generikafähigen Wirkstoffen vertreten.

20 22 Ulrich Schwabe Trotz der sichtbaren Preissenkungen sind die Generikapreise in Deutschland immer noch deutlich höher als in vielen europäischen Nachbarländern. Teilweise sind die hohen deutschen Generikapreise durch unsere gesetzlichen Regelungen (Apothekenfestzuschlag von 8,0 pro Packung, voller Mehrwertsteuersatz von 9%) bedingt, wodurch gerade preisgünstige Generika überproportional verteuert werden. Aber auch ein internationaler Vergleich der Generikapreise auf der Basis der Herstellerabgabepreise zeigt, dass Deutschland zusammen mit Frankreich und den Niederlanden das höchste Preisniveau hat (Simoens 2007). Im Arzneiverordnungs-Report 2008 ist ein Preisvergleich mit den Arzneimittelpreisen in Großbritannien für zehn umsatzstarke Generika durchgeführt worden, der ergeben hat, dass bei uns die Arzneimittelkosten für Generika zusätzlich zu den bisher berechneten Einsparpotenzialen um weitere 3,4 Mrd. gesenkt werden könnten, wenn bei uns englische Generikapreise gelten würden. Trotz bedeutender Fortschritte in der Preisgestaltung deutscher Generika sind also hohe Kostenreserven im deutschen Generikamarkt vorhanden, die in Zukunft genutzt werden können, um erhebliche Arzneimittelausgaben einzusparen. Analogpräparate Bis 2003 hat das Umsatzvolumen teurer Analogpräparate massiv auf 4,8 Mrd. zugenommen, ist aber seitdem nicht mehr wesentlich gewachsen (Abbildung.8). Analogpräparate enthalten neue Wirkstoffmoleküle mit analogen pharmakologischen und klinischen Wirkungen wie bereits bekannte Arzneimittel. Sie sind damit chemische Innovationen mit pharmakologisch ähnlichen oder gleichartigen Wirkungen ohne therapeutische Vorteile. Derartige neue Substanzen sind patentfähig und ermöglichen dem Erfinder in großen Indikationsgruppen einen profitablen Marktanteil. Produkte mit solchen Molekülvariationen werden wegen ihrer Ähnlichkeit zu bereits eingeführten Wirkstoffen auch als Me-too-Präparate oder Scheininnovationen bezeichnet. In vielen Ländern mit einer produktiven pharmazeutischen Industrie besteht ein großer Teil der jährlich neu eingeführten Wirkstoffe aus solchen Analogsubstanzen. So wurden in den USA von 998 bis 2003 insgesamt 487 Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen von der amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassen, von denen 379 (78%) ähnliche therapeutische Eigenschaften wie bereits auf dem Markt vertretene Arzneimittel hatten (Angell 2004). Auch in Europa entfiel in der Zeit

21 Arzneiverordnungen 2008 im Überblick Analogumsatz Einsparpotenzial 4,8 4,9 5,0 4,9 5, Umsatz/Einsparpotenzial in Mrd. Euro ,3 2,5,2,2 3,0 3,6,5,5 2,0 4,0,2,6,3,3, Jahr Abbildung.8: Umsatz und Einsparpotenziale von Analogpräparaten in den Jahren 999 bis 2008 von 995 bis 2004 nur ein kleiner Anteil (29%) der Neuzulassungen auf echte Innovationen (Motola et al. 2006). Die Dominanz der Analogpräparate hat dazu geführt, dass sich eine hoch kompetitive Marktsituation für Arzneimittel entwickelt hat. Pharmazeutische Unternehmen führen deshalb aggressive Werbekampagnen, um ihre Produkte gegenüber denen der Wettbewerber zu profilieren, selbst wenn die Produkte im Grunde genommen nicht zu unterscheiden sind. Seit langem werden daher therapeutische Klassenkämpfe in vielen großen Arzneimittelgruppen ausgefochten, wie z. B. Magenulkustherapeutika, ACE-Hemmer, Calciumantagonisten, selektiven Serotoninrückaufnahmeinhibitoren und nichtsteroidalen Antiphlogistika (Kessler et al. 994). Analogpräparate werden ausschließlich über den therapeutischen Nutzen im Vergleich zu bereits am Markt vorhandenen Arzneimitteln aber nicht über den Preis definiert. Analogpräparate können mit einem identischen Preis, einem geringeren Preis oder einem höheren Preis als das innovative Erstprodukt einer Arzneimittelgruppe auf den Markt gebracht werden. Bis vor etwa zehn Jahren wurden Analogpräparate in der Regel zu einem identischen Preis wie das Innovationsprodukt eingeführt. Viele Pharmafirmen vertrauen jedoch auf den bei Ärzten und Patienten weit verbreiteten Glauben, dass alle neuen Arzneimit-

22 24 Ulrich Schwabe tel besser und damit auch mehr wert sind (Kessler et al. 994). Mit geschickten Marketingmethoden und einseitigen Informationen über angebliche Vorteile pseudoinnovativer Neueinführungen gelingt es häufig, höhere Preise für Analogpräparate trotz fehlenden therapeutischen Zusatznutzens zu erzielen. Grundsätzlich müssen Analogpräparate jedoch keine Nachteile im Vergleich zu den bereits am Markt vorhandenen Arzneimitteln mit vergleichbaren pharmakologisch-therapeutischen Wirkungen haben. Ein bekanntes Beispiel für ein erfolgreiches Analogpräparat ist der Cholesterinsenker Simvastatin (Originalpräparat Zocor), der 990 nach Lovastatin (Originalpräparat Mevinacor) als zweiter Vertreter der Cholesterinsynthesehemmer aus der Gruppe der Statine eingeführt wurde. Simvastatin wurde daher von Fricke und Klaus (99) methodisch korrekt als Analogpräparat der Gruppe C ohne einen therapeutischen Zusatznutzen bewertet. Simvastatin ist inzwischen aufgrund einer hervorragenden Evidenz zur Senkung der Sterblichkeit von Koronarpatienten das erfolgreichste Präparat seiner Gruppe geworden und hat in Form seiner Generika erheblich günstigere Therapiekosten als alle anderen Statine. Auf der anderen Seite versuchen Hersteller von Analogpräparaten in zunehmendem Maße durch Unterbietung des Preises für das zuerst eingeführte Innovationsprodukt, d.h. über einen Preiswettbewerb, schneller in den Marktbereich einer neuen Arzneimittelklasse vorzudringen. Nach traditionellen ökonomischen Kriterien verbessern sich die Marktchancen eines zusätzlichen Produkts in einem bereits gesättigten Markt, wenn es billiger als die Mitbewerber angeboten wird (Kessler et al. 994). Analogpräparate können damit durchaus den Preiswettbewerb fördern und positive Auswirkungen auf die Arzneimittelkosten haben. Entsprechende historische Beispiele sind vor einiger Zeit für den deutschen Arzneimittelmarkt in der Gruppe der Protonenpumpenhemmer dargestellt worden (Häussler et al. 2002). Hauptgruppen der Analogpräparate Ähnlich wie der Generikamarkt wandelt sich auch der Analogpräparatemarkt durch Einführung neuer Analogpräparate oder neuer preiswerter Generika. In jeder Gruppe der Analogpräparate wird eine Leitsubstanz definiert, die zur Substitution der übrigen pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffe geeignet ist. In der Regel

23 Arzneiverordnungen 2008 im Überblick 25 kommen für die Substitution von Analogpräparaten die Generika des Innovationsprodukts einer Arzneimittelgruppe in Frage, wenn nach Ablauf des Patentschutzes die ersten Generika auf dem Markt erscheinen. In einigen Fällen kommen aber auch weitere Wirkstoffe der gleichen Arzneimittelklasse für die Substitution in Betracht, wie z. B. in der Gruppe der langwirkenden ACE-Hemmer neben der Innovationssubstanz Enalapril auch Lisinopril und Ramipril. Eine weitergehende Forderung der therapeutischen Äquivalenz bezieht sich auf die Beleglage durch Langzeitstudien. Mit dem Innovationsprodukt wurden häufig die besten Belege für Langzeitwirkungen eines neuen Wirkprinzips erarbeitet. Sind Analogpräparate oder ihre Generika in einer Arzneimittelgruppe preisgünstiger als das Originalpräparat, ist die Verwendung als Leitsubstanz nur vertretbar, wenn ein vergleichbares wissenschaftliches Evidenzniveau für harte Endpunkte vorliegt, wie z. B. die Senkung der Morbidität oder Mortalität. Die bisher analysierten Gruppen der Analogpräparate und die zugehörigen Leitsubstanzen sind zuletzt im Arzneiverordnungs-Report 2007 ausführlich dargestellt und begründet worden. Im vergangenen Jahr wurden Neuropathieschmerzmittel aus der Gruppe der Antiepileptika zusätzlich aufgenommen, so dass für die Verordnungen des Jahres 2008 insgesamt 37 Arzneimittelgruppen ausgewertet wurden. In diesem Jahr sind keine weiteren Analogpräparategruppen definiert worden. Hinzugekommen sind lediglich zwei Kombinationspräparate (Oxycodon plus Naloxon, Simvastatin plus Ezetimib), die nur einen marginalen oder keinen Zusatznutzen im Vergleich zu bereits am Markt befindlichen Arzneimitteln haben. Angaben zur Nutzenbewertung finden sich in den Kapiteln der jeweiligen Indikationsgruppen (Analgetika, Kapitel 6; Lipidsenkende Mittel, Kapitel 3). Die Berechnung der Einsparpotenziale erfolgte wiederum mit den Kosten vergleichbarer Arzneiformen, Packungsgrößen und Wirkstoffstärken der verwendeten Leitsubstanzen analog zu der Berechnung der Einsparpotenziale bei den Generika (Tabelle.5). Wie in den Auswertungen der vergangenen Jahre sind die Einsparmöglichkeiten durch preislich günstige Generika (generische Substitution) bereits berücksichtigt. Entwicklung der Einsparpotenziale Die Umsätze der Analogpräparate wurden erstmals für das Jahr 998 berechnet und hatten damals für zehn Arzneimittelgruppen ein Volu-

24 26 Ulrich Schwabe Tabelle.6: Entwicklung der Einsparpotenziale durch Substitution von Analogpräparaten mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen 2008 Arzneimittelgruppen Umsatz 2008 Mio. Einsparpotenzial Mio Einsparpotenzial Mio Änd. Mio. Präparategruppen mit steigenden Potenzialen Neuroleptika, atypische 524,5 3,4 253,8 240,4 Statine 28,4 83,3 203,0 9,7 Neuropathieschmerzmittel, Antiepileptika 260,8 95,6 3,3 7,8 Opioidanalgetika, stark wirkend 684,5 347,4 362,2 4,7 Insulinanaloga, kurz wirkend 272,4 85,7 96,2 0,5 Antidepressiva, SSRI 9,4 27,8 36,0 8, Bisphosphonate 29, 29,0 33,3 4,3 Protonenpumpenhemmer 365,0 82,6 86,8 4,2 Nitrate 69,7 22, 24,5 2,5 Schleifendiuretika 36, 44,2 46,4 2,2 Heparine, niedermolekulare 45,0 30, 32,0,9 Triptane 65, 28,2 29,3, Glaukommittel, Prostaglandinderivate 87,9 4, 5,,0 Rhinologika, glucocorticoidhaltige 46,6 8, 9,,0 Insulinanaloga, Mischinsuline 26, 8,8 9,5 0,7 Oralpenicilline 5,9 2,2 2,7 0,5 Follitropine 34,3 9,2 9,6 0,4 Tetracycline 7,2 0,5 0,8 0,2 H 2 -Rezeptorantagonisten 4,0 0,3 0,3 0, Tranquillantien, mittellang wirkend 47,2 9,3 9,3 0,0 Summe der gestiegenen Potenziale 332,3 05,8 383, 33,4 Präparategruppen mit sinkenden Potenzialen Glaukommittel, Betarezeptorenblocker 5,2,2,2 0,0 Thyreostatika 7,6 2,6 2,5 0, Benzodiazepinhypnotika, lang wirkend 2,6 2,6 2,5 0, Tranquillantien, lang wirkend 0, 4,9 4,7 0,2 Calciumantagonisten, Verapamil- und Diltiazemtyp 3,9 4,3 3,9 0,4 Dermatika, mittelstarke Corticoide 34,5 2,6 2,2 0,4 Glucocorticoide, inhalativ 35, 5,8 5,3 0,5 Antidiabetika, insulinotrop 9,2 39,0 38,4 0,6 ACE-Hemmer, lang wirkend 227,6 7,8 7, 0,7 Thiaziddiuretika 27,8 3,8 2,9 0,8 Glucocorticoide, systemisch 38,5 9,6 8,7 0,9

25 Arzneiverordnungen 2008 im Überblick 27 Tabelle.6: Entwicklung der Einsparpotenziale durch Substitution von Analogpräparaten mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen 2008 (Fortsetzung) Arzneimittelgruppen Umsatz 2008 Mio. Einsparpotenzial Mio Einsparpotenzial Mio Änd. Mio. Nichtsteroidale Antiphlogistika, systemisch 239,5 44,4 42,2 2,2 Antidepressiva, trizyklisch 04,3 9,6 6, 3,5 Calciumantagonisten, Dihydropyridine 227,6 40,8 36,9 3,9 Antihistaminika, wenig sedierend 64,4 5,8 46,0 5,9 ACE-Hemmer-Diuretika-Kombinationen, lang wirkend 2,9 26,0 8, 7,8 Betarezeptorenblocker 400,9 47,6 09,3 38,3 Summe der gesunkenen Potenziale 789,8 44,4 348, 66,4 Gesamt 5.02,.466,2.73,2 265,0 men von,6 Mrd. (Arzneiverordnungs-Report 999). In den folgenden Jahren wurde die Analyse entsprechend der Marktentwicklung ausgedehnt. In diesem Jahr wurden insgesamt 37 Arzneimittelgruppen einbezogen. Die Umsätze der Analogpräparate sind von 998 bis 2003 um das Dreifache auf 4,8 Mrd. angestiegen und haben sich seitdem bis auf einen deutlichen Rückgang 2004 ungefähr auf dem damals erreichten Niveau gehalten (Abbildung.8). Auch die berechneten Einsparpotenziale hatten 2003 mit 2,0 Mrd. ihren Höhepunkt erreicht, sind aber 2004 deutlich auf,2 Mrd. zurückgegangen. Hauptgrund für den starken Rückgang war der Patentablauf mehrerer umsatzstarker Analogpräparate. Im Jahre 2008 ergibt die Substitution von Analogpräparaten durch therapeutisch äquivalente Leitsubstanzen insgesamt ein rechnerisches Einsparpotenzial von.73 Mio. (Tabelle.6). Bei der Berechnung dieser Summe sind Einsparmöglichkeiten durch preislich günstige Generika (generische Substitution) bei patentfreien Analogsubstanzen bereits vorher abgezogen worden. Das Einsparvolumen liegt im Vergleich zu den Vorjahreswerten um 265 Mio. höher, wobei zu berücksichtigen ist, dass die Zahlenwerte nicht direkt mit den im Vorjahr publizierten vergleichbar sind, weil weitere Analogpräparate und neue Substitutionsmöglichkeiten mit Generika hinzugekommen sind.

26 28 Ulrich Schwabe In den einzelnen Gruppen der Analogpräparate haben sich die Einsparpotenziale recht unterschiedlich entwickelt. Rückläufig waren die Einsparpotenziale von 7 Arzneimittelgruppen, wodurch insgesamt ein Einsparvolumen von 66 Mio. realisiert wurde (Tabelle.6). Die höchsten Einsparungen wurden bei Betarezeptorenblockern mit einer Abnahme um 38 Mio. erzielt, was vor allem durch massive Verordnungsrückgänge der Originalpräparate (Beloc, Concor, Nebilet) sowie weitere Preissenkungen der zugehörigen Generika bedingt war. An zweiter Stelle folgen langwirkende ACE-Hemmer-Diuretika-Kombinationen mit einer geringen Abnahme um 8 Mio.. Auf der anderen Seite stehen erhöhte Einsparpotenziale bei 20 Arzneimittelgruppen mit einer Gesamtzunahme von 33 Mio. gegenüber Der Löwenanteil entfällt mit 240 Mio. auf die atypischen Neuroleptika. Das war im Vorjahr schon erwartet worden, da die zur Substitution vorgeschlagenen Risperidongenerika sehr preisgünstig sind, aber erst im Dezember 2007 auf den Markt gekommen waren und damals noch nicht das ausreichende Marktvolumen von mindestens Verordnungen als Substitutionskandidaten erreicht hatten. Für die zukünftige Entwicklung der Einsparpotenziale sind vor allem die Analogpräparategruppen mit hohen Wirtschaftlichkeitsreserven bedeutsam. An der Spitze stehen 2008 weiterhin die starkwirksamen Opioidanalgetika mit einem auf 362 Mio. gestiegenen Einsparvolumen, gefolgt von den atypischen Neuroleptika (254 Mio. ), Statinen (203 Mio. ), Neuropathieschmerzmitteln (3 Mio. ) und Betarezeptorenblockern (09 Mio. ). Zusammengenommen entfallen auf diese fünf Arzneimittelgruppen mit 042 Mio. bereits 60% des gesamten Einsparvolumens der Analogpräparate. Insgesamt hat der Umsatz der Analogpräparate in den ausgewählten 37 Arzneimittelgruppen im Jahr 2008 einen Anteil von 9,% (Vorjahr 9,5%) am gesamten Arzneimittelumsatz. Um die Einsparpotenziale der Analogpräparate auf der Ebene der einzelnen Arzneimittel transparenter zu gestalten, wurden zusätzlich die Substitutionskosten der 30 umsatzstärksten Einzelpräparate errechnet, um einen direkten Vergleich der Präparate zu erleichtern (Tabelle.7). Als Substitutionsvorschläge werden hier nur Arzneimittel als Beispiele genannt, die auch tatsächlich 2008 in der Gruppe der 3000 verordnungshäufigsten Präparate vertreten sind. Durch inzwischen eingetretene Preisänderungen sind die ausgewiesenen Einsparpotenziale nur für die Marktsituation des Jahres 2008 repräsentativ und können nicht ohne weiteres auf die Marktverhältnisse des Jahres 2009 übertragen