ambulanten Hospizdienst... Antrag vom:...
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- Angela Reuter
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1 (Antragsteller) (Ort und Datum) An die Landesdirektion... Antrag auf Gewährung einer Zuwendung für Leistungen gemäß Ziffer II Nummer 1 Buchstabe a bis h der Richtlinie des SMS zur Förderung von ambulanten Hospizdiensten und stationären Hospizen (FRL Hospiz) vom 17. April 2007 durch den ambulanten Hospizdienst... für das HH-Jahr Antrag vom: Anlagen - Satzung* - Auszug aus dem Vereinsregister* - Nachweis der Gemeinnützigkeit* - Konzept (bei Anträgen auf Förderung gemäß Ziffer IV Nummer 1.4 der FRL Hospiz)* - Bestätigung Landkreis/ kreisfreie Stadt (Anlage 1 zum Antrag) - Nachweis der Personalausstattung des ambulanten Hospizdienstes gemäß Ziffer IV Nummer 1.6 und 1.7 der FRL Hospiz** (Anlage 2 zum Antrag) Antragsteller Bezeichnung (Name des ambulanten Hospizdienstes) Straße und Hausnummer, Postleitzahl, Ort Telefon (Vorwahl, Rufnummer) * Nur bei erstmaliger Antragstellung und im Falle von Änderungen ** Weitere Unterlagen können durch Bewilligungsbehörde angefordert werden 1
2 Träger des ambulanten Hospizdienstes Anschrift des Trägers Telefonnummer für Auskünfte Bankverbindung (Kontoinhaber, Bankleitzahl, Konto-Nr., Bank 1. Das förderfähige Leistungsangebot des ambulanten Hospizdienstes gemäß Ziffer II Nummer 1 Buchstabe a bis h der FRL Hospiz umfasst: a) ambulante psychosoziale und spirituell-seelsorgliche Beratung/ Begleitung... v. H. b) Beratung/ Begleitung trauernder Angehöriger sowie Gestaltung/ Vermittlung von Trauerangeboten... v. H. c) Anleitung, Begleitung und Betreuung ehrenamtlicher Mitarbeiter und Hospizhelfer... v. H. d) Schulung ehrenamtlicher Mitarbeiter und Hospizhelfer; Fort- und Weiterbildung von hauptamtlich angestellten Leitungsfachkräften... v. H. e) Durchführung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen in der Sterbebegleitung für Mitarbeiter anderer Gesundheits- und Sozialeinrichtungen... v. H. f) Aufbau und Weiterentwicklung der Vernetzung mit anderen in der Region wirkenden ambulanten und stationären Diensten und Einrichtungen des Gesundheits- und Sozialwesens... v. H. g) Initiierung und Mitwirkung bei der Implementierung von Hospizarbeit in stationären Pflegeeinrichtungen... v. H. h) Öffentlichkeits- und Bildungsarbeit... v. H. 100 v. H. (Angaben in vom Hundert zum gesamt förderfähigen Leistungsangebot) 2. Zusammen- und Mitarbeit in regionalen und überregionalen Arbeitskreisen 2.1. Der ambulante Hospizdienst ist Mitglied in folgendem/ folgenden regionalen Arbeitskreis/en: der ambulante Hospizdienst arbeitet im überregionalen Arbeitskreis... mit. 2
3 3. Beantragter Zuschuss aus Landesmitteln 3.1 für Personalausgaben Leitungsfachkraft... Euro/Jahr 3.2 für Sachausgaben... Euro/Jahr Gesamt:... Euro/Jahr 4. Finanzierungsplan (alle Angaben in Euro) 4.1. Zuwendungsfähige Ausgaben Personalausgaben für geförderte Person/Jahr gemäß Ziffer V Nummer 2.1/ 2.2 der FRL Hospiz... (Personalausgaben für eine Personalstelle für Koordinierungsund Querschnittsaufgaben für Frau/Herrn...) Sachausgaben gemäß Ziffer V Nummer 2.3 der FRL Hospiz... e Ausgaben insgesamt Einnahmen projektbezogen Eigenmittel (z.b. Zuweisungen des Trägers, Mitgliedsbeiträge, Spenden) Zuschuss des Landes (wie beantragt) Zuschüsse von Landkreis / Kreisfreier Stadt (einschl. kreisangehöriger Stadt und Gemeinde) Sonstige Finanzierungsmittel (bitte erläutern)... Einnahmen insgesamt... 3
4 5. Versicherung zum Antrag 5.1. Wir versichern, dass die vorstehenden Angaben und die Angaben im Personalblatt richtig und vollständig sind. Wir verpflichten uns, jede Änderung der für die Zuwendung geltenden Zuwendungsvoraussetzungen unverzüglich der Landesdirektion...mitzuteilen. 5.2 Für das Projekt werden / keine / weitere /n Landesmittel in Anspruch genommen. 5.3 Die/der in dem ambulanten Hospizdienst geförderte Beschäftigte/r wird finanziell nicht besser gestellt als vergleichbare Landesbedienstete. 5.4 Es wird bestätigt, dass die Ausgaben notwendig sind und mit den beantragten Mitteln wirtschaftlich und sparsam verfahren wird. Unterschrift des Vertretungsberechtigten 4
5 Anlage 1 zum Antragsformular des ambulanten Hospizdienstes... AZ: 1 a. Die regionale Zuordnung des o.g. ambulanten Hospizdienstes ist gemäß Ziffer IV Nummer 1.2 der FRL Hospiz mit der kreisfreien Stadt... und/oder dem/den Landkreis/en abgestimmt worden. 1 b. Der ambulante Hospizdienst ist gemäß Ziffer IV Nummer 1.2 der FRL Hospiz Bestandteil des kommunalen Altenhilfe-/Sozialplanes der kreisfreien Stadt... und/ oder des Landkreises/ der Landkreise... Der ambulante Hospizdienst soll in den kommunalen Altenhilfe-/Sozialplan gemäß Ziffer IV Nummer 1.2 der FRL Hospiz der kreisfreien Stadt... und/ oder des Landkreises/ der Landkreise... aufgenommen werden. Bitte zutreffendes ausfüllen! Die Bestätigung des/der Sozialamtes/-ämter wird erteilt / unter Vorbehalt / nicht erteilt. 2. Die kreisfreie Stadt...und/oder der Landkreis/ die Landkreise... bestätigt/bestätigen eine kommunale Förderung gemäß Ziffer IV Nummer 1.3 der FRL Hospiz in Höhe von jeweils...euro/...euro. 5
6 3. Die kreisangehörige Stadt.../ Gemeinde... bestätigt/bestätigen eine kommunale Förderung gemäß Ziffer IV Nummer 1.3 der FRL Hospiz in Höhe von jeweils...euro/...euro. 6
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