Sonderrundschreiben an alle niedergelassenen Vertragsärztinnen und Vertragsärzte März 2016

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1 Sonderrundschreiben an alle niedergelassenen Vertragsärztinnen und Vertragsärzte März 2016 Vereinbarung über die Festsetzung neuer Richtgrößen für das Jahr 2016 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, mit diesem Sonderrundschreiben möchten wir Sie über die neu vereinbarten Richtgrößen von Arznei- und Heilmittel informieren. Richtgrößenbeträge, die abgesenkt wurden, gelten aufgrund der Günstigkeitsklausel erst nach ihrer Bekanntmachung -also ab dem Quartal 2/2016. Gestiegene Richtgrößen dagegen gelten rückwirkend zum 1. Januar In der Anlage sind nur die neuen aktuellen Richtgrößen für das Jahr 2016 ausgewiesen, die Regelung der Günstigkeitsklausel wird aber automatisch umgesetzt. Die komplette Richtgrößenvereinbarung mit den Details wird in der nächsten Ausgabe des Saarländischen Ärzteblattes veröffentlicht. Arzneimittel: Es gelten weiterhin die Praxisbesonderheiten nach den Anlagen 2 (Wirkstoffliste) und 3 (fallbezogene, indikationsabhängige Berücksichtigungen) der Empfehlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverbände. Entsprechende Besonderheiten und die damit verbundenen Kosten werden automatisch ohne Ihr Zutun- berücksichtigt. Wie bereits im vorigen Jahr wird gemäß der Rahmenvereinbarung zwischen KBV und dem GKV Spitzenverband die Behandlung der Hepatitis C mit den neuen antiviralen Mitteln als Praxisbesonderheit anerkannt. Hierfür wurde in 2016 für das Saarland ein Sonderausgabenvolumen von 30 Mio. Euro vereinbart. Die Finanzmittel für die Hepatitis C- Behandlung fließen nicht in die Berechnung der Richtgrößen ein, die Therapie findet außerhalb ihre Berücksichtigung. Entsprechende Verordnungskosten sind damit nicht Gegenstand der Richtgrößenprüfungen. Die Kassen weisen jedoch darauf hin, dass -obwohl das Sonderausgabenvolumen nicht Gegenstand der Richtgrößenprüfung ist, dennoch entsprechende Verordnungen innerhalb einer Wirtschaftlichkeitsprüfung wie z.b. einer Einzelfallprüfung überprüft werden können. Auch im Jahr 2016 können Sie sich bei der Verordnung an Leitsubstanzen für verschiedene Bereiche orientieren und sich bei deren Einhaltung zusätzliche Praxisbesonderheiten sichern. Neu eingeführt wurde eine Mindestquote für biosimilares Infliximab (siehe Gruppe C), ansonsten wurden die Zielwerte lediglich den aktuellen Verordnungsquoten angepasst. A. Die Vertragspartner vereinbaren für verordnungsstarke Anwendungsgebiete folgende Arzneimittelgruppen und Leitsubstanzen: Arzneimittelgruppen Leitsubstanz KV Saarland IST* - Anteil Ziel- Wert 1 HMG-CoA-Reduktasehemmer Simvastatin, Pravastatin 74,9 77,0 2 Selektive Betablocker Bisoprolol u. Metoprolol 89,2 89,2 Alpha-Rezeptorenblocker zur 3 Behandlung der BPH Tamsulosin 83,0 86,0 1

2 Selektive Serotonin- Rückaufnahme-Inhibitoren Citalopram und Sertralin 55,6 70,0 Bisphosphonate zur Behandlung der Osteoporose Alendronsäure, Risedronsäure 80,9 81,0 ACE-Hemmer, Sartane und Aliskiren Enalapril, Lisinopril, Ramipril 70,7 73,0 ACE-Hemmer, Sartane und Aliskiren in Kombination mit Enalapril, Lisinopril, Ramipril Diuretika bzw. Calcium- jeweils mit Diuretikum/HCT bzw. Antagonisten Amlodipin und Nitrendipin 37,8 45,0 8 Schleifendiuretika Furosemid, Torasemid 99,0 99,0 9 Calciumantagonisten Amlodipin, Nitrendipin 76,8 81,0 Nichtselektive Monoamin- 10 Rückaufnahmehemmer Amitriptylin, Doxepin 55,5 55,5 B. Verordnungshöchstquoten für die nachfolgenden Arzneimittelgruppen bzw. Arzneimittel: Arzneimittelgruppen 1 HMG-CoA-Reduktasehemmer plus ezetimibhaltige Arzneimittel 2 Antidiabetika exklusive Insuline 3 Orale und transdermale Opioide KV Saarland IST* - Ziel-Wert Quote Anteil höchstens Anteil ezetimibhaltiger 4,4 4,4 Arzneimittel einschl. Kombinationen Anteil der GLP -1- Analoga 2,2 2,2 Anteil transdermaler Darreichungsformen 34,1 34,1 C. Verordnungsmindestquoten für die nachfolgenden Arzneimittelgruppen bzw. Arzneimittel: KV Saarland IST* - Ziel-Wert Arzneimittelgruppen Quote Anteil mindestens 1 Opioide Anteil von generikafähigen, 66,4 75,0 BtM-pflichtigen, oralen Darreichungsformen 2 Erythropoese-stimulierende Anteil biosimilare 39,8 55,0 Wirkstoffe Erythropoietine 3 Infliximab biosimilares Infliximab 9,6 9,6 *Ist-Anteil = tatsächliche Anteile der Leitsubstanzen und Verordnungsquoten aus Daten der GKV-Schnellinformationen (GAmSi) für das 1. Halbjahr 2015 Bei Einhaltung der Zielanteile bei der Mehrzahl der von Ihnen angewandten Arzneimittelgruppen werden die Kosten der gesamten Gruppe also nicht nur der Leitsubstanz- von Ihren Bruttoverordnungskosten in Abzug gebracht! Aufgrund der enthaltenen umsatzstarken Gruppen dürfte damit die Mehrheit der Praxen keine Probleme mit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung haben. 2

3 Heilmittel: Die Liste der Praxisbesonderheiten, die "automatisch" in der Richtgrößenprüfung von der Prüfungsstelle berücksichtigt werden müssen, wird für 2016 unverändert fortgeführt. Es gelten die auf Bundesebene vereinbarten Praxisbesonderheiten (Anlage 1 und Anlage 2 gemäß der Vereinbarung der Praxisbesonderheiten nach 84 Abs. 8 SGB V unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs gemäß 32 Abs. 1 a SGB V vom 12. November 2012 zwischen GKV-Spitzenverband und der KBV). Als Voraussetzung für die Anerkennung als Praxisbesonderheit müssen neben der Angabe des Indikationsschlüssels zusätzlich der für die Verordnung therapierelevante ICD-10-Code aufgetragen werden. Weiterhin ist mit Problemen bei der Lieferung adäquater Verordnungsdaten durch die Krankenkassen zu rechnen. Dies hat jedoch für den einzelnen Vertragsarzt keine negativen Auswirkungen. So finden in einem ersten Schritt zunächst die vereinbarten ( alten ) Praxisbesonderheiten nach Anlage 2 der Prüfvereinbarung vom (Indikationsgebiete zur Berücksichtigung als Praxisbesonderheiten bei Richtgrößenprüfungen ab Verordnungszeitraum 2008) innerhalb der Vorabprüfung Berücksichtigung. Sofern die Prüfungsstelle für die danach noch in der Prüfung verbleibenden Praxen neue Praxisbesonderheiten nach Anlagen 1 und 2 der Vereinbarung der Praxisbesonderheiten nach 84 Abs. 8 SGB V unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs gemäß 32 Abs. 1 a SGB V zwischen GKV-Spitzenverband und KBV vom 12. November 2012 eindeutig identifiziert, sind diese im zweiten Schritt, sofern noch nicht berücksichtigt, ebenfalls in Abzug zu bringen. Kommt es aufgrund der verbleibenden Überschreitung zu einer weitergehenden Prüfung, kann der Vertragsarzt darüber hinaus noch nicht berücksichtigte Praxisbesonderheiten nach Anlagen 1 und 2 der vorgenannten Vereinbarung geltend machen. Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten: Die in der Richtgrößenvereinbarung festgehaltenen Praxisbesonderheiten für Arznei- und Heilmittel finden automatisch Berücksichtigung, so dass der Arzt nicht extra Stellung nehmen muss. Es ist somit keine Meldung der vereinbarten Praxisbesonderheiten erforderlich! Die vollständige Liste der Praxisbesonderheiten finden Sie unter unter: Praxis Verordnungen Arzneimittel Praxisbesonderheiten Arzneimittel bzw. Praxis Verordnungen Heilmittel Praxisbesonderheiten Heilmittel. Weitere Praxisbesonderheiten: Wenn Sie für die sogenannte Vorabprüfung weitere Besonderheiten, außer den genannten geltend machen wollen, können Sie diese bereits vorab quartals- oder auch jahresweise formlos geltend machen. Bitte senden Sie diese an folgende Adresse: Gemeinsame Prüfungseinrichtung Saarland Europaallee Saarbrücken Die Mitteilung sollte nach Möglichkeit die Angaben zum Patienten, die verordneten Mittel mit Mengenangaben und die Höhe der voraussichtlichen Kosten pro Quartal/Jahr enthalten bzw. bei allgemeinen Praxisbesonderheiten eine Beschreibung und auch hier die Angabe zu den Mehrkosten. 3

4 Beratung vor Regress: Bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 % darf kein Regress festgesetzt werden, bevor dem betroffenen Vertragsarzt nicht zumindest eine einmalige persönliche Beratung angeboten wurde. Ein Erstattungsbetrag kann bei künftiger Überschreitung erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden. Dies gilt aber auch, wenn ein Vertragsarzt die ihm angebotene Pharmakotherapie- bzw. Heilmittelberatung abgelehnt hat. Für Ihre Rückfragen steht Ihnen Herr Herian und sein Team des Bereichs Beratung, Verordnung und Projekte (Frau Dörrenbächer/Frau Meeß/Frau Niederländer) gerne zur Verfügung: 0681 / Mit freundlichen kollegialen Grüßen San.-Rat Dr. med. Gunter Hauptmann Vorsitzender des Vorstandes Dr. med. Joachim Meiser stellv. Vorsitzender des Vorstandes Anlagen: Richtgrößen Arzneimittel 2016 / Richtgrößen Heilmittel

5 Richtgrößen für Arzneimittel und Sprechstundenbedarf 2016 FG-Nr. Arztgruppe RG M RG F RG R 04 Augenärzte 14,52 7,00 26,61 07 Chirurgen 15,09 12,80 22,08 10 Gynäkologen 18,58 20,67 47,76 13 HNO-Ärzte 12,84 12,77 5,68 16 Hautärzte 37,10 31,25 31,06 19 hausärztlich tätige Internisten 70,14 52,14 160,64 19 fachärztlich tätige Internisten 121,62 95,44 69,56 19 Nephrologen 454,87 368,44 618,79 19 Internisten/Lungen- und Bronchialheilkunde 113,04 102,69 147,99 23 Kinderärzte 33,02 33,02 33,02 38 Nervenärzte/Psychiater/Ärzte für Psych. und Psychotherapie/Neurologen 158,34 159,89 159,53 44 Orthopäden 11,54 8,59 23,54 56 Urologen 38,96 32,66 100,16 80 Allgemeinärzte 58,11 42,15 154,78 Erläuterung: RG M = Richtgröße Statusgruppe Mitglieder RG F = Richtgröße Statusgruppe Familienangehörige RG R =Richtgröße Statusgruppe Rentner

6 Richtgrößen für Heilmittel 2016 Fachgruppe RG M RG F RG R 07 Chirurgen 13,18 8,61 16,28 19 hausärztlich tätige Internisten 7,26 9,22 22,28 23 Kinderärzte 14,63 14,63 14,63 44 Orthopäden 15,72 13,61 19,82 80 Allgemeinärzte 7,49 8,03 25,88 Erläuterung: RG M = Richtgröße Statusgruppe Mitglieder RG F = Richtgröße Statusgruppe Familienangehörige RG R = Richtgröße Statusgruppe Rentner Kassenärztliche Vereinigung Saarland - Europaallee Saarbrücken Fax: info@kvsaarland.de