Zahnersatzkosten im Griff. Wichtige Regeln zum Zahnersatz speziell zum Heil- und Kostenplan

Transkript

1 Zahnersatzkosten im Griff Wichtige Regen zum Zahnersatz spezie zum Hei- und Kostenpan

2 Ega, ob der Zahnarzt eine Krone oder ein Impantat empfieht: Gesetzich Krankenversicherte können die Behandungsmethode wähen. Für Behandungen, die über eine Standardversorgung hinausgehen, müssen Patienten aerdings tiefer in die eigene Tasche greifen. Es geten feste Zuschüsse Gesetziche Krankenkassen zahen abhängig vom Untersuchungsergebnis, dem so genannten Befund, einen festen Zuschuss (Festzuschuss). Ist zum Beispie die Sanierung eines schadhaften Backenzahnes erforderich, spiet es keine Roe, wie der zerstörte Backenzahn versorgt wird. Entscheidet sich ein Patient gegen eine Metakrone die Regeversorgung und für eine höherwertige Versorgung mit einer Vogusskrone, übernimmt die Kasse den festgeegten Betrag für die Metakrone. Dieser Zuschuss steht jedem Versicherten zu. Die darüber hinausgehenden Kosten müssen jedoch sebst getragen werden. Tipp: Bonusheft führen Wer nachweisen kann, dass ihm der Arzt in den etzten fünf bzw. zehn Jahren mindestens einma pro Jahr auf den Zahn gefüht hat, wird auch mit einem Bonus beohnt. Die Kassen zahen statt 50 dann 60 bzw. 65 Prozent der Standardversorgung. Patienten können zwischen drei Versorgungsarten wähen, die Zahnärzte unterschiedich abrechnen Regeversorgung Für jeden Befund gibt es eine kostengünstige Standardbehandung die so genannte Regeversorgung. Bei einer Metakrone zum Beispie übernehmen die gesetzichen Krankenkassen in der Rege 50 Prozent der Kosten. Die andere Häfte zaht immer der Patient as Eigenantei. Zur Kontroe erhät er vom Arzt nach der Behandung eine Rechnung, in der die Höhe des Krankenkassenzuschusses und sein Eigenantei aufgeführt sind. Tipp: Die Festzuschüsse beziehen sich immer auf die Durchschnittskosten einer vergeichbaren Behandung der Regeversorgung und nicht auf die tatsächich anfaenden Kosten. Aufgrund dessen iegt der Kostenantei der Patienten häufig über 50 Prozent der Gesamtkosten des Zahnersatzes. 2

3 Geichartige Versorgung Wünscht ein Patient mehr as die Standardvariante, wird er auch stärker zur Kasse gebeten. Bei der so genannten geichartigen Versorgung wird as Grundeistung die Regeversorgung erbracht. Die zusätzichen Kosten bei einer geichartigen Versorgung kommen für Versicherte noch zum übichen Eigenantei hinzu. Bei einer Krone mit Keramikverbendung rechnet der Zahnarzt beispiesweise den Mehraufwand für den zahnfarbenen Keramiküberzug des Zahnes nach der teureren Gebührenordnung für Privatpatienten (GOZ) ab. Die Kassen steuern nur den Festzuschuss für die Regeversorgung in diesem Fa für die Vogusskrone bei. Andersartige Versorgung Noch tiefer in die Tasche greifen müssen Patienten, wenn sie eine so genannte andersartige Versorgung statt der Regeversorgung bevorzugen, zum Beispie ein Impantat anstee einer herausnehmbaren Prothese wähen. Dann rechnet der Zahnarzt mit seinen Patienten kompett nach der privaten Gebührenordnung (GOZ) ab. Versicherte erhaten auf Antrag edigich den anteiigen Festzuschuss von ihrer Kasse. Tipps: Patienten soten nicht geich den ersten Behandungsvorschag des Arztes akzeptieren, sondern sich weitere Verfahren und deren Kosten vor aem über die eigenen Anteie daregen assen. Dazu sind die Zahnärzte verpfichtet. Nicht immer müssen sich Patienten dann für eine teure Versorgung, wie z. B. ein Impantat, entscheiden. Die Regeversorgung reicht in vieen Fäen as preisgünstigste Variante aus. Regeversorgung Geichartige Versorgung Andersartige Versorgung 3

4 Besondere Regen im Härtefa Jedem Versicherten stehen rund 50 Prozent der Kosten der Regeversorgung beim Zahnersatz zu. Beträgt das monatiche Bruttoeinkommen im Jahr 2013 maxima 1.078, ist eine so genannte Härtefaregeung vorgesehen. Die Einkommensgrenze erhöht sich, wenn im gemeinsamen Haushat Ehepartner oder Kinder zu berücksichtigen sind. Für Versicherte mit einem Angehörigen geten 1.482,25, für jeden weiteren Angehörigen kommen 269,50 hinzu. Patienten mit geringem Einkommen erhaten daher von ihrer Krankenkasse den doppeten Festzuschuss zur Regeversorgung. Können Betroffene den dann noch verbeibenden Eigenantei nicht übernehmen, kommen die Kassen bei einem entsprechenden Nachweis für ae notwendigen Kosten auf. Dies git aerdings nur für die Standardversorgung. Wähen as Härtefa anerkannte Versicherte einen über die Regeversorgung hinausgehenden geichartigen oder andersartigen Zahnersatz, zaht die Krankenkasse edigich den doppeten Festzuschuss. Die übrigen Kosten haben Versicherte sebst zu tragen. Tipp: Es git eine geitende Härtefaregeung, durch die es unter Umständen auch für Versicherte mit einem höheren Einkommen mögich ist, einen zusätzichen Zuschuss zum Zahnersatz zu erhaten. Patienten soten bei ihrer Krankenkasse nachfragen. Die Zuschüsse im Rahmen der Härtefaregeungen müssen bei der Krankenkasse beantragt werden vor Beginn der Behandung, am besten direkt mit Einreichen des Hei- und Kostenpanes. Der Hei- und Kostenpan Vor Beginn der Behandung müssen Zahnärzte einen kostenosen Hei- und Kostenpan ersteen. Darin sind der Befund und die gepante Versorgung nach Art, Umfang und Kosten anzugeben. Dieser Pan muss vor Behandungsbeginn von den Krankenkassen genehmigt werden. Patienten soten aerdings die einzenen Leistungen und voraussichtichen Kosten des Hei- und Kostenpans prüfen, um bei der Rechnung keine böse Überraschung zu ereben. 4

5 Im ersten Tei des Hei- und Kostenpans trägt der Zahnarzt die Angaben ein, die für eine Regeversorgung bedeutsam und somit für die Abrechnung mit der Krankenkasse notwendig sind. Tei 2 die Anage muss nur ausgefüt werden, wenn eine geichartige oder andersartige Versorgung ansteht. Dieser ist für den Patienten bestimmt, um Karheit über die Kosten zu schaffen, die über die private Gebührenordnung der Zahnärzte (GOZ) abgerechnet werden. Neben der Gesamtsumme werden in beiden Teien die Festzuschüsse der Kasse und die Eigenanteie der Patienten aufgeführt. Exakte Kostenüberprüfung schwierig Für Zahnersatz gibt es keine festgeegten Preise, da die Kosten von einer Viezah von Faktoren abhängen, die nicht in aen Fäen im Hei- und Kostenpan auftauchen. Beispiesweise muss der Steigerungswert, den Zahnärzte je nach Schwierigkeitsgrad der Behandung für zusätziche Leistungen gemäß der privaten Gebührenordnung (GOZ) berechnen dürfen, im Hei- und Kostenpan nicht angegeben werden. Auch die veranschagten Kosten für die Zahntechnik im Labor können höher oder niedriger ausfaen. Unter Umständen weitet sich die Therapie zu einer größeren Behandung aus. Stet der Zahnarzt dies während der aufenden Behandung fest, muss der Krankenkasse ein neuer Hei- und Kostenpan vorgeegt werden. 5

6 Tipps: Patienten soten den Zahnarzt grundsätzich nach dem verwendeten Steigerungsfaktor fragen, da dieser die Höhe der Kosten entscheidend bestimmt. Ab dem 2,3- fachen Steigerungssatz muss der Zahnarzt diesen zusätzich schriftich begründen. Um die Zahnersatzkosten mögichst exakt zu ermitten, sote ergänzend zum Heiund Kostenpan des Zahnarztes ein Kostenvoranschag des Labors verangt werden. In jedem Fa muss die Krankenkasse den Hei- und Kostenpan vor der Behandung genehmigen. Wer auf Nummer sicher gehen wi, sote sein Recht auf Zweitmeinung getend machen. Patienten können dafür einen anderen Zahnarzt aufsuchen und sich einen weiteren Hei- und Kostenpan aufsteen assen. Einige Krankenkassen bieten für ihre Versicherten eine gesonderte Beratung zum Zahnersatz an. Patienten soten bei ihrer Kasse danach fragen, bevor sie einen Vertrag unterschreiben. Darüber hinaus bieten die Kassenzahnärztichen Vereinigungen eine zahnärztiche Zweitmeinung in Beratungssteen an. Patienten soten erst auf dem Behandungsstuh Patz nehmen, wenn sämtiche Kostenfragen gekärt sind. Beratung zweite Meinung Kostenvoranschag Labor Genehmigung Hei- und Kostenpan Vertrag 6

7 Tei 1 des Hei- und Kostenpans Der Zahnarzt überträgt in Abschnitt I die aktuee Situation der Zähne in das Befundschema (Zeie B). Dort wird jeder Zahn mit einer zweisteigen Nummer dargestet. Zum Beispie verweist die Nummer 11 auf den ersten Schneidezahn oben rechts. Die für die konkrete Situation vorgesehene Regeversorgung trägt er hinter dem Kürze R ein. Die gepante Versorgung (TP = Therapiepanung) wird in der ersten Zeie aufgeführt, wenn sie von der Regeversorgung abweicht. ww K KM Die vom Zahnarzt verwendeten Kürze sind im Hei- und Kostenpan in dem Fed Eräuterungen aufgeführt. Beispie: Ein Backenzahn unten rechts ist weitgehend zerstört, aber erhatungswürdig. Entsprechend steht in der Spate B bei Zahn 46 das Kürze ww. Die Regeversorgung sieht für diesen Zahnbefund eine Krone ohne Verbendung vor. In der Spate R steht K. Vereinbaren Patient und Zahnarzt, dass der Zahn voständig mit zahnfarbenem Materia bedeckt werden so, ist eine zusätziche Leistung notwendig. Hierzu füt der Zahnarzt die Spate TP aus. Der Eintrag für die gepante so genannte vo verbendete Krone autet dann KM. 7

8 Der von der Krankenkasse zu erbringende Festzuschuss richtet sich nach dem Befund und seiner zugeordneten Regeversorgung. Der Zahnarzt gibt hierfür in Abschnitt II die Kürze für die Befunde für Festzuschüsse an und vermerkt den Zahn, auf den sich die Angaben beziehen. 8 Der Abschnitt IV wird von der Krankenkasse ausgefüt. Nach der Überprüfung der Angaben des Zahnarztes setzt diese den Zuschuss fest. In Abschnitt IV steht auch, ob der Patient einen Bonus für regemäßige Vorsorgeuntersuchungen von seiner Kasse erhät. Bekommen Patienten keinen Bonus, wird 00 eingetragen. Erhöht sich der Festzuschuss durch einen Bonus werden entweder 20 oder 30 Prozent eingetragen. Die zusätzichen 20 bzw. 30 Prozent beziehen sich auf den festgeegten Festzuschuss und nicht auf die Gesamtkosten. Die Kasse zaht dadurch 60 bzw. 65 Prozent der durchschnittichen Kosten der Regeversorgung und nicht 50 Prozent.

9 In Abschnitt III des Hei- und Kostenpans sind die voraussichtichen Gesamtkosten des Zahnersatzes aufgeführt. Hier ist zwischen dem Honorar des Zahnarztes, das er für die Leistungen im Rahmen der Regeversorgung (BEMA) erhät, und dem privatärztichen Honorar (GOZ) für zusätziche Leistungen zu unterscheiden. Dem Zahnarzt ist hierbei durch den so genannten Bewertungsmaßstab für zahnärztiche Sacheistungen (BEMA) vorgeschrieben, wechen Betrag er für seine Leistung bei gesetzich Versicherten abrechnen darf. Die Kosten der GOZ faen nur an, wenn der Zahnarzt eine von der Regeversorgung abweichende Leistung erbringt. Unter Punkt 4 sind die Materia- und Laborkosten aufgeführt, die voraussichtich entstehen. Nach Abschuss der Behandung werden auf dem Hei- und Kostenpan (Abschnitt V) noch der Hersteungsort und das Datum des Einsetzens des Zahnersatzes eingetragen. Durch seine Unterschrift bestätigt der Zahnarzt diese Angaben und die ordnungsgemäße Eingiederung des Zahnersatzes. Unter Versichertenantei (Punkt 9) steht der von den Patienten zu tragende Kostenantei. 9

10 Tei 2 des Hei- und Kostenpans Im Fa eines geichartigen oder andersartigen Zahnersatzes (Leistungen über die Regeversorgung hinaus) erhaten Patienten zusätzich Tei 2 des Hei- und Kostenpans. In der Spate Zahn/Gebiet stehen die Zahnbezeichnungen bzw. das zu versorgende Gebiet bei Brückenversorgungen, die zu einer Berechnung der zahnärztichen Leistung nach der Gebührenordnung für privatzahnärztiche Leistungen führen. Unter GOZ ist die Ziffer der jeweiigen Leistung angegeben. In den Spaten Leistungsbeschreibung und Anzah werden die gepante Leistung des Zahnarztes und die jeweiige Anzah aufgeführt. Die Kostenaufschüsseung ist identisch mit dem Hei- und Kostenpan in Tei 1. Aerdings können, zum Beispie durch unvorhersehbare Schwierigkeiten bei der Behandung, noch weitere Kosten anfaen. Tipps: Der Zahnarzt muss Patienten die über die Regeversorgung hinausgehenden Kosten nach der GOZ in einer separaten Aufsteung (Kostenvoranschag) aufschüssen. Sote sich nach Abschuss der Behandung eine Kostensteigerung ergeben, muss der Zahnarzt dies in schrifticher Form begründen. 10

11 Das grau unteregte Fed Information über die Kosten der Regeversorgung in Tei 2 des Hei- und Kostenpans ermögicht den Vergeich der Kosten für die gepanten Leistungen und der Regeversorgung. In vieen Praxen wird Tei 2 as Anage zum Hei- und Kostenpan direkt aus dem PC auf den Praxisbriefbogen gedruckt, wobei sich an den vorgeschriebenen Inhaten und dem Aufbau nichts ändert. Beratungsadressen zum Thema Zahnersatz Gesetziche Krankenkassen Die Krankenkassen informieren und beraten Versicherte zum Zahnersatz per Teefon oder in ihren Geschäftssteen. Über einen E-Mai-Service können häufig Informationen zum Zahnersatz auf den Internetseiten der Kassen abgerufen werden. Patientenberatungssteen der Zahnärztekammern/Kassenzahnärztichen Vereinigungen Patientenberatungssteen mit Informationen rund um Zähne gibt es im gesamten Bundesgebiet. In Streitfäen können sich Ratsuchende an die Gutachter- und Schichtungssteen wenden. Anschriften: Bundeszahnärztekammer Chausseestraße Berin Teefon Kassenzahnärztiche Bundesvereinigung Universitätsstraße Kön Teefon Die Öffnungszeiten und die Teefonnummern der regionaen Beratungssteen können über die kostenose Patienten-Hotine der Bundeszahnärztekammer oder über die oben genannten Internetseiten abgerufen werden. 11

12 Wir beraten Sie gern persönich, teefonisch und per E-Mai zu ausgewähten Themen. Öffnungszeiten und Terminvereinbarungen unter (05 11) oder Verbraucherteefon (1,50 pro Min. aus dem deutschen Festnetz Mobifunkpreise abweichend) Internetbetrug Mo von Uhr Verbraucherrecht Mo-Do von Uhr Versicherungen Di von Uhr Banken u. Baufinanzierung Di von Uhr Teefon und Internet Mo u. Do von Uhr Krankenversicherungen Mo von Uhr Energierecht Mo von Uhr Di von Uhr Aurich Hafenstraße Buxtehude Ziegekamp Braunschweig Langer Hof Cee Schuhstr Demenhorst Lange Str Emden An der Berufsschue 3/VHS Göttingen Papendiek Hannover Herrenstr Lüneburg Wastr Meppen Kirchstr Odenburg Juius-Mosen-Patz Osnabrück Große Str Osterode am Harz Roberg Peine Wotorfer Str Stade Bahnhofstraße Verden Hozmarkt Wihemshaven Grenzstr Wofsburg Schierstr. 42/44 Herausgeber: Verbraucherzentrae Nordrhein-Westfaen e.v. in Kooperation mit der Verbraucherzentrae Bayern e.v. Gedruckt auf 100% Recycingpapier, Stand 12/2012 Verbraucherzentrae Niedersachsen e.v. Herrenstr Hannover Te.: (0511) Fax.: (0511) E-Mai: info@vzniedersachsen.de