Medizinische Dokumentation

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1 Medizinische Dokumentation Prof. Dr. Alfred Winter Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Epidemiologie Literatur 1 Problematik der Informationslogistik (in der Medizin) 2 Die Lernziele zur Medizinischen Dokumentation 3 Die Ziele der Medizinischen Dokumentation 4 Grundbegriffe der Dokumentation 5 Typische Dokumentationen 6 Medizinische Begriffsordnungen 7 Rechtsgrundlagen

2 Problematik der Informationslogistik in der Medizin 2 Literatur 1. Leiner F., Gaus W., Haux R., Knaup-Gregori P., Pfeiffer K-P (2003). Medizinische Dokumentation: Grundlagen einer qualitätsgesicherten integrierten Krankenversorgung. Schattauer, Stuttgart. 2. Skriptum zur Übung 3. Folien zum Download:

3 Problematik der Informationslogistik in der Medizin 3 1 Problematik der Informationslogistik (in der Medizin) 1.1 Allgemeines Problem Die richtige Information (z.b. zum Patienten) zum richtigen Zeitpunkt (z.b. bei der Visite) am richtigen Ort (z.b. auf der Station) den richtigen Personen (z.b. dem Arzt) in der richtigen Form (z.b. als Fieberkurve) zur Verfügung stellen.

4 Problematik der Informationslogistik in der Medizin Voraussetzung für die Lösung des Problems Sammeln, erschließen, ordnen und aufbewahren von Informationen. Das nennt man DOKUMENTIEREN und es entsteht eine DOKUMENTATION

5 Ziele der Medizinischen Dokumentation 5 2 Ein Lernziel zur Medizinischen Dokumentation Sie sollen verstanden haben, 2.1 was Ärztinnen und Ärzten ohne Dokumentation geschieht? Dokumentation ALG II

6 Ziele der Medizinischen Dokumentation 6 3 Die Ziele der Medizinischen Dokumentation Unterstützung der Patientenversorgung Erinnerungs-, Kommunikations- und Organisationshilfe Unterstützung der Administration patientenbezogene Abrechnung der erbrachten Leistungen Erfüllung rechtlicher Erfordernisse gesetzliche Dokumentations- und Meldepflichten, nachträgliche Rechtfertigung des Vorgehens

7 Ziele der Medizinischen Dokumentation 7 Unterstützung des Qualitätsmanagements nachträgliche Beurteilung des Vorgehens, Qualitätsmonitoring* ) Unterstützung der klinisch-wissenschaftlichen Forschung Patientenauswahl** ), statistische Auswertung* ) Unterstützung der klinischen Aus- und Fortbildung nachträgliche Beurteilung des Vorgehens, Fallbeispiele* ) Universität Leipzig * ) sorgfältige Planung erforderlich!!! ** ) Selektionskriterien, (Diagnosen-)Klassifikation, Nomenklaturen Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Epidemiologie

8 Ziele der Medizinischen Dokumentation 8 Medizinische Dokumentation unterstützt Versorgung Administration Erfüllung rechtlicher Erfordernisse Qualitätsmanagement Forschung Aus-, Fort- und Weiterbildung

9 Typische Dokumentationen 9 4 Typische Dokumentationen Krankenakte Krankenaktenarchiv Klinische Basisdokumentation Klinische Befunddokumentation Qualitätssicherung klinische und epidemiologische Register Dokumentation in der Praxis des niedergelassenen Arztes

10 Medizinische Begriffsordnungen 10 5 Problematik der Abrechnung stationärer Leistungen (DRG) Folien

11 Medizinische Begriffsordnungen 11 Probleme: Wie beschreibt man die Diagnosen für die DRG? Wie beschreibt man die Prozeduren für die DRG?

12 Medizinische Begriffsordnungen 12 6 Klassifikationen für Diagnosen und Prozeduren Schubladendenken oder Der Sachse ist ja...

13 Medizinische Begriffsordnungen Eigenschaften Klassifikation besteht aus Klassen ( Töpfen, Schubladen ), die sich nicht überschneiden und das Fachgebiet vollständig überdecken sollen. klassieren = einer Klasse (eindeutig!) zuordnen Kein Ding liegt zwischen zwei Töpfen und es gibt immer einen Restetopf. Klassierung bedeutet (gewollten) Informationsverlust. Klassen können auch verfeinert werden.

14 Medizinische Begriffsordnungen Internationale Klassifikation der Krankheiten ICD Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (International Classification of Diseases: ICD) ist die wichtigste, weltweit anerkannte Diagnosenklassifikation in der Medizin. 1989: 10. Revision (ICD-10). Einsatz in Deutschland für: ambulante und stationäre Abrechnung nach SGB V DRG

15 Medizinische Begriffsordnungen 15 Aufbau ICD-10 Alphanumerische 3- bzw. 4-stellige Notation 21 Krankheitskapitel (Zusatzkapitel integriert) (Kap. IV: Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkr.)

16 Medizinische Begriffsordnungen 16

17 Medizinische Begriffsordnungen Krankheitsgruppen(z.B. Gruppe E10-E14: Diabetes mellitus)

18 Medizinische Begriffsordnungen Krankheitsklassen in der Dreist. Allg. Systematik(Klasse E10: Insulinabhängiger Diab. mellitus) Universität Leipzig Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Epidemiologie

19 Medizinische Begriffsordnungen Krankheitsklassen in der Vierst. Allg. Systematik(Klasse E10.1: Insulinabhängiger Diab. mellitus mit Ketoazidose ohne Angabe eines Komas)

20 Medizinische Begriffsordnungen 20 Fachbezogene Verfeinerungen (Wenn die Töpfe zu groß sind) Nephrologie Allgemeinmedizin Anästhesiologie Augenheilkunde Dermatologie HNO-Heilkunde Pädiatrie Neurologie, Neurochirurgie Onkologie Orthopädie Psychiatrie...

21 Medizinische Begriffsordnungen Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (OPS 301) Der Operationenschlüssel nach 301 SGB V - Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (OPS-301) ist die für deutsche Krankenhäuser verbindliche Fassung. Abrechnung nach SGB V (Grundlage von Fallpauschalen und Sonderentgelten) DRG

22 Medizinische Begriffsordnungen 22 Aufbau 5 Prozedurenkapitel (z.b. Kap. 5: Operationen)

23 Medizinische Begriffsordnungen Bereichsüberschriften (z.b. Bereich : Operationen an den Ohren) 113 Prozedurenklassen in der dreistelligen Systematik (z.b. Klasse 5-19: Mikrochirurgische Operationen am Mittelohr) Prozedurenklassen in der vierstelligen Systematik (z.b. Klasse 5-192: Revision einer Stapedektomie)

24 Medizinische Begriffsordnungen 24 Prozedurenkl. in der fünfst./sechsst. Systematik (z.b :... mit Implantation einer autogenen Prothese)

25 Medizinische Begriffsordnungen 25 Fachbezogene Verfeinerungen (Wenn die Töpfe zu groß sind) Allgemeinchirurgie Augenheilkunde HNO-Heilkunde...

26 Medizinische Begriffsordnungen 26 Input für DRG: Hauptdiagnose (ICD-10) Nebendiagnose (ICD-10) Prozeduren (OPS-301) Alter Geschlecht Beatmungsdauer DRG = Basisrate * Kostengewicht Case-Mix-Index = Gewichteter Mittelwert der Kostengewichte eines Krankenhauses Anreiz durch DRG: kurze Aufenthaltsdauer Der CMI eines Universitätsklinikums liegt deutlich über 1 Ein geringer CMI liegt meist an schlechter Dokumentation Gesundheitspolitik kann die Versorgung steuern durch: Beeinflussung der Basisrate Beeinflussung der Kostengewichte

27 Medizinische Begriffsordnungen 27 Eigenschaften von Klassifikationen: Klassierung bedeutet (gewollten) Informationsverlust Jeder zu klassierende Sachverhalt gehört in genau eine Klasse Klassen können verfeinert werden Einsatz der ICD-10 in Deutschland: Ambulante und stationäre Abrechnung nach SGB V Bestimmung der DRG Einsatz des OPS-301 in Deutschland: Ambulante und stationäre Abrechnung nach SGB V Bestimmung der DRG

28 Medizinische Begriffsordnungen 28

29 Literatur 29 7 Hilfsmittel zur Klassierung von Diagnosen und Prozeduren Bücher, Tabellen Hitlisten, Hauskataloge Thesauri rechnerunterstützte Werkzeuge - Suchen in Verzeichnissen - automatische Verschlüsselung --> Übungen und

30 Literatur 30 8 Rechtsgrundlagen Schweigepflicht Strafgesetzbuch Datenschutz ( Schweigepflicht!!!) Datenschutzgesetze, Krankenhausgesetze (Landes -...) Dokumentationspflichten Berufsordnungen, Röntgenverordnung, Behandlungsvertrag, Abrechnungsrichtlinien, BGB,...

31 Literatur 31 Übermittlungspflichten SGB V (Gesundheitsstrukturgesetz: 295 SGB V, 301 SGB V), Bundesseuchengesetz,... Qualitätssicherung Musterberufsordnung der deutschen Ärzte, SGB V, Fachgesellschaften Rechtliche Anforderungen an die Dokumentation ergeben sich aus: Ärztliche Schweigepflicht Datenschutzrecht Diversen Dokumentationspflichten Übermittlungspflichten Pflicht zur Qualitätssicherung

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