Medizinische Dokumentation

Transkript

1 Medizinische Dokumentation Prof. Dr. Alfred Winter Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Epidemiologie 1 Problematik der Informationslogistik (in der Medizin) 2 Die Lernziele zur Medizinischen Dokumentation 3 Die Ziele der Medizinischen Dokumentation 4 Grundbegriffe der Dokumentation 5 Typische Dokumentationen 6 Medizinische Begriffsordnungen 7 Gütekriterien für das Wiederfinden von Information 8 Planung medizinischer Dokumentationen 9 Rechtsgrundlagen 10 Literatur

2 Problematik der Informationslogistik in der Medizin 2 Literatur 1. Leiner F., Gaus W., Haux R., Knaup-Gregori P., Pfeiffer K-P (2003). Medizinische Dokumentation: Grundlagen einer qualitätsgesicherten integrierten Krankenversorgung. Schattauer, Stuttgart. 2. Skriptum zur Übung 3. Folien zum Download: _Skripte/

3 Problematik der Informationslogistik in der Medizin 3

4 Problematik der Informationslogistik in der Medizin 4 1 Problematik der Informationslogistik (in der Medizin) 1.1 Allgemeines Problem Die richtige Information (z.b. zum Patienten) zum richtigen Zeitpunkt (z.b. bei der Visite) am richtigen Ort (z.b. auf der Station) den richtigen Personen (z.b. dem Arzt) in der richtigen Form (z.b. als Fieberkurve) zur Verfügung stellen.

5 Problematik der Informationslogistik in der Medizin 5 Voraussetzung für die Lösung des Problems Sammeln, erschließen, ordnen und aufbewahren von Informationen. Das nennt man DOKUMENTIEREN und es entsteht eine DOKUMENTATION

6 Ziele der Medizinischen Dokumentation 6 2 Die Lernziele zur Medizinischen Dokumentation Sie sollen verstanden haben, dass eine Dokumentation geplant werden muss damit das, was ich später benötige, vorher auch dokumentiert worden ist. (Ich muss vorher wissen, was fotografiert werden muss, damit das Album seinen Zweck erfüllt)

7 Ziele der Medizinischen Dokumentation wann Dokumentationsobjekte in einer Dokumentation wiedergefunden werden können d.h., dass man die Objekte sinnvoll bezeichnen und durch ein Inhalts- und Schlagwortverzeichnis (Index) auffindbar machen muss (Die nötigen Negative werden Sie ohne Verzeichnis kaum wiederfinden)

8 Ziele der Medizinischen Dokumentation wann man aus einer Dokumentation Erkenntnis gewinnen kann d.h., wie Dokumentationsobjekte vergleichbar gemacht werden können. (Sonst werden Sie nicht feststellen können, ob Ihr Bruder auf dem Abschlussball seines Tanzkurses eine bessere Figur gemacht hat, als Sie beim Abschlussturnier ihres Tanzsportclubs)

9 Ziele der Medizinischen Dokumentation 9 3 Die Ziele der Medizinischen Dokumentation Unterstützung der Patientenversorgung Erinnerungs-, Kommunikations- und Organisationshilfe Unterstützung der Administration patientenbezogene Darstellung der erbrachten Leistungen Erfüllung rechtlicher Erfordernisse gesetzliche Dokumentations- und Meldepflichten, nachträgliche Rechtfertigung des Vorgehens

10 Ziele der Medizinischen Dokumentation 10 Unterstützung des Qualitätsmanagements nachträgliche Beurteilung des Vorgehens, Qualitätsmonitoring* ) Unterstützung der klinisch-wissenschaftlichen Forschung Patientenauswahl** ), statistische Auswertung* ) Unterstützung der klinischen Aus- und Fortbildung nachträgliche Beurteilung des Vorgehens, Fallbeispiele* ) * ) sorgfältige Planung erforderlich!!! ** ) Selektionskriterien, (Diagnosen-)Klassifikation, Nomeklaturen

11 Grundbegriffe der Dokumentation 11 4 Grundbegriffe der Dokumentation 4.1 Gegenstände und Merkmale Merkmale =Eigenschaften 1,8 m groß trägt Krawatte Identität spricht bayrisch viel zu dick Einw.- Diagn. Appendizitis Temp. hoch privat versich. schlechte Laune Gegenstand = Objekt

12 Grundbegriffe der Dokumentation 12 Objektidentität (z.b. Patient 007) Merkmal = Merkmalsart + Merkmalsausprägung Merkmalsart Wertebereich Wertebereich Skalenniveaus

13 Grundbegriffe der Dokumentation 13 Skalenniveaus: Quantitative Merkmalsarten Verhältnisskala (z.b. Blutdruck) Intervallskala (z.b. Kalenderdatum) Qualitative Merkmalsarten Ordinalskala Nominalskala (z.b. Stadien einer Krankheit) (z.b. Diagnose)

14 Grundbegriffe der Dokumentation 14 Übungen heute in den Schulungsräumen des Bereich Informationsmanagement in der Liebigstraße 27c, Raum S01, S05 Übungen betreffen KIS und Dokumentation

15 Grundbegriffe der Dokumentation 15 Begriff = Menge gleichartiger Gegenstände (z.b. Menge der Personen, die sich im Krankenhaus in einer Behandlung befinden) Bezeichnung = Repräsentation eines Begriffs durch Sprache, Symbole, Gesten,... - Synonyme = gleicher Begriff unterschiedl. Bezeichnung (z.b. Menge der Personen... Patient, Kranker)

16 Grundbegriffe der Dokumentation 16 - Homonyme = unteschiedl. Begriffe gleiche Bezeichnung (z.b. Menge der Krankheitszustände, die durch eine Fraktur gekennzeichnet sind bzw. Menge der Krankheitszustände, die durch eine Hernie gekennzeichnet sind Bruch) - Hyponyme/Hyperonyme = Bezeichnungen für Unter-/Oberbegriffe (z.b. Fraktur/Oberarmfraktur)

17 Grundbegriffe der Dokumentation Eigenschaften von Dokumentationen mit klinischen Inhalten patientenbezogen (kasuistisch) oder patientenübergreifend kasuistisch: Patient eindeutig identifizieren, Vollständige Dokumentation in allen Nuancen zum identifizierten Patienten patientenübergreifend: statistische Auswertungen, gezielte Vergröberung der Daten meist Mischformen

18 Grundbegriffe der Dokumentation 18 standardisiert oder nichtstandardisiert Nichtstandardisiert: Freitext (gut für Kasuistik z.b. Karteikarte des niedergelassenen Arztes) Standardisierung auf zwei Ebenen (notwendig für patientenübergreifende Auswertung): Formal: Festlegung zu erhebender Merkmalsarten (z.b. Verlegungsdiagnose) Inhaltlich: Festlegung der erlaubten Merkmalsausprägungen d.h. Wertebereichs (z.b. Appendizitis, Tonsilitis, sonstiges )

19 Grundbegriffe der Dokumentation 19 rechnerbasiert oder nichtrechnerbasiert Merke: Was man nicht (mit großer Mühe!) hineinsteckt, kann man nicht herausholen! Ungeplante (wunderbar flexible) Auswertungen sind wertlos?

20 Grundbegriffe der Dokumentation Zusammenfassung und Merksatz Vor der Planung einer Dokumentation (auch für eine Studie) das Ziel bestimmen und festlegen. Vor der Auswertung Skalennievaus und Dokumentationsart berücksichtigen. Vor... : Fragen Sie die Biometriker!!!!

21 Typische Dokumentationen 21 5 Typische Dokumentationen Krankenakte Krankenaktenarchiv Klinische Basisdokumentation Klinische Befunddokumentation Qualitätssicherung klinische und epidemiologische Register Dokumentation in der Praxis des niedergelassenen Arztes

22 Medizinische Begriffsordnungen 22 6 Medizinische Begriffsordnungen Dokumentationssprache Begriffsordnung Ordnungssystem (z.b. für Diagnosen und Therapien)

23 Medizinische Begriffsordnungen Wozu Begriffsordnungen? Wiederauffinden einzelner Dokumentationsobjekte ( Wie hatte ich es nur geschrieben? Hepatitis, Leberentzündung,...?) Vermeidung der Verwendung von Homonymen bei der Aufzeichnung Häufigkeiten von Dokumentationsobjekten

24 Medizinische Begriffsordnungen Klassifikationen und Nomenklaturen Klassifikationen Schubladendenken oder Der Sachse ist ja...

25 Medizinische Begriffsordnungen 25 Eigenschaften Klassifikation besteht aus Klassen ( Töpfen, Schubladen ), die sich nicht überschneiden und das Fachgebiet vollständig überdecken sollen. klassieren = einer Klasse (eindeutig!) zuordnen Notation = Schlüssel einer Klasse (z.b für Alkoholische Leberzirrhose) verschlüsseln = ermitteln und aufzeichnen des Schlüssels (der Notation)

26 Medizinische Begriffsordnungen 26 Anwendungsmöglichkeiten für Klassifikationen patientenübergreifende Auswertungen Suchen gleichartiger Dokumentationsobjekte (-> Töpfe nicht zu klein machen!) kaum z.b. für die kasuistischen Teile der Krankenakte (-> da Töpfe nicht klein genug!)

27 Medizinische Begriffsordnungen 27 Typen von Klassifikationen hierarchische Klassifikationen z.b.: (D1) Erkrankungen des Fettstoffwechsels (D11) Hyperlipidämie (D12) Lipoproteinmangel (D121) Tangier-Krankheit (D122) A-Beta-Lipoproteinämie (D123) Andere Lipoproteinmangel (D13) Andere Erkrankungen des Fettstoffwechsels

28 Medizinische Begriffsordnungen 28 Mehrachsige Klassifikationen Verwendung mehrerer semantischer Bezugssysteme für getrennte Teilklassifikationen (Achsen) und jeweils getrennte Klassierung (z.b. Ätiologie, Topographie, Morphologie) z.b.(oben + Ätiologie-Achse): (A1) ernährungsbedingt (A2) kongenital (A3) gemischte oder andere Ätiologien

29 Medizinische Begriffsordnungen 29 Merke: Kein Ding liegt zwischen zwei Töpfen und es gibt immer einen Restetopf. Klassierung bedeutet (gewollten) Informationsverlust. Ob eine Klassifikation gut oder schlecht ist, hängt von der Fragestellung ab, für die sie verwendet wird. Klassen können auch verfeinert werden. Was stimmt bei der Beispiel-Klassifikation nicht??

30 Medizinische Begriffsordnungen 30 Internationale Klassifikation der Krankheiten ICD Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (International Classification of Diseases: ICD) ist die wichtigste, weltweit anerkannte Diagnosenklassifikation in der Medizin. 1893: Verzeichnis der Todesursachen 1948: Herausgeberschaft durch WHO, Internationale Klassifikation der Krankheiten und Todesursachen 1975: 9. Revision (ICD-9) 1989: 10. Revision (ICD-10).

31 Medizinische Begriffsordnungen 31 Art der Klassifikation: einachsig, monohierarchisch Einsatz in Deutschland für: ambulante und stationäre Abrechnung nach SGB V DRG Diagnosenstatistik der Krankenhäuser nach BPflV Diagnosenstatistik der Krankenhäuser nach Krankenhausstatistik-Verordnung Todesursachenstatistik

32 Medizinische Begriffsordnungen 32 Aufbau ICD-10 Alphanumerische 3- bzw. 4-stellige Notation 21 Krankheitskapitel (Zusatzkapitel integriert) (Kap. IV: Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkr.)

33 Medizinische Begriffsordnungen 33

34 Medizinische Begriffsordnungen Krankheitsgruppen(z.B. Gruppe E10-E14: Diabetes mellitus)

35 Medizinische Begriffsordnungen Krankheitsklassen in der Dreist. Allg. Systematik(Klasse E10: Insulinabhängiger Diab. mellitus)

36 Medizinische Begriffsordnungen Krankheitsklassen in der Vierst. Allg. Systematik(Klasse E10.1: Insulinabhängiger Diab. mellitus mit Ketoazidose ohne Angabe eines Komas)

37 Medizinische Begriffsordnungen 37 Besonderheiten Das semantische Bezugssytem wechselt (historisch begründet) Ein-/Ausschlußregeln zur Zuordnung genau einer Klasse Kreuz-/Stern-Doppel-Klassifikation: Grunderkrankung ( ) und lokalisierte Manifestation (*)

38 Medizinische Begriffsordnungen 38 Fachbezogene Verfeinerungen (Wenn die Töpfe zu groß sind) Nephrologie Allgemeinmedizin Anästhesiologie Augenheilkunde Dermatologie HNO-Heilkunde Pädiatrie Neurologie, Neurochirurgie Onkologie Orthopädie Psychiatrie...

39 Medizinische Begriffsordnungen 39 Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin ICPM (OPS 301) Die Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (ICPM) ist die wichtigste, weltweit anerkannte Prozedurenklassifikation in der Medizin. Der Operationenschlüssel nach 301 SGB V - Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (OPS-301) ist die für deutsche Krankenhäuser verbindliche Fassung.

40 Medizinische Begriffsordnungen : Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (ICPM) 80er Jahre: DDR: Internationaler Katalog der Operationen (IKO) 1994: amtlicher Operationenschlüssel nach 301 SGB V - Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin OPS-301 enthält aus der ICPM im wesentlichen die Operationen (Kapitel 5)

41 Medizinische Begriffsordnungen 41 Art der Klassifikation: einachsig, monohierarchisch Einsatz in Deutschland für: Abrechnung nach SGB V (Grundlage von Fallpauschalen und Sonderentgelten) DRG

42 Medizinische Begriffsordnungen 42 Aufbau 5 Prozedurenkapitel (z.b. Kap. 5: Operationen)

43 Medizinische Begriffsordnungen Bereichsüberschriften (z.b. Bereich : Operationen an den Ohren)

44 Medizinische Begriffsordnungen Prozedurenklassen in der dreistelligen Systematik(z.B. Klasse 5-19: Mikrochirurgische Operationen am Mittelohr)

45 Medizinische Begriffsordnungen 45 Prozedurenklassen in der vierstelligen Systematik(z.B. Klasse 5-191: Stapedektomie) Prozedurenkl. in der fünfst. Systematik (z.b : Stapedek. mit Interpo. und Implantation einer Prothese)

46 Medizinische Begriffsordnungen 46 Besonderheiten Gliederung ist topographisch orientiert (nicht nach Fachgebieten) u.u. Mehrfachnotation nötig. Klassierung durch inhaltlich leitenden Begriff Ein-/Ausschlussregeln zur Zuordnung genau einer Klasse

47 Medizinische Begriffsordnungen 47 Fachbezogene Verfeinerungen (Wenn die Töpfe zu groß sind) Allgemeinchirurgie Augenheilkunde HNO-Heilkunde...

48 Medizinische Begriffsordnungen 48 Hilfsmittel zur Klassierung von Diagnosen und Prozeduren Bücher, Tabellen Hitlisten, Hauskataloge Thesauri rechnerunterstützte Werkzeuge - Suchen in Verzeichnissen - automatische Verschlüsselung

49 Medizinische Begriffsordnungen 49 Verwendung von Klassifikation für Entgeltsysteme: Fallpauschalen spezielle Abrechnungsform der Preis wird pauschal und nicht nach der Dauer des Krankenhausaufenthaltes aber (im Prinzip) für den gesamten Krankenhausaufenthalt berechnet definiert durch - Entlassungsdiagnose (ICD-10-SGB V) - durchgeführte Operation/Untersuchung (OPS-301)

50 Medizinische Begriffsordnungen 50 Beispiel: Entlassungsdiagnose: Appendizitis, non perforata (A06.3,.8, K35.9, K36 bis K38) + Prozedur: Appendektomie, laparoskopisch ( ) = ergibt: Fallpauschale 12.06, Gesamtpunkte 3580, Grenzverweildauer 14 Tage

51 Medizinische Begriffsordnungen 51 Verwendung von Klassifikation für Entgeltsysteme: Sonderentgelte Abrechnungsform für spezielle Untersuchungs- und Therapiemaßnahmen (z.b. Herzkatheteruntersuchungen) wird parallel zum normalen tagesgleichen Pflegesatz (um 20% gekürzt) abgerechnet nur wenn entsprechende Fallpauschale nicht zutrifft definiert durch - ggf. Diagnose (ICD-10-SGB V) - durchgeführte Operation/Untersuchung (OPS-301)

52 Medizinische Begriffsordnungen 52 Beispiel: Entlassungsdiagnose: entfällt + Prozedur: Lebertransplantation, inklusive Organbeschaffung ( , , ) = ergibt: Sonderentgelt 12.23, Gesamtpunkte

53 Medizinische Begriffsordnungen 53

54 Medizinische Begriffsordnungen 54 Nomenklaturen Eigenschaften Nomenklaturen sind Zusammenstellungen von Bezeichnungen (Deskriptoren, Schlagworten) Deskriptoren können sich überlappen Das Ding ist o groß o grün o schwer o blau o eine Diagnose o ein Tier o 100 teuer

55 Medizinische Begriffsordnungen 55 kennzeichnen, indexieren = einem Gegenstand (einen) Deskriptor(en) zuordnen Notation = Schlüssel eines Deskriptors (z.b. T32000 für Herz) verschlüsseln = ermitteln und aufzeichnen des Schlüssels (der Notation)

56 Medizinische Begriffsordnungen 56 Anwendungsmöglichkeiten für Nomenklaturen Geeignet: Finden möglichst vieler Dokumentationsobjekte mit einem bestimmten Merkmal Nicht geeignet: Bildung von Klassen (Gruppen), die dann z.b. zum Vergleich ausgezählt werden, da unvollständige Indexierung z.b. wegen Vergessen möglich (kein Zwang zur Entscheidung Ja/Nein)

57 Medizinische Begriffsordnungen 57 Typen von Nomenklaturen hierarchische Nomenklaturen z.b. Schmerzlokation: (L1) Kopf (L11) Gesicht (L12) Stirn (L13) Schläfe (L2) Rücken (L3) Gelenke

58 Medizinische Begriffsordnungen 58 Mehrachsige Nomenklaturen Verwendung mehrerer semantischer Bezugssysteme für getrennte Teilnomenklaturen (Achsen) und jeweils getrennte Indexierung (z.b. Ätiologie, Topographie, Morphologie) z.b.(oben + Schmerzqualität-Achse): (Q1) dumpf, drückend (Q2) brennend (Q3) stechend (Q4) bohrend

59 Medizinische Begriffsordnungen 59 Beispiel einer Indexierung (L1, L2, Q3, Q4) = stechend bohrender Schmerz in Kopf und Rücken Merke: Dinge haben nicht immer eindeutigen Index. kein andere bzw. Restetopf Ob eine Nomenklatur gut oder schlecht ist, hängt von der Fragestellung ab, für die sie verwendet wird.

60 Gütekriterien für das Wiederfinden von Information 60 Systematisierte Nomenklatur der Medizin SNOMED Die Systematisierte Nomenklatur der Human- und Veterinärmedizin ist die wichtigste allgemeine Nomenklatur der Medizin. Die SNOMED II enthält 7 semantische Bezugssysteme: T Topographie D Krankheit M Morphologie P Prozedur E Ätiologie J Beruf F Funktion

61 Gütekriterien für das Wiederfinden von Information 61 Beispiel: Ein Schiffskoch (J53150) wird mit den Symptomen Fieber (F03003), Schüttelfrost (F03260), und Diarrhöe (F62400) als Notfall in ein Krankenhaus aufgenommen (P00300). Dort wird eine akute Entzündung (M41000) der Schleimhaut des Magens (T63010) und des Dünndarms (T64000), hervorgerufen durch Salmonella cholerae-suis (E16010), festgestellt und als Gastroenteritis paratyphosa (D01550) diagnostiziert. Bei welchen Patienten wurde Schüttelfrost dokumentiert? Wieviele Patienten hatten Schüttelfrost?

62 Gütekriterien für das Wiederfinden von Information 62 7 Gütekriterien für das Wiederfinden von Information Ziel der Dokumentation ist das Wiederfinden der gespeicherten Information. Aber bitte vollständig und ohne Ballast!

63 Gütekriterien für das Wiederfinden von Information 63 D : Menge der Dokumentationsobjekte R : Menge der eigentlich relevanten (gesuchten) Dok.- Objekte R D

64 Gütekriterien für das Wiederfinden von Information 64 S : Menge der tatsächlich selektierten (gefundenen) Dok.- Objekte relevant ja nein selektiert ja R S Verlustmenge Balastmenge nein R R S S D

65 Gütekriterien für das Wiederfinden von Information 65 Relevanzrate (Precision) R S / S Vollzähligkeit (Recall) R S / R relevant ja nein selektiert ja R S Verlustmenge Balastmenge nein R R S S D

66 Planung medizinischer Dokumentationen 66 8 Planung medizinischer Dokumentationen Eine medizinische Dokumentation gehört systematisch geplant, um u.a. die Dokumentationsobjekte festlegen zu können, die Merkmalsarten und Skalenniveaus festlegen zu können, geeignete Klassifikationen oder Nomenklaturen auswählen zu können, das Untersuchungskollektiv festzulegen,

67 Planung medizinischer Dokumentationen 67 den Aufwand abschätzen zu können. Die Planung wird im Dokumentationsprotokoll (vgl. Studienprotokoll) festgehalten HILFE!... bietet die Medizinische Informatik und Statistik (IMISE) an.

68 Rechtsgrundlagen 68 9 Rechtsgrundlagen Schweigepflicht Strafgesetzbuch Datenschutz ( Schweigepflicht!!!) Datenschutzgesetze, Krankenhausgesetze (Landes -...) Dokumentationspflichten Berufsordnungen, Röntgenverordnung, Behandlungsvertrag, Abrechnungsrichtlinien, BGB,...

69 Rechtsgrundlagen 69 Übermittlungspflichten SGB V (Gesundheitsstrukturgesetz: 295 SGB V, 301 SGB V), Bundesseuchengesetz,... Statistiken Bundespflegesatzverordnung Qualitätssicherung Musterberufsordnung der deutschen Ärzte, SGB V, Fachgesellschaften

70 Literatur 70