Informationen zum audiovisuellen elearning Online-Kurs Medizinische Dokumentation. Inhalt. 1 Hintergrund und Motivation

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1 Informationen zum audiovisuellen elearning Online-Kurs Medizinische Dokumentation Dozenten: Prof. Dr. Bernhard Breil Prof. Dr. Peter Haas Inhalt 1 Hintergrund und Motivation Lernziele Zielgruppen Voraussetzungen Lernformat und Systemvoraussetzungen Umfang und Lerndauer Themenblöcke und Lerneinheiten Einführung und Hintergrund Konventionelle Dokumentation/Dokumentation in der Patientenversorgung Analyse und Design von (elektronischen) Dokumentationen Semantikstandards/Klassifikationen und andere Ordnungssysteme Sonstige Aspekte / Studiendokumentation Lernpfad Teilnahmebescheinigung und optionale Abschlussprüfung Preise und Konditionen Anmerkungen Detailinformationen zum Online-Kurs Themenblöcke Kurzbeschreibung der Lerneinheiten Impressum Hintergrund und Motivation Die Medizinische Dokumentation ist ein wichtiges Teilgebiet der Medizinischen Informatik. Die Medizinische Dokumentation im Rahmen von Behandlungsprozessen gibt differenziert Nachweis über die durchgeführte Behandlung und ist gleichzeitig Basis für Entscheidung und Planung weiterer Handlungen. Daneben ist sie Basis für viele weitere nachgeordnete Verwendungszwecke wie Abrechnung, Qualitätsmanagement, gesetzliche Nachweispflichten und Forschung. Zentrales Handlungsfeld der Medizinischen Informatik ist die korrekte informationstechnische Implementierung von Elektronischen Krankenakten und Medizinischen Informationssystemen unter Berücksichtigung der Grundprinzipien der Medizinischen Dokumentation. Dies ist ein wesentlicher kritischer Erfolgsfaktor für den Einsatz von IT-Lösungen in der Medizin. Dabei muss auch beachtet werden dass die IT-technische Implementierung sachgerecht ist und nicht nur die Papierdokumente 1:1 in elektronische Formulare überführt werden, da sonst das große Potenzial einer elektronischen Dokumentation vergeben wird. Gerade in der Medizin spielt das Thema Ordnungssysteme eine sehr große Rolle und so sind hier viele verschiedene Klassifikationen und Nomenklaturen entstanden. Es ist daher auch wichtig, designtechnische Grundprinzipien von Ordnungssystemen in der Medizin sowie die wichtigsten Vertreter zu kennen. Gute Kenntnisse der Medizinischen Dokumentation sind allgemein für jeden im Gesundheitswesen Tätigen wichtig, besonders aber neben den einschlägig Tätigen in der Medizinischen Dokumentation auch für IT- Fachkräfte, die Medizinische Informationssysteme auswählen, bewerten, designen, implementieren, einführen oder betreiben. Auch für klinische Studien sind das korrekte Design und die Implementierung der zu Grunde liegenden Dokumentation essentiell.

2 2 Lernziele Sie kennen und verstehen bzw. können erläutern und anwenden die Bedeutung der Dokumentation in der Medizin und grundsätzliche Aspekte, die rechtliche Bedeutung der Medizinischen Dokumentation, den grundsätzlichen Aufbau und die Organisation medizinischer Archive sowie die prinzipiellen Organisationsaspekte, das Vorgehen und die Methodik zur Analyse und Gestaltung von Medizinischen Dokumentationen auch als Teil von medizinischen IT-Anwendungen und können entsprechende Arbeiten wie Analyse und Design regelhaft durchführen, den prinzipiellen Aufbau bzw. die Konstruktion von Medizinischen Ordnungssystemen Entwurf von Ordnungssystemen bzw. Vokabularen für spezielle Aspekte, den Aufbau der wichtigsten Ordnungssysteme in der Medizin wie ICD, ICPM, SNOMED, LOINC usw. und die Bedeutung und die Ausgestaltung von Studiendokumentationen. Am Ende des Kurses können Sie Aufbau und Struktur von vorhandenen medizinischen Dokumentationen einschätzen und selbst regelhafte Dokumentationen entwerfen, auch unter dem Gesichtspunkt der notwendigen Standardisierung und Weiternutzung. Auch können Sie die Migration einer Papierdokumentation in eine elektronische Dokumentation regelhaft durchführen. 3 Zielgruppen IT-Fachkräfte die sich in der Health-IT weiterbilden wollen Softwareentwickler, Krankenhaus-IT-Leiter und andere im Gesundheitswesen mit dem IT-Einsatz befasste Fachkräfte ohne medizininformatische Ausbildung Berater, die Auswahl und Einführung von Health-IT-Lösungen begleiten Ärzte mit Interesse am Thema Medizinische Informatik 4 Voraussetzungen Keine. 5 Lernformat und Systemvoraussetzungen Audiovisuelle Online-Lerneinheiten mit Animationen. Lerneinheiten können jederzeit angehalten und zu einem späteren Zeitpunkt an der gleichen Stelle wieder aufgenommen werden, in der Lernplattform ist ein Lernpfad hinterlegt. Systemvoraussetzung ist ein Internetanschluss und die Möglichkeit, Flash abzuspielen. Ebenso ist ein Lautsprecher oder Headset notwendig für die Audioausgabe. In der Regel erfüllen Standard-Systeme diese Voraussetzungen. Der Aufruf geschieht über die Lernplattform ILIAS, mittels der auch die Foliensätze als pdf- Dateien abgerufen werden können. Die Online-Lerneinheiten dürfen ausschließlich vom angemeldeten Kursteilnehmer zugegriffen werden, vor dem ersten Login ist die Nutzungsvereinbarung zu akzeptieren. Der Zugriff auf die Lernplattform ist auf die Kursdauer beschränkt, ggbfs. kann eine längere Kursdauer vereinbart werden. 6 Umfang und Lerndauer Die Nettozeit-Abspielzeit der 33 über eine Lernplattform zugreifbaren Lerneinheiten insgesamt beträgt ca. 13 Stunden, die sukzessive das Thema vertiefen und entsprechend in einer vorgegebenen Reihenfolge durchzuarbeiten sind (Siehe Lernpfad). Bei Berücksichtigung der höheren Dichte der Stoffvermittlung bei elearning und der notwendigen Eigenarbeit beträgt die Gesamtbearbeitungsdauer je nach Lerngeschwindigkeit ca Stunden, was einem ca. 3- tägigen Präsenzkurs entspricht. Der Kurs entspricht vom Workload her einer Hochschullehrveranstaltung von knapp einem Credit-Point entsprechend ca. einer Semesterwochenstunde (SWS). Die Regelkursdauer beträgt 2 Monate was dem Durcharbeiten von 3-4 Lerneinheiten je Woche entspricht. Medizinische Dokumentation, Stand , Seite 2

3 7 Themenblöcke und Lerneinheiten 7.1 Einführung und Hintergrund 01 Begrüßung und Überblick zum Kurs 02 Einführung in die Dokumentation allgemein 03 Einführung in die Dokumentation in der Medizin 04 Rechtliche und allgemeine Aspekte der Medizinischen Dokumentation 05 Arten und Objekte der Medizinischen Dokumentation 7.2 Konventionelle Dokumentation/Dokumentation in der Patientenversorgung 06 Entstehung von Dokumentationen im Behandlungsprozess 07 Konventionelle Archivierung 08 Medizinische Basisdokumentation 09 Epikrise und Befunddokumentation 10 Pflegedokumentation 11 Dokumentation in sonstigen Einrichtungen 7.3 Analyse und Design von (elektronischen) Dokumentationen 12 Dokumentationsanalyse 13 Standardisierung - Einführung 14 Standardisierung - Aspekte und Umsetzung 15 Standardisierung am Beispiel 16 Elektronische Behandlungsdokumentation prozess vs. dokumentenorientiert 17 Die Symptom- und Diagnosedokumentation als wichtige Aspekte 7.4 Semantikstandards/Klassifikationen und andere Ordnungssysteme 18 Warum Semantikstandards 19 Typen von Semantikstandards 20 Aufbau von Semantikstandards 21 Wichtige Semantikstandards im Überblick 22 ICD und ICPM (OPS) 23 SNOMED 24 ICF 25 LOINC 26 Sonstige Semantikstandards 27 Stadien und Einteilungen in der Medizin 7.5 Sonstige Aspekte / Studiendokumentation 28 Planung und Umsetzung einer Dokumentation 29 Beispiel für die Planung und Umsetzung 30 Dokumentation in Therapiestudien 31 Wissensdokumentation / Aufbau von Wissensbasen 32 Wissensmanagement 33 Dokumentation und Interoperabilität 8 Lernpfad In diesem Kurs bauen die einzelnen Themenblöcke aufeinander auf, da sukzessive das Wissen und Verständnis um die Medizinische Dokumentation vertieft wird. Deshalb sind die Themenblöcke in der angegebenen Reihenfolge durchzuarbeiten. Innerhalb der Themenblöcke sind die einzelnen Lerneinheiten ebenfalls sequentiell abzuarbeiten, da sie aufeinander aufbauen. Die Freischaltung der jeweils nächsten Lerneinheit erfolgt nach Abschluss der vorgehergehenden Lerneinheit und Ausfüllen eines zugehörigen elob-bewertungsbogens. 9 Teilnahmebescheinigung und optionale Abschlussprüfung Bescheinigung über Teilnahme nach Durcharbeiten aller Module (Lernplattform Auswertung) Mündliche Einzelprüfung 30 Minuten Dauer und Zertifikat über Bestehen der Prüfung inkl. Benotung (optional) Medizinische Dokumentation, Stand , Seite 3

4 10 Preise und Konditionen Die Kursfreischaltung erfolgt nach Anmeldung, Vorliegen der Kursvereinbarung und Zahlungseingang Bei erstmaligen betreten der Lernplattform sind ist die Nutzungsvereinbarung anzunehmen Begleitmaterial (Druckversion der Kursinhalte) Kursverfügbarkeit 2 Monate (optional 3 Monate) ab Freischaltung Kursgebühr 950 zzgl. 19 % MwSt. pro namentlichem Kursteilnehmer für bvitg Mitglieder Kursgebühr zzgl. 19 % MwSt. pro namentlichem Kursteilnehmer für Nichtmitglieder d. bvitg e. V. Prüfungsgebühr 100 inkl. Zertifikatsausstellung 11 Anmerkungen Die Anerkennung durch die ZFU wird beantragt. Die Anerkennung als Stoffteil bezgl. Themenblock I.1 (Medizinische Dokumentation) zum Erwerb des Zertifikats für Med. Informatik der GMDS wird beantragt. 12 Detailinformationen zum Online-Kurs 12.1 Themenblöcke Der Kurs Medizinische Dokumentation besteht aus 5 Themenblöcken. Die Kurseinheiten sind entsprechend einem in der Lernplattform hinterlegten Lernpfad (siehe vorangehend Gliederungspunkt 8) abzuarbeiten. Themenblock 1: Einführung und Hintergrund Im Themenblock eins wird in das Thema aus Sicht der Dokumentationslehre eingeführt und sodann die speziellen Aspekte der Dokumentation in der Medizin dargestellt. Danach erfolgt die Betrachtung des rechtlichen Kontextes und der sich daraus ergebenden Verpflichtungen für die Medizinischen Dokumentation und abschließend werden die verschiedenen Arten der Medizinischen Dokumentation sowie die konventionellen Objekte hierfür nämlich die Karteikarte in der Arztpraxis und die Fallakten in Krankenhäusern vorgestellt. Themenblock 2: Konventionelle Dokumentation/Dokumentation in der Patientenversorgung Im Themenblock zwei werden nach der Vorstellung des Entstehungsprozesses einer Patientendokumentation die verschiedenen organisatorischen und technischen Aspekte der konventionellen Dokumentation sowohl hinsichtlich der Organisation von Archiven als auch hinsichtlich der Organisation des Inhalts von medizinischen Akten vorgestellt. Danach wird die Idee der klinischen Basisdokumentation und ihre Ziele und Nutzen vorgestellt sowie die wichtigsten Aspekte der Befunddokumentation sowie Bedeutung und Aufbau der Epikrise behandelt. Da es sich hierbei mehr um die ärztliche Dokumentation handelt, wird sodann Umfang und Aufbau einer Pflegedokumentation vorgestellt, um zum Abschluss dann noch kurz Dokumentationen in besonderen Verwendungskontexten in sonstigen Einrichtungen anzusprechen - so z.b. die betriebsärztliche Dokumentation. Themenblock 3: Analyse und Design von (elektronischen) Dokumentationen Nachdem in den vorangehenden Blöcken ein umfassendes Verständnis für die Medizinische Dokumentation entwickelt wurde, geht es im Themenblock drei um die Analyse und regelhafte Gestaltung von Medizinischen Dokumentationen. In vielen Projekten steht heute die Migration der Papierdokumentation in die digitale Welt im Mittelpunkt oder sogar die Schaffung einer neuen noch nicht vorhandenen digitalen Dokumentation z.b. für bestimmte dedizierte medizinische Anwendungen oder telemedizinische Anwendungen. Es ist daher von besonderer Bedeutung, dass Analyse und Migration bzw. Neudesign von medizinischen Dokumentationen methodisch sauber und nach den Grundregeln der medizinischen Dokumentationslehre erfolgen. Es wird daher in diesem Block besonderes Augenmerk auf die korrekte Standardisierung bestehend aus Strukturierung und Formalisierung einer Dokumentation gelegt und dies auch an Beispielen erläutert. Abschließend werden wichtige Aspekte einer Behandlungsprozessdokumentation sowie einer regelhaften Symptom- und Diagnosedokumentation vermittelt. Themenblock 4: Semantikstandards/Klassifikationen und andere Ordnungssysteme Aufbauend auf den Aspekten der Formalisierung einer Dokumentation wird in diesem Themenblock umfassend Ziele, Aufbau und vorhandene Medizinische Ordnungssysteme behandelt. Während die Formalisierung von einzelnen speziellen Dokumentationsattributen oftmals mittels kleiner attributbezogener Vokabulare erfolgt, braucht es zur Abbildung der klinischen Konzeptwelt umfassendere Ordnungssysteme z.b. in Form von Medizinischen Klassifikationssystemen und vor allem medizinischer Nomenklaturen. Während zu Beginn des Blockes die semantischen Achsen von medizinischen Ordnungssystemen sowie der grundsätzliche Aufbau von Ordnungssystemen bzw. die Varianten dazu erläutert werden, erfolgt im Anschluss die Vorstellung der vorhandenen wichtigsten Ordnungssysteme für das Fachgebiet der medizinischen Dokumentation. Themenblock 5: Sonstige Aspekte / Studiendokumentation Zum Abschluss werden spezielle Aspekte wie z.b. die Planung und Umsetzung einer neuen Dokumentation oder der Aufbau von Studiendokumentationen für medizinische Forschungsprojekte oder die Dokumentation von Wissen im Rahmen eines Wissensmanagements behandelt. Medizinische Dokumentation, Stand , Seite 4

5 12.2 Kurzbeschreibung der Lerneinheiten Themenblock 1: Einführung und Hintergrund elob 01: Begrüßung und Überblick zum Kurs In dieser elerneinheit wird ein Überblick über den gesamten Kurs und die behandelten Themen gegeben. Dabei wird die Verzahnung der jeweiligen Themenblöcke und der Stellenwert der Medizinischen Dokumentation im Fach Medizinische Informatik erläutert. elob 02: Einführung in die Dokumentation In dieser elerneinheit werden die Gründe für eine gute Dokumentation präsentiert und definiert, was unter Dokumentation zu verstehen ist. Die Hauptphasen der Dokumentation wie Informationsgewinnung und -haltung und vor allem das gezielte Wiederfinden (Retrieval) werden erläutert sowie die Bedeutung einer guten Indexierung. Darüber hinaus werden Dokumentationsarten und Qualitätsindikatoren für eine Dokumentation eingeführt. elob 03: Einführung in die Dokumentation in der Medizin Basierend auf den allgemeinen Grundlagen der Dokumentation werden in dieser elerneinheit die Besonderheiten der medizinischen Dokumentation erläutert. Anhand eines Beispiels werden Verwendungszusammenhänge und unterschiedliche Nutzer der Dokumentation vorgestellt und die in der Medizin häufig vorzufindenden Teildokumentationen als Einstieg für spätere Lerneinheiten aufgelistet. elob 04: Rechtliche und allgemeine Aspekte der Medizinischen Dokumentation Neben den vielen Akteuren, die typischerweise an der Medizinischen Dokumentation beteiligt sind, gelten spezielle rechtliche Rahmenbedingungen für die Dokumentation in der Medizin, da die Dokumentation entscheidungs- und abrechnungsrelevante Grundlage für weitere Tätigkeiten darstellt. Die verschiedenen Rechtsgrundlagen und ihre Konsequenzen für eine rechtskräftige Dokumentation werden erläutert. elob 05: Arten und Objekte der Medizinischen Dokumentation Innerhalb der Medizinischen Dokumentation können verschiedene Arten und Objekte unterschieden werden. Im Zentrum steht häufig die Kranken/Patientenakte, zu der viele Dokumente verschiedenster Art (Freitext, Bilder, Videos, Audiodokumente, etc.) gehören können. Es wird beispielhaft der Aufbau und die Gliederung einer konventionellen Akte vorgestellt. Themenblock 2: Konventionelle Dokumentation/Dokumentation in der Patientenversorgung elob 06: Entstehung von Dokumentationen im Behandlungsprozess Medizinische Dokumentation ist kein Selbstzweck, sondern entsteht im Rahmen eines patientenbezogenen Behandlungsprozesses basierend auf den durchgeführten klinischen Maßnahmen. Ergebnisse dieser Maßnahmen werden dann in Ergebnisdokumenten festgehalten. Anhand eines kleinen stationären Behandlungsprozesses wird die Entstehung einer Krankenakte gezeigt. elob 07: Konventionelle Archivierung Für die konventionelle Archivorganisation muss geklärt werden, welche Dokumente in die Akte kommen, wie innerhalb von Akten sortiert wird und wie das gesamte Archiv (= Aktensammlung) organisiert wird. Durch mehrere beteiligte Institutionen und Personen kommen konventionelle Archive schnell an Grenzen, wenn es um Mehrfachnutzung der Daten und selektive Sichten geht. Die Organisationsprinzipien konventioneller medizinsicher Archive werden im Rahmen der elerneinheit vorgestellt. elob 08: Medizinische Basisdokumentation Die gesamte Dokumentation eines Patienten kann schnell umfangreich und unübersichtlich werden. Das hier vorgestellte Konzept der sogenannten Basisdokumentation bildet einen standardisierten Teilausschnitt der fachspezifischen Gesamtdokumentation direkt ab. Damit gelingen eine Vergleichbarkeit und die Kommunizierbarkeit der Informationen. Die elerneinheit befasst sich mit Konzept und mit dem Inhalt einer solchen Basisdokumentation. elob 09:Epikrise und Befunddokumentation Die Epikrise stellt die synoptische und zusammenfassende Beurteilung des Krankheitsgeschehens eines Patienten nach Fallabschluss oder für eine Überweisung dar und ist somit von entscheidender Bedeutung für die Medizinische Dokumentation bzw. die arbeitsteilige Zusammenarbeit von Institutionen im Gesundheitswesen. Die elerneinheit stellt Bestandteile der Epikrise vor und erläutert, wie diese sich aus der weiteren Dokumentation ergeben kann. elob 10: Pflegedokumentation Die elerneinheit beschreibt die Besonderheiten der Pflegedokumentation auf Basis des regelhaften Pflegeprozesses z.b. mit 6 Phasen nach Fiechter und Meier. Die Pflegedokumentation unterscheidet sich von der ärztlichen Dokumentation hinsichtlich Aufbau und Durchführung. Sie ist im Krankenhaus sehr ausgeprägt, aber auch ambulante Pflegedienste haben eine ausführliche Dokumentationspflicht. Je nach Art der Pflege (häuslich, stationär) unterscheiden sich Umfang und verwendete Formulare. Medizinische Dokumentation, Stand , Seite 5

6 elob 11: Dokumentation in sonstigen Einrichtungen Diese elerneinheit gibt einen kurzen Überblick über Besonderheiten der Dokumentation in weiteren Einrichtungen des Gesundheitswesens. Dabei spielt die medizinische Dokumentation nicht nur in Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen und Arztpraxen eine große Rolle, sondern auch im Gesundheitsamt, in betriebsärztlichen Diensten und bei Klinischen Studien. Themenblock 3: Analyse und Design von (elektronischen) Dokumentationen elob 12: Dokumentationsanalyse Beim Neudesign oder der Überarbeitung einer klinischen Dokumentation ist die Dokumentationsanalyse eine wichtige Erst-Aktivität. Die elerneinheit beschreibt die allgemeine Vorgehensweise und geht auf die 3 Ebenen der Dokumentationsanalyse ein (Makroskopische Analyse, Detailanalyse, Mikroskopische Analyse). elob 13: Standardisierung - Einführung Die Überführung einer Papierdokumentation in eine elektronische Dokumentation ist ein wichtiger Aspekt bei der Realisierung bzw. Einführung Medizinischer Informationssysteme. Eine wichtige Rolle spielt dabei die Standardisierung der Medizinischen Dokumentation, die sich aus dem Grad der Strukturierung und Formalisierung ergibt. Diese beiden Aspekte werden anhand von Beispieldokumenten und auch auf die Vorteile einer weitgehend standardisierten Dokumentation eingegangen. elob 14: Standardisierung - Aspekte und Umsetzung Aufbauend auf den Ergebnissen aus elob 13 werden in dieser elerneinheit Grundsätze zur Ordnung qualitativer und quantitativer Daten vorgestellt. Eine besondere Rolle kommt dabei den Scores und Stadieneinteilungen zu, deren Bedeutung für die Medizinische Dokumentation erläutert wird. elob 15: Standardisierung am Beispiel Die Aspekte aus elob 13 und elob 14 werden dann anhand eines Beispiels der Migration eines Papierformulars in eine elektronische Dokumentation demonstriert. Hier zeigt sich, dass eine 1:1 Umsetzung oft wenig sinnvoll ist und nachgeordnete Verwendungszwecke bereits frühzeitig berücksichtigt werden müssen. elob 16: Elektronische Behandlungsdokumentation prozess vs. dokumentenorientiert Eine elektronische Behandlungsdokumentation kann entweder mehr prozessorientiert oder nur dokumentenorientiert sein. Diese beiden Paradigma stehen sich auch bei existierenden Implementierungen in Praxisinformationssystemen und Krankenhausinformationssystemen gegenüber. Beide Ansätze und ihre Visualisierung für Benutzer sowie Vor- und Nachteile werden erläutert und Beispiele gezeigt. elob 17: Die Symptom- und Diagnosedokumentation als wichtige Aspekte Für das ärztliche Handeln ist es besonders wichtig, die aktuelle Symptomlage eines Patienten und seine akuten und chronischen Erkrankungen im Blick zu haben. Dementsprechend sind diese beiden Teildokumentationen besonders wichtig die Diagnosedokumentation auch für die Abrechnung. Die wesentlichen Aspekte und Attribute dieser beiden Dokumentationen werden erläutert auch orientiert an internationalen Standards und Leitfäden. Themenblock 4: Semantikstandards/Klassifikationen und andere Ordnungssysteme elob 18: Warum Semantikstandards Die elerneinheit führt in die Bedeutung von Semantikstandards im Gesundheitswesen ein. Gezieltes inhaltbezogenes Wiederfinden einzelner dokumentarischer Bezugseinheiten erfordert begriffliche Vereinbarungen und dies lässt sich in Form von Begriffssystemen wie Terminologien und Klassifikationen erreichen. Darüber hinaus sind auch Auswertungen z.b. zum Wissensgewinn möglich. So entstand die ICD ursprünglich für die Todesursachenstatistik. elob 19: Typen von Semantikstandards Basierend auf der elerneinheit 18 werden die verschiedenen Formen von Begriffssystemen und Semantikstandards erläutert. Die elerneinheit grenzt dabei vor allem die Begriffe Vokabular, Nomenklatur, Klassifikation und Ontologie voneinander ab und hebt ihre Bedeutung in der Medizinischen Dokumentation hervor. An kurzen Beispielen wird die Nutzung der verschiedenen Formen mit Blick auf das verfolgte Ziel erläutert. elob 20: Aufbau von Semantikstandards Semantikstandards bzw. Ordnungssysteme können sehr verschieden aufgebaut sein. Trotzdem gibt es einige wesentliche Grundprinzipien die sowohl zum Verständnis von bestehenden Ordnungssystemen als auch zur Spezifikation eines speziellen für einen bestimmten Verwendungszweck gedachten Ordnungssystems zu berücksichtigen sind. In der elerneinheit werden diese Grundprinzipien erläutert und abschließende am Beispiel von Neubildung der Lunge ein kleines mehrachsiges entwickelt. elob 21: Wichtige Semantikstandards im Überblick Die elerneinheit gibt einen ersten Gesamtüberblick über die wichtigsten Semantikstandards, die in der Medizinischen Dokumentation eine Rolle spielen, ehe diese in den folgenden elerneinheiten im Detail vorgestellt Medizinische Dokumentation, Stand , Seite 6

7 werden. Für jedes Ordnungssystem werden kurz der Verwendungszweck, der Herausgeber und die Nutzung in Deutschland angegeben. elob 22: ICD und ICPM (OPS) Ziele, Einsatzbereiche und Aufbau der beiden Klassifikationssysteme werden detailliert erläutert. elob 23: SNOMED Ziele, Einsatzbereiche und Aufbau des SNOMED CT werden detailliert erläutert. elob 24: ICF Ziele, Einsatzbereiche und Aufbau der Klassifikation ICF werden detailliert erläutert. elob 25: LOINC Ziele, Einsatzbereiche und Aufbau des Maßnahmenverzeichnisses LONIC werden detailliert erläutert. elob 26: Sonstige Semantikstandards Ausgewählte weitere Semantikstandards wie z.b. TNM, ICD-O, DSM werden hinsichtlich Ziele, Einsatzbereiche und Aufbau kurz behandelt. elob 27: Stadien und Einteilungen in der Medizin Stadien und Einteilungen spielen in der Medizin eine wichtige Rolle. Oftmals haben sie auch prognostischen Wert und so gibt es einige tausende Stadien und Einteilungen. In der Lerneinheiten werden die grundsätzlichen Ziele solcher Semantikstandards erläutert und an einigen Beispielen gezeigt, wie diese gewinnbringend in der Medizinischen Dokumentation eingesetzt werden können. Themenblock 5: Sonstige Aspekte / Studiendokumentation elob 28:Planung und Umsetzung einer Dokumentation Die Umstellung der Papierdokumentation auf digitale Dokumentation oder die Implementierungen eines (neuen) EDV-Systems können eine neue Dokumentationsplanung erfordern. Damit ergibt sich automatisch die Chance, einzelne Aspekte zu verbessern. Dieser Vorgang muss allerdings sorgfältig geplant werden, was in dieser elerneinheit gezeigt wird. elob 29: Beispiel für die Planung und Umsetzung An einem Beispiel werden die in der vorangehenden Lerneinheit vermittelten Aspekte an einem konkreten Beispiel gezeigt und ein checklistenartiges Vorgehen an die Hand gegeben. elob 30: Dokumentation in Therapiestudien Eine Besonderheit der Medizinischen Dokumentation stellen sicher die Therapiestudien dar, die aufgrund der umfangreichen regulatorischen Aspekte eigene Datenformate und spezielle Verlaufspläne voraussetzen. Die Rahmenbedingungen und die Planung einer solchen Dokumentation sind Gegenstand dieser elerneinheit. elob 31: Wissensdokumentation / Aufbau von Wissensbasen Neben der patientenbezogenen Dokumentation ist auch die Dokumentation des Wissens in einem so wissensreichen Gebiet wie der Medizin ein wichtiger Aspekt. Auch hier ist die Frage der Strukturierung und Formalisierung des Wissens einerseits also die eigentliche Dokumentation des Wissens wichtig und auch die geeignete Indexierung zum Wiederfinden des Wissens mit hoher Precision und Recall. Die elerneinheit beschäftigt sich mit den wichtigsten Aspekten hierzu und wirft auch einen Blick in die Literaturdokumentation und dort verwendeter Ordnungssysteme wie z.b. MESH. elob 32: Wissensmanagement Die Wissensentwicklung und Wissensdokumentation sowie die geeignete auch kontextsensitive Verfügbarmachung des Wissens innerhalb der betrieblichen Abläufe wird heute unter dem Begriff Wissensmanagement subsummiert. Dieses ist inzwischen in vielen Branchen für die Unternehmen ein kritischer Erfolgsfaktor geworden. Ein gesamtheitliches Wissensmanagement von Gesundheitsversorgungseinrichtung auf Basis einer gut standardisierten Wissensdokumentation ist da heute zunehmend unverzichtbar. In dieser elerneinheit werden die prinzipiellen Aspekte hierfür behandelt. elob 33: Dokumentation und Interoperabilität Die Zusammenarbeit von Informationssystemen auch als semantische Interoperabilität bezeichnet ist ein wichtiger Aspekt im Rahmen des Aufbaus und Betriebs von Telematikanwendungen. Letztendlich geht es im Gesundheitswesen dabei im Wesentlichen um den Austausch von Behandlungsinformationen über einen Patienten. Gewinnbringend kann dieser vor allen Dingen stattfinden, wenn die Kommunikationspartner also die Beteiligten Informationssysteme für die die Kommunikation betreffenden Sachverhalte eine kongruente Dokumentation haben. Dieser elerneinheit werden die Bezüge zwischen medizinischer Dokumentation und Interoperabilität von Informationssystemen hergestellt. Medizinische Dokumentation, Stand , Seite 7

8 13 Impressum Prof. Dr. Peter Haas Beratungsbüro für Health Informatics/eHealth Organisations- und Informationsmanagement im Gesundheitswesen Im Breil Bergkamen Telefon / Mobil 0171 / Fax: / peter.haas@prof-haas.de Internet: Medizinische Dokumentation, Stand , Seite 8