Den ausgefüllten Antrag einfach zum Übungsdienst (Montags von 19:00 bis 21:00 Uhr) mitbringen

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1 Bitte ALLE Seiten des Antrages ausdrucken (optimale wäre ein doppelseitiger Ausdruck. Die Seiten zwei (2) und drei (3) bitte vollständig ausfüllen (Datum und Unterschrift nicht vergessen). Die Seite vier (4) wird vom Leiter der Feuerwehr ausgefüllt. Seite fünf (5) bitte aufmerksam durchlesen und ebenfalls ausgefüllt und unterschrieben mitbringen. Den ausgefüllten Antrag einfach zum Übungsdienst (Montags von 19:00 bis 21:00 Uhr) mitbringen Für die Aufnahme in die Feuerwehr kann zusätzlich zum Antrag noch ein Hausärztliches Attest zur allgemeinen Feuerwehrtauglichkeit oder aber, in besonderen Fällen, eine Betriebsärztliche / Arbeitsmedizinische Untersuchung angeordnet werden. Dieses ist auf Anforderung innerhalb von 4 Wochen nachzureichen. Laut aktueller Gesetzeslage ist eine Doppelmitgliedschaft nur innerhalb der Feuerwehr möglich (z.b. Wohnort Elsdorf / Arbeitsstelle Bergheim). Hier ist der Feuerwehrmann (SB) primär der Feuerwehr Elsdorf zugeordnet und darf auch nur hier der Sollstärke angerechnet werden. Der Antrag auf Zweit/Doppelmitgliedschaft muss über die zuständigen LdF erfolgen (auf dem Dienstweg). Eine Mitgliedschaft in der Feuerwehr UND einer der privaten Hilfsorganisationen (ASB, DLRG, DRK, JUH und MHD) oder einer weiteren öffentlich-rechtlichen Organisation (THW) ist nicht möglich. (siehe 10 LVO FF vom und 18 und 19 FSHG vom ) Feuerwehr Elsdorf Seite 1

2 NAME: VORNAME: STRAßE: HAUSNUMMER: PLZ: ORT: TELEFON: GEBURTSDATUM: GEBURTSORT: ERLERNTER BERUF: AKTUELLER BERUF: FAX: MOBILTELEFON: Feuerwehr Elsdorf Seite 2

3 Ich bitte um Aufnahme in die Familienname Vorname Straße, Haus-Nr., Wohnort privat dienstlich Geburtsdatum Geburtsort Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend verwitwet geschieden Hochzeitsdatum Beruf Hausbesitzer Mieter Name der Kinder Vorname Geburtsdatum Arbeitsstelle Krankenkasse Fahrzeugbesitzer: PKW Krad LKW Fahrrad Trecker Führerschein Klasse: Besondere Kenntnisse: Auszeichnungen (Datum, Art): Ich war bereits vom bis Mitglied der Freiwilligen Feuerwehr: Kreis: letzter Dienstgrad: letzte Dienststellung: Absolvierte Lehrgänge (Datum, Schule, Art des Lehrganges) Ich erkläre, daß ich von Krankheiten, welche die Dienstfähigkeit beeinträchtigen, insbesondere von Lungen- und Herzleiden, Augen- und Ohrenkrankheiten und sonstigen offensichtlichen Gebrechen frei bin und nachweisbar keine Brüche habe. Ort, Datum: Elsdorf, den Gesetzl. Vertreter bei Minderjährigen: Unterschrift des Antragstellers: Feuerwehr Elsdorf Seite 3

4 Entscheidung des Kommandos vom Der Bewerber wird mit Wirkung vom aufgenommen nicht aufgenommen Als Feuerwehrmann (SB) Anwärter in die Verpflichtung: Der Bewerber wurde am Als Feuerwehrmann (SB) Anwärter in die aufgenommen und durch den Stadtbrandmeister auf eine Probedienstzeit von einem Jahr feierlich verpflichtet. Die Satzung der Freiwilligen Feuerwehr und die Unfallverhütungsvorschriften wurden ihm 14 Tage zur Einsicht ausgehändigt. Beschluss des Kommandos vom Nach erfolgter Ausbildung und einwandfreier Dienstleistung wird der Feuerwehrmann (SB) Anwärter Mit Wirkung vom endgültig als Feuerwehrmann (SB) aufgenommen. Erklärung: Ich verspreche, meine freiwillig übernommenen Pflichten pünktlich und gewissenhaft zu erfüllen und gute Kameradschaft zu halten. Ort, Datum Unterschrift des Feuerwehrmannes (SB) Vorstehende Erklärung wurde von dem Feuerwehrmann (SB) vor der Mitgliederversammlung der Freiwilligen Feuerwehr am In feierlicher Form mündlich abgegeben und hier durch Unterschrift bestätigt. Mitgliederverz. ergänzt unter Nr. Gemeinde gemeldet am Mitgliederkartei: Karteikarte ausgefüllt am Kreisfeuerwehrverband gemeldet am Dienstausweis Nr. ausgehändigt am Zusatzversicherung gemeldet am Mitgliedsbuch Nr. ausgehändigt am Sterbekasse gemeldet am Feuerwehr Elsdorf Seite 4

5 S T A D T E L S D O R F Verpflichtungs- und Verschwiegenheitserklärung zur Einhaltung des Datengeheimnisses gemäß 6 Datenschutzgesetz NRW Frau / Herr geb. am wohnhaft, ( Straße ) ( PLZ, Ort ) Angehöriger der Freiwilligen Feuerwehr der Stadt Elsdorf, Löscheinheit ELSDORF wird hiermit auf die Wahrung des Datengeheimnisses im Rahmen der Tätigkeit in der Freiwilligen Feuerwehr der Stadt Elsdorf verpflichtet. Die / der oben genannte Verpflichtete bestätigt durch Unterschriftsleistung folgende Belehrung: Es ist mir untersagt, mit personenbezogenen Daten unbefugt oder zu einem anderen als dem zu meiner jeweiligen Aufgabenerfüllung erforderlichen Zweck umzugehen, d. h. Daten unbefugt oder zu einem anderen, als dem feuerwehrdienstlichen Zweck zu erheben, zu verarbeiten, zu speichern oder zu nutzen, sowie insbesondere diese Daten unbefugt dritten Personen bekannt zu geben oder zugänglich zu machen. Ferner wurde ich darauf hingewiesen, dass für Informationen, die mir im Zusammenhang mit dem Feuerwehrdienst bekannt geworden sind, gegenüber anderen öffentlichen und privaten Stellen und privaten Dritten Verschwiegenheit zu wahren ist. Die Weitergabe von solchen Informationen ist nur nach erfolgter Entbindung von der Verschwiegenheitspflicht durch den Träger des Feuerschutzes zulässig. Die vorgenannten Verpflichtungen auf das Datengeheimnis und die Verschwiegenheitspflicht bestehen auch nach Beendigung meiner Mitgliedschaft in der Freiwilligen Feuerwehr der Stadt Elsdorf fort. Mir ist bekannt, dass Zuwiderhandlungen gegen die Wahrung des Datengeheimnisses und die Verschwiegenheitspflicht u. U. dienst- und strafrechtlich geahndet werden können. Elsdorf, ( Unterschrift ) Die Verpflichtung und Belehrung wurde durchgeführt von: ( Unterschrift Einheitsführer o.v.i.a. ) Feuerwehr Elsdorf Seite 5