INRswiss Tag DOAK. Aktueller Stand

Transkript

1 INRswiss Tag DOAK - Aktueller Stand Prof. Dr. Dr. med. Walter A. Wuillemin Abteilung für Hämatologie Hämatologisches Zentrallabor Luzerner Kantonsspital Universität Bern

2 64. Jähriger Hausarzt Aktenkonsilium (kurze ) 38.j Mann, sonst gesund Tiefe Bein Venenthrombose rechts, reicht bis Oberschenkel Frage: muss ich mit einem DOAK behandeln? Antwort: sie müssen nicht, aber sie sollten!

3 Antikoagulantien Vitamin K Antagonisten (VKA) Heparine Standard Heparin Nieder Molekulare Heparine Neue Medikamente Zum Schlucken Oral

4 Namensgebung NOACs NOACs DOACs -DOFIs Direkte orale Antikoagulantien

5 Hämostase DOAK

6 Und weltweit: welche Antikoagulantien? DOAK: Xarleto> Eliquis > Pradaxa > Lixiana in CH/D/FR: ca % aller Patienten mit Thrombosen oder Vorhofflimmern Vitamin K Antagonisten: Warfarine Marcoumar Sintrom

7 Und weltweit: welche Antikoagulantien? DOAK: Xarleto> Eliquis > Pradaxa > Lixiana in CH/D/FR: ca % aller Patienten mit Thrombosen oder Vorhofflimmern Vitamin K Antagonisten: Warfarine Marcoumar Sintrom

8 Und weltweit: welche Antikoagulantien? DOAK: Xarleto> Eliquis > Pradaxa > Lixiana in CH/D/FR: ca % aller Patienten mit Thrombosen oder Vorhofflimmern Vitamin K Antagonisten: Warfarine Marcoumar Sintrom - Wechsel zwischen Präparaten? - Äquivalenzdosen? Empirisch INR häufig bestimmen

9 Antikoagulation Patienten / Indikationen Venöse Thromboembolien Tiefe Venenthrombose Lungenembolie Arterielle Thromboembolie Vorhofflimmern Herzkrankheiten Künstliche Herzklappen Therapie und Prophylaxe

10 DOACs Zugelassene Indikationen 2017 Prophylaxe: Orthopädie Apixaban- Rivaroxaban Prophylaxe: Medizin/Allgemeine Chirurgie keines VTE Therapie Apixaban- Dabigatran Edoxaban- Rivaroxaban Vorhofflimmern Apixaban- Dabigatran Edoxaban- Rivaroxaban Mechanische Herzklappe: keines! Nicht Schwangerschaft Stillen

11 Antikoagulation Patienten / Indikationen Venöse Thromboembolien Tiefe Venenthrombose Lungenembolie Arterielle Thromboembolie Vorhofflimmern Herzkrankheiten Künstliche Herzklappen

12 Wirkungsort Wirk-Mechanismus Hemmt nur aktivierte Faktoren direkt! Pradaxa Xarelto Eliquis Lixiana

13 Wirkungsort Wirk-Mechanismus Verminderte Produktion von Gerinnungsfaktoren Marcoumar

14 Vitamin K Antagonisten als Antikoagulantien Vitamin K Antagonisten verhindern die Bildung normaler Vitamin K abhängiger Gerinnungsfaktoren Marcoumar Sintrom

15 DOAK Wirken sie auch? Wie steht es mit Nebenwirkungen?

16 Hämostase Venenthrombose/Lungenembolie

17 Gleiche Wirkung Venenthrombose/Lungenembolie

18 Weniger Blutungen Venenthrombose/Lungenembolie

19 1 Choice of Anticoagulant for Acute and Long- Term Therapy no cancer th Edition ACCP KearonC, et al. Chest2016 In patients with DVT of the leg or PE and no cancer, as long-term (first 3 months) anticoagulant therapy, we suggest dabigatran, rivaroxaban, apixaban, or edoxaban over vitamin K antagonist (VKA) therapy (all Grade 2B). 9 th Edition: We suggested VKA therapy or LMWH over the NOACs. NO CHANGES UPDATE NEW TOPIC

20 Hämostase Vorhofflimmern

21 Weniger Blutungen Bessere Wirkung Vorhofflimmern

22 Xarelto - Blutungen ES Eerenberg. JTH 2015; 13: 1-7 Vergleich mit Warfarin/Marcoumar: Etwas häufiger leichte Blutungen Menstruation, Hämorrhoiden Weniger schwere Blutungen Insbesondere weniger Hirnblutungen Wenn eine Blutung, dann ist der Verlauf günstiger Sind die Folgen weniger schwer

23 Studien richtiges Leben Studien führen meistens zur Auswahl von Patienten die nicht zwingend dem «real life» entsprechen. Real lifedaten erlauben den Vergleich mit den Studien: Wirksamkeit, Sicherheit Diese Daten zeigen bei mehr als Patienten die gleichen guten Resultate.

24 TTR 80% PS-OAK besser? als die normale Antikoagulation in den Studien TTR 60% weniger Blutungen? weniger Thromboembolien?

25 PS-OAK - INR gut Thromboembolien? Blutungen? Meta-Analyse, über 8000Patienten Verglichen mit «normaler» INR Kontrolle Resultate: Heneghan C et al. Cochrane 2016 Thromboembolien: nur die Hälfte Blutungen: gleich viele V.a. mechanische Herzklappe

26 INRswiss Tag DOAK - Aktueller Stand Tipps und Tricks

27 DOAK Was machen bei: Tablette vergessen Durchfall Erbrechen

28 Medikamentenspiegel 24 h Nagler, Wuillemin. Therapeutische Umschau 2012; 69 (11) Pradaxa Eliquis Xarelto Lixiana

29 Wirkung über 24 h?? Antithrombotisch vs Blutungsneigung Nagler, Wuillemin. Therapeutische Umschau 2012; 69 (11) Pradaxa Eliquis Xarelto Lixiana

30 Möglichkeiten bei kleineren Blutungen Menstruation (v.a. VTE Patientinnen) Dosis Reduktion eine Dosis weglassen Kleinere Blutungen Dosis Reduktion eine Dosis weglassen Gefährliche Aktivitäten Dosis Reduktion Dosis am Abend einnehmen

31 Wirkung über 24 h?? Antithrombotisch vs Blutungsneigung Nagler, Wuillemin. Therapeutische Umschau 2012; 69 (11) Pradaxa Eliquis Einnahme abends höchster Spiegel nachts Xarelto Lixiana

32 Wirkung über 24 h?? Antithrombotisch vs Blutungsneigung Nagler, Wuillemin. Therapeutische Umschau 2012; 69 (11) Pradaxa Eliquis Xarelto Impfungen Zahnarzt Lixiana

33 Wirkung über 24 h?? Antithrombotisch vs Blutungsneigung Nagler, Wuillemin. Therapeutische Umschau 2012; 69 (11) Pradaxa Eliquis Medikamenten Spiegel messen wenn ich wissen will/muss wo ich stehe Lixiana Xarelto

34 Hämostase Bridging

35 Bridging Marcoumar TE Risiko Tag tief Anamnese VTE intermediär VHFli (-RF) hoch mech HK -7 stop VKA -3 check INR INR<2.0, NMH: nein/prophyl INR<2.0, NMH: 100 U/kg 1x/d INR<2.5, NMH: 100 U/kg 2x/d -1 M check INR, Vitamin K? -1 A NMHprophyl OP M check INR?, kein NMH OP A NMH prophyl NMH prophyl NMH prophyl

36 Bridging Marcoumar TE Risiko Tag tief Anamnese VTE intermediär VHFli (-RF) hoch mech HK +1 Start VKA wenn möglich (Blutung) +2 (+3) +4 NMH prophyl NMH 100 U/kg 1x/d NMH 100 U/kg 2x/d check INR, stop NMH wenn INR 2-mal INR >2.0 INR >2.0 INR >2.5

37 Hämostase peri-interventionell VKA DOAK

38 Medikamentenspiegel 24 h Nagler, Wuillemin. Therapeutische Umschau 2012; 69 (11) Pradaxa Eliquis Xarelto Lixiana

39 Dosierung der "Neuen" nach Indikationen Kontraindikationen nichtnach Labortest/Quick

40 Hämostase Marcoumar DOAK Gefahr, wenn ich kein Monitoring habe?