Kardiale Resynchronisationstherapie aktueller Stand und zukünftige Perspektiven

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1 Herz Urban & Vogel 2003 Kardiale Resynchronisationstherapie aktueller Stand und zukünftige Perspektiven Christoph Stellbrink, Ole-Alexander Breithardt 1 Hintergrund und Ziel: Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) mittels Herzschrittmacher ist ein neues Prinzip in der Behandlung der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz. Die CRT soll die intrakardialen Leitungsstörungen korrigieren, die häufig mit einer linksventrikulären Funktionsstörung assoziiert sind, und so deren negative hämodynamische Auswirkungen reduzieren. Konnte in frühen Untersuchungen eine akute Verbesserung der Hämodynamik durch die CRT belegt werden, so darf heute als gesichert gelten, dass auch eine Verbesserung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit im Langzeitverlauf bei geeigneten Patienten erreicht wird. Daneben kommt es zu einer Reduktion der funktionellen Mitralinsuffizienz und einer Umkehr des linksventrikulären Remodeling-Prozesses bei der Mehrzahl der Patienten. Ergebnisse aktueller Studien weisen zudem darauf hin, dass durch die CRT eine Reduktion von Mor- talität und Hospitalisationsrate erzielt werden kann. Die Daten der vorliegenden Studien haben bereits zum Eingang der CRT in die amerikanischen Therapieleitlinien geführt. Allerdings zeigen nach den heute akzeptierten Kriterien ca. 30% der Patienten keine wesentliche Verbesserung ihrer kardiopulmonalen Belastbarkeit. Daher müssen die Kriterien zur Erfassung geeigneter Patienten in den nächsten Jahren verbessert werden, z.b. durch echokardiographische Verfahren. Daneben ist bis heute unklar, bei welchen Patienten eine zusätzliche Defibrillatorfunktion erforderlich ist. Im vorliegenden Artikel soll der derzeitige Stand der CRT hinsichtlich Indikation und klinischer Ergebnisse zusammengefasst sowie auf heute noch nicht ausreichend geklärte Fragen hingewiesen werden. Daneben werden mögliche zukünftige Entwicklungen dieser Therapieform diskutiert. Schlüsselwörter: Kardiale Resynchronisationstherapie Herzinsuffizienz Herzschrittmacher Herz 2003;28: DOI /s z Cardiac Resynchronization Therapy Current Status and Future Perspectives Background and Aim: Cardiac resynchronization therapy (CRT) by pacemakers is a new therapeutic principle in the treatment of advanced heart failure. It aims to correct the intracardiac conduction disturbances that are frequently associated with left ventricular dysfunction and thus reduce their negative hemodynamic consequences. In early studies on CRT, acute improvement in cardiac hemodynamics could be shown. Nowadays it is accepted that cardiopulmonary exercise capacity is also improved in the long term with CRT. In addition, reduction of functional mitral regurgitation and reverse left ventricular remodeling have been demonstrated in the majoriy of patients. The results of recent studies demonstrate a reduction in mortality and hospitalizations by CRT. The results of these trials have led to an accepted indication for CRT as an adjunct treatment in heart failure in the updated US guidelines. However, about 30% of patients undergoing device implantation according to currently accepted implant criteria will show no substantial improvement with CRT. Therefore, other indicators to identify therapy responders must be developed in the future, e.g. by using echocardiographic techniques. Moreover, it is yet unclear in how many patients a defibrillator backup is necessary for a CRT patient. This article summarizes the current status of CRT with regard to indications and clinical results. In addition, unresolved issues are discussed and potential developments for the future highlighted. Key Words: Cardiac resynchronization therapy Heart failure Pacemaker 1 Medizinische Klinik I, Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen. Herz Nr. 7 Urban & Vogel 607

2 Tabelle 1. Pathophysiologische Mechanismen der kontraktilen Dysfunktion durch ventrikuläre Asynchronie. Reduziertes Ejektionsvolumen Interne Volumenverschiebung im LV von früh aktivierten Regionen (Septum) zu spät aktivierten (freie Wand) Erhöhtes endsystolisches Volumen, erhöhte Wandspannung Mechanoenergetische Ineffizienz Reduzierte Funktion trotz erhaltenen oder erhöhten Energiebedarfs Mitralinsuffizienz (Abbildung 2) Papillarmuskeldyskoordination Reduzierte closing force [50] Verkürzte Füllungszeit (verlängerte Systolendauer) [51] Einführung Die Herzinsuffizienz wurde initial als ein Syndrom hämodynamischer Störungen angesehen, welches durch eine herabgesetzte Kontraktionskraft der linken Kammer hervorgerufen wird. Später erkannte man, dass es sich um eine wesentlich komplexere Erkrankung handelt, die insbesondere durch neurohormonale Veränderungen gekennzeichnet ist, wie z.b. einen Anstieg des Sympathikotonus sowie eine Aktivierung des Renin- Angiotensin-Aldosteronsystems und der Endotheline. Erst in den letzten Jahren wurde man auf die Bedeutung assoziierter Störungen der Erregungsleitung aufmerksam. Diese sind bei Herzinsuffizienz häufig: So tritt eine Verbreiterung des QRS-Komplexes bei 30 50% herzinsuffizienter Patienten auf [1, 2]. Lange wurden diese nur als Folge der zunehmenden Dilatation des Herzens verstanden. Allerdings zeigte sich bald, dass das Vorhandensein eines Linksschenkelblocks (LSB) bei Herzinsuffizienz mit einer schlechten Prognose assoziiert ist [3]. Durch hämodynamische und echokardiographische Untersuchungen konnte belegt werden, dass das Auftreten eines LSB im Sinne eines Circulus vitiosus die Herzinsufizienz weiter verschlimmern kann. Die pathophysiologischen Mechanismen, die zu einer Verschlechterung der linksventrikulären Hämodynamik bei LSB führen können, sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Basierend auf diesen Erkenntnissen entstand das Konzept, durch Schrittmacherstimulation die Leitungsstörung am insuffizienten Herz zu korrigieren und dadurch ihre negativen hämodynamischen Auswirkungen zu reduzieren. Zunächst wurden dazu konventionelle Zwei- Kammer-Systeme eingesetzt, bei denen die rechte Herzkammer vorhofgetriggert stimuliert wurde. Der wesentliche hämodynamische Effekt sollte dabei durch eine Optimierung der atrioventrikulären (AV) Überleitungszeit erreicht werden. Die Ergebnisse dieser konventionellen Zwei-Kammer-Stimulation waren nach initial positiven Berichten [4] in kontrollierten Studien jedoch enttäuschend [5], wahrscheinlich weil durch die rechtsventrikuläre Stimulation eine verspätete Erregung der linken Kammer induziert wurde, die ähnliche negative hämodynamische Effekte hat wie ein spontan aufgetretener LSB [6]. Erst durch die Entwicklung von Sonden zur Stimulation der linken Kammer wurde durch links- oder biventrikuläre Stimulation eine echte Resynchronisation der Kammererregung möglich, heute als kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) bezeichnet. Dieser Artikel soll einen Überblick über den aktuellen Stand der CRT geben und mögliche zukünftige Entwicklungen dieser Therapie aufzeigen. Akuteffekte der CRT Die theoretische Überlegung, dass eine elektrische Korrektur der gestörten Erregungsleitung durch Schrittmacherstimulation zu einer verbesserten Hämodynamik führen könnte, wurde zunächst in Akutstudien mit invasiven hämodynamischen Messungen an kleinen Patientenkollektiven überprüft. In allen Untersuchungen zeigte sich dabei die besondere Bedeutung einer Stimulation unter Beteiligung der linken Herzkammer, in jedem Fall bei Patienten mit einer Leitungsstörung vom LSB-Typ. Dabei führte eine biventrikuläre bzw. linksventrikuläre Stimulation akut zu einer Steigerung des Herzzeitvolumens, einer Reduktion der V-Welle des pulmonalkapillären Drucks [7], einer Zunahme der systolischen Druckanstiegsgeschwindigkeit im linken Ventrikel (dp/dt), der aortalen Blutdruckamplitude ( pulse pressure ) [8] sowie zu einer systolischen Linksverschiebung der linksventrikulären Druck-Volumen-Kurven [9]. Im Gegensatz zu positiv inotrop wirkenden Pharmaka wird die verbesserte linksventrikuläre Pump-leistung jedoch nicht durch eine erhöhte Kontraktilität der Myokardzellen erreicht, sondern durch eine zeitliche Synchronisation der Ventrikelsystole. Daher geht die Steigerung der +dp/dt nicht mit einer Steigerung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs einher [10]. Echokardiographische Untersuchungen konnten zudem belegen, dass die verbesserte linksventrikuläre Pumpleistung häufig mit einer Reduktion einer funktionellen Mitralinsuffizienz assoziiert ist [11]. Verbesserung der kardiopulmonalen Belastbarkeit durch CRT Nach einigen nicht randomisierten Untersuchungen [12 14] konnte in mehreren prospektiv randomisierten Studien der Nutzen der CRT zur Verbesserung der kar- 608 Herz Nr. 7 Urban & Vogel

3 A Abbildung 1. Röntgen-Thorax-Bild im posterior-anterioren Strahlengang bei einer 27-jährigen Patientin mit dilatativer Kardiomyopathie unmittelbar nach Implantation eines biventrikulären Defibrillators (A) und nach 6 Monaten CRT (B). Figure 1. Chest radiograph (posterior-anterior view) of a 27-year-old female patient with dilated cardiomyopathy immediately after implantation of a CRT device (A) and after 6 months of therapy (B). Tabelle 2. Verfahren zur Evaluierung der mechanischen Asynchronie. Autor Kriterium Prädiktiv für... Breithardt et al. [52] 2-D-Asynchronie mittels Phasenanalyse Akute Verbesserung der Hämodynamik (+dp/dt) Sogaard et al. [53] % des LV mit verspäteter longitudinaler Zunahme der Ejektionsfraktion Kontraktion im Gewebe-Doppler Yu et al. [54] Standardabweichung der Zeit bis zur Abnahme linksventrikulärer maximalen systolischen Kontraktion im Volumina Gewebe-Doppler (12 Segmente) Pitzalis et al. [55] Septal-zu-laterale Verzögerung der Abnahme linksventrikulärer Wandbewegung (M-Mode) Volumina, Zunahme der Ejektionsfraktion B diopulmonalen Belastbarkeit gezeigt werden, in MUSTIC ( Multisite Stimulation in Cardiomyopathies ) [15], PATH-CHF ( Pacing Therapy in Congestive Heart Failure ) [16] und MIRACLE ( Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation ) [17]. In allen Studien zeigte sich eine signifikante Verbesserung der 6-Minuten-Gehstrecke bzw. der maximalen Sauerstoffaufnahme im kardiopulmonalen Belastungstest nach einer Nachbeobachtung von bis zu 1 Jahr. Daneben kam es zu einer Verbesserung von Indizes der Lebensqualität und des NYHA-Stadiums der Herzinsuffizienz. In mehreren unabhängig voneinander durchgeführten echokardiographischen Analysen wurde über ein sog. reverses Remodeling, d.h. eine Reduktion linksventrikulärer Volumina, nach 3 6 Monaten Therapie berichtet [18 21]. In manchen Fällen kann dies auch eindrucksvoll radiologisch dokumentiert werden (Abbildung 1). Allerdings scheint die Verbesserung linksventrikulärer Volumina nicht eindeutig zur funktionellen Verbesserung zu korrelieren [18]. Patientenauswahl: Wer profitiert von einer CRT? Die Identifikation des geeigneten Patienten für eine CRT ist für den Therapieerfolg entscheidend. Allerdings sind die Kriterien bisher noch immer nicht eindeutig definiert. Es ist heute akzeptiert, dass der Nutzen der Therapie vom Ausmaß der mechanischen Asynchronie der linken Kammer vor Implantation des Schrittmachers abhängt. Ob die intraventrikuläre Asynchronie der linken Kammer entscheidend ist oder die interventrikuläre Asynchronie, ist jedoch noch umstritten [22, 23]. Eine Vielzahl von Parametern zur Analyse der mechanischen Asynchronie ist bisher vorgeschlagen worden (Tabelle 2). Allerdings wurden die bisher vorgeschlagenen Parameter in keiner der vorliegenden Studien prospektiv evaluiert und in einer multivariaten Analyse unter Zusammenschau mit klinischen Befunden untersucht. Zudem wurden die Auswahlkriterien z.t. mit dem akuten hämodynamischen Effekt korreliert und nicht mit der (klinisch bedeutsameren) Effektivität im Langzeitverlauf. Daher ist bis heute die QRS- Breite der einzige Parameter, der in randomisierten Studien validiert ist. Wurde in den früheren Studien (MUSTIC, PATH-CHF) noch ein Grenzwert von 150 ms QRS-Breite als bester Prädiktor für einen Therapieerfolg angesehen, so konnte in jüngeren Studien (MIRACLE, PATH-CHF II) auch für Patienten mit einer QRS-Breite ab ms eine signifikante Verbesserung der kardiopulmonalen Belastbarkeit nachgewiesen werden. Allerdings scheint bei solchen Patienten mit weniger ausgeprägter Asynchronie der Effekt erst mit einer längeren Verzögerung nachweisbar zu sein: So war in der PATH-CHF-II-Studie eine Verbesserung der maximalen Herz Nr. 7 Urban & Vogel 609

4 Sauerstoffaufnahme unter Belastung bei Patienten mit QRS-Breite > 150 ms bereits nach 3 Monaten Therapie, bei den Patienten mit einer QRS-Breite von ms jedoch erst nach 1 Jahr nachweisbar [24]. Neben der mechanischen Asynchronie sind das Stadium der Herzinsuffizienz und der zugrunde liegende Herzrhythmus für die Indikationsstellung entscheidend. In den aktualisierten Leitlinien des American College of Cardiology, der American Heart Association und der North American Society of Pacing and Electrophysiology [25] wird bei medikamentös refraktärer Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse III und IV, idiopathischer oder ischämischer Kardiomyopathie, verbreitertem QRS-Komplex ( 130 ms), linksventrikulärem enddiastolischem Durchmesser 55 mm und linksventrikulärer Ejektionsfraktion 35% eine mögliche Indikation (Klasse IIA) für die biventrikuläre Stimulation (Evidenzgrad A, d.h. basierend auf mehreren multizentrischen Studien) definiert. Diese Indikationsstellung basiert im Wesentlichen auf den Daten der MIRACLE-Studie. Schätzungen, basierend auf diesen Kriterien sowie der Inzidenz der Herzinsuffizienz, gehen davon aus, dass ca Patienten in den USA bzw. Europa von einer kardialen Resynchronisationstherapie profitieren könnten [26]. Einschränkend muss jedoch gesagt werden, dass bisherige Daten darauf hinweisen, dass die Mortalität trotz CRT im Stadium NYHA IV hoch ist [27]. Für Patienten im Stadium A B Abbildung 2. Aufzeichnung des Mitralinsuffizienzsignals mittels Continuous-wave-(CW-) Doppler-Echokardiographie bei einem Patienten vor (A) und sofort nach Initiierung der CRT (B). Die maximale Druckanstiegsgeschwindigkeit im linken Ventrikel (dp/dt max ) wird anhand der Messung des Zeitintervalls zwischen der Geschwindigkeit von 1 m/s und 3 m/s an der absteigenden Flanke des CW-Doppler-Spektrums geschätzt (durchgezogene Linie). Es errechnet sich im vorliegenden Beispiel ein Anstieg der dp/dt max von 510 mm Hg/s auf 720 mm Hg/s. Das präsystolische Mitralinsuffizienzsignal (*) ist unter CRT nicht mehr nachweisbar; zudem verkürzt sich die Dauer der funktionellen Mitralinsuffizienz (auch ohne die präsystolische Komponente) von 435 ms auf 382 ms. (Aus Breithardt OA, et al. [11] (reproduziert mit Genehmigung.) Figure 2. Recording of the mitral regurgitant jet using continuous wave (CW) Doppler echocardiography in a patient before (A) and immediately after initiation of CRT (B). Maximal rate of left ventricular systolic pressure rise (dp/dt max ) is estimated by measuring the time interval between 1 m/s and 3 m/s on the downslope of the CW Doppler spectrum (solid line). In this example, dp/dt max increases from 510 mmhg/s to 720 mmhg/s. The presystolic mitral regurgitant signal (*) is no longer visible during CRT. Moreover, the duration of functional mitral regurgitation (without the presystolic component) is shortened from 435 ms to 382 ms. (From Breithardt OA, et al, [11], reproduced with permission.) NYHA II konnte bisher keine signifikante Verbesserung nachgewiesen werden [28]. Zudem lassen die amerikanischen Leitlinien die Art der Leitungsstörung (Rechts- oder Linksschenkelblock) außer Acht. Es ist jedoch nicht eindeutig gesichert, dass eine linksventrikuläre Stimulation bei Rechtsschenkelblock von Vorteil ist, wenn nicht andere (z.b. echokardiographische) Hinweise für eine mechanische Asynchronie der linken Kammer vorliegen [9, 29]. Tabelle 3. Beeinflussung der Letalität durch die CRT. Studie Monate Therapie Mortalität Kardiale Mortalität + Mortalität + (rand. FU Mortalität Hosp. Hosp. wegen Patienten) Herzinfarkt COMPANION 12 CRT+ICD 43,4* Keine Angabe 19,3* 39,5* (n = 1520) CRT 23,9 Keine Angabe 18,6* 35,8* MIRACLE (n = 452) 6 CRT 27 Keine Angabe Keine Angabe 39 Metaanalyse (n = 1634) 3-6 CRT 23 51* Keine Angabe Keine Angabe *p < 0, Herz Nr. 7 Urban & Vogel

5 Vorhofflimmern findet sich bei bis zu 30% aller herzinsuffizienten Patienten des NYHA-Stadiums III [30]. Beim Vorhandensein von Vorhofflimmern entfällt die Möglichkeit der hämodynamischen Optimierung der atrioventrikulären Sequenz über den Schrittmacher. Da zudem die Variation der Zykluslänge allein zu einer Verschlechterung der Hämodynamik führen kann, sind von der Resynchronisationstherapie geringere Effekte als bei Sinusrhythmus zu erwarten. Eine His-Bündel-Ablation mit konsekutiver Implantation eines biventrikulären Schrittmachers könnte eine sinnvolle Lösung darstellen. Allerdings ist zu fordern, dass ein solches Vorgehen in prospektiven Studien untersucht wird, da eine mögliche Zunahme plötzlicher Todesfälle nach His-Bündel-Ablation bei Patienten mit Herzinsuffizienz noch kontrovers diskutiert wird [31, 32]. In den wenigen Studien, in denen Patienten mit Vorhofflimmern mittels CRT behandelt wurden, konnte zwar eine Verbesserung der kardialen Belastbarkeit gezeigt werden. Die Studien waren jedoch z.t. nicht kontrolliert [33] oder die beobachteten Effekte marginal [34]. Auf Grund dieser unklaren Datenlage war die Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur CRT etwas zurückhaltender als die amerikanischen Leitlinien [35]; aktualisierte Leitlinien sind derzeit in Vorbereitung. In den ersten Studien zur CRT war der Anteil von Patienten mit nicht ischämischer Kardiomyopathie mit mehr als 50% höher als in unselektierten Herzinsuffizienzkollektiven. Dies hat zu der Auffassung geführt, diese Therapie sei nur zur Behandlung von Patienten ohne zugrunde liegende koronare Herzerkrankung geeignet. Die Daten nicht kontrollierter Untersuchungen zeigen allerdings keinen Unterschied in der Effektivität der CRT zwischen Patienten mit ischämischer versus nicht ischämischer Kardiomyopathie [36], wenngleich Ergebnisse von Subanalysen der prospektiven Studien bisher ausstehen. Einfluss der CRT auf die Letalität bei Herzinsuffizienz Eine Senkung der Gesamtletalität bei Herzinsuffizienz durch die CRT ist bisher in prospektiv randomisierten Studien nicht gesichert. In einer Metaanalyse der publizierten Studien [37] konnte aber immerhin eine signifikante Senkung der kardialen Letalität gezeigt werden. Daneben sind zwei Studien durchgeführt worden, die die Letalität zumindest in einem kombinierten Endpunkt zusammen mit der Hospitalisierungsrate prospektiv untersuchen, die COMPANION-Studie ( Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Chronic Heart Failure ) und die CARE-HF-Studie ( CArdiac REsynchronisation in Heart Failure study ) [38, 39]. Im November 2002 wurde von der Studienleitung die vorzeitige Beendigung der COMPANION-Studie bekannt gegeben [39]. In dieser Studie wurden Patienten mit Herzinsuffizienz der Klasse NYHA III, linksventrikulärer Ejektionsfraktion 35% und QRS-Breite 120 ms ohne konventionelle Indikation für einen Herzschrittmacher oder ICD auf drei Behandlungsarme im Verhältnis 1:2:2 randomisiert: eine Gruppe mit alleiniger, optimierter medikamentöser Therapie, eine Gruppe mit zusätzlich implantiertem, biventrikulärem Schrittmacher und eine Gruppe mit zusätzlich implantiertem, biventrikulärem Defibrillator. Grund für die vorzeitige Terminierung war eine signifikant reduzierte Inzidenz des kombinierten Endpunktes aus Gesamtletalität und Hospitalisationen in beiden mittels CRT behandelten Gruppen. Daneben wurde eine signifikante Reduktion der Gesamtletalität in der mittels biventrikulärem Defibrillator behandelten Gruppe gegenüber der rein medikamentös behandelten Gruppe beobachtet. Eine Zusammenfassung der Daten zur Beeinflussung der Letalität durch die CRT gibt Tabelle 3. Offene Fragen Bisher ist nicht endgültig geklärt, ob zur Erzielung der gewünschten therapeutischen Effekte eine biventrikuläre Stimulation erforderlich ist oder ob eine alleinige linksventrikuläre Stimulation ausreicht. Die akuten hämodynamischen Effekte einer alleinigen linksventrikulären Stimulation wie auch die funktionellen Ergebnisse nach 3 6 Monaten [16, 41] sind denen einer biventrikulären Stimulation vergleichbar [7 9]. Allerdings liegen bisher keine prospektiv erhobenen Langzeitdaten zum Vergleich beider Stimulationsformen vor. Dies betrifft auch den Einfluss beider Stimulationsformen auf die rechtsventrikuläre Funktion im Langzeitverlauf. Immerhin belegen experimentelle Daten, dass besonders eine alleinige linksventrikuläre Stimulation zu einer Desynchonisierung der rechtsventrikulären Erregung mit Beeinträchtigung der rechtsventrikulären Hämodynamik führen kann [42]. Ob dies im Langzeitverlauf ein klinisch relevantes Problem darstellt, ist jedoch bisher unbekannt. Ein weiteres ungelöstes Problem ist die Frage, ob ein Defibrillations- Backup bei jedem Patienten erforderlich ist, bei dem ein resynchronisierender Schrittmacher Herz Nr. 7 Urban & Vogel 611

6 implantiert wird. Der plötzliche Herztod, zumeist auf dem Boden einer ventrikulären Tachyarrhythmie, ist für ca % aller Todesfälle bei Herzinsuffizienz verantwortlich [43, 44]. Bisher ist ein Überlebensvorteil im Sinne einer Primärprävention durch den ICD bei herzinsuffizienten Patienten jedoch in prospektiv randomisierten Studien nicht gesichert. Allerdings konnte in mehreren Studien eine Reduktion der Gesamtletalität durch den ICD bei Postinfarktpatienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion gezeigt werden, von denen mehr als die Hälfte eine Herzinsuffizienz hatten [2, 45, 46]. In MADIT-II profitierten besonders die Postinfarktpatienten mit reduzierter linksventrikulärer Funktion, bei denen eine zusätzliche ventrikuläre Leitungsstörung vorlag [2]. Daneben konnte in der COMPANION-Studie eine signifikante Mortalitätsreduktion gegenüber der medikamentösen Therapie durch die CRT nur für die Patienten gezeigt werden, bei denen ein kombiniertes CRT-Defibrillationsgerät implantiert wurde [40]. Für Patienten mit nicht ischämischer Kardiomyopathie konnte jedoch in zwei randomisierten Studien kein Überlebensvorteil durch den ICD nachgewiesen werden [47, 48]. Daraus ergibt sich, dass für Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie, bei denen eine CRT indiziert ist, bereits heute ein kombiniertes Gerät mit Defibrillationsfunktion empfohlen werden muss. Bei Patienten mit nicht ischämischer Kardiomyopathie gilt dies nur bei bereits dokumentierten anhaltenden ventrikulären Tachyarrhythmien oder anderen Risikomarkern (z.b. stattgehabte Synkopen). Für eine generelle prophylaktische ICD-Indikation in dieser Patientengruppe gibt es derzeit keine Daten. Hier müssen die Ergebnisse derzeit laufender Studien abgewartet werden. Zukünftige Entwicklungen Identifikation von Respondern. Auf Grund der vorliegenden Daten findet die kardiale Resynchronisation inzwischen eine zunehmende Akzeptanz als additive Maßnahme zu einer optimierten medikamentösen Therapie. Allerdings wird geschätzt, dass ca. 30% aller nach den heutigen Kriterien implantierten Patienten keine wesentliche Verbesserung ihrer kardiopulmonalen Belastbarkeit im Verlauf zeigen. In den nächsten Jahren wird daher vor allen Dingen die Identifikation des Therapie- Responders verbessert werden müssen. Eine wesentliche Rolle hierzu wird vermutlich die Echokardiographie spielen. Allerdings fehlen bisher prospektive Untersuchungen, die den Nutzen der vorgeschlagenen Kriterien beweisen. Prophylaktische CRT? Eine weitere Frage ist, ob der Prozess des linksventrikulären Remodelings bei Herzinsuffizienz verhindert werden kann, wenn bei geeigneten Patienten frühzeitig mit der Therapie begonnen wird, d.h. bevor es zu einer deutlichen linksventrikulären Dilatation gekommen ist. Hierzu liegen zum jetzigen Zeitpunkt keine Daten vor. Technische Verbesserungen. Trotz deutlicher technischer Fortschritte in den letzten Jahren bleibt die CRT auf Grund der Komplexität der Implantation und Nachsorge heute noch überwiegend spezialisierten Zentren vorbehalten. Neben einer Vereinfachung der Implantationstechnik wird daher in den nächsten Jahren auch eine Vereinfachung der Nachsorge, z.b. durch Home Monitoring-Funktionen, zunehmende Bedeutung erlangen. Es gibt erste Hinweise dafür, dass durch spezielle Stimulationsformen eine Modulation der kardialen Kontraktilität auch ohne biventrikuläre Stimulation erzielt werden kann [49]. Ob dieses Konzept eine sinnvolle Maßnahme in der Herzinsuffizienztherapie darstellt und evtl. additiv zur CRT eingesetzt werden kann, muss in weiteren Studien untersucht werden. Literatur 1. De Maria R, Gavazzi A, Recalcati F, Baroldi G, De Vita C, Camerini F. Comparison of clinical findings in idiopathic dilated cardiomyopathy in women versus men. The Italian Multicenter Cardiomyopathy Study Group (SPIC). Am J Cardiol 1993;72: Moss AJ, Zareba W, Hall J, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346: Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, Lucci D, Marchionni N, Marini M, Campana C, Perini G, Deorsola A, Masotti G, Tavazzi L, Maggioni AP. 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