Umgang mit Gerinnungs- und. Aggregationshemmern Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 2

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2 Umgang mit Gerinnungs- und Aggregationshemmern Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 2

3 Umgang mit Gerinnungs- und Aggregationshemmern Thrombozytenaggre- Direkte orale Antikoagu- Heparin, NMH gationhemmer TAH latien DOAK, VKA Fondaparinux Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 3

4 Umgang mit Gerinnungs- Aggregationshemmern 2 Prinzipen der Gerinnungshemmung, Blutverdünnung Thrombozytenaggregation ASS Clopidrogel Prasugrel (Efient) Ticagrelor (Brilique) GPIIb/IIIa-Rezeptorantagonisten Plasmatische Koagulation VKA (Phenprocoumon) Apixaban (Eliquis) Rivaroxaban (Xarelto) Edoxaban (Lixiana) Dabigatran (Pradaxa) Heparine, NMH, Fondaparinux Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 4

5 Umgang mit Gerinnungs- und Aggregationshemmern Ein Patient, 60 Jahre, kommt am Freitag Nachmittag nach stationärem Aufenthalt zur Verordnung seiner Medikation frisch aus dem Krankenhaus. Er hatte keinen Infarkt gehabt. Im vorläufigen Arztbrief wird nach Stenting des RIVA mit DES eine Behandlung mit ASS 100 mg + Ticagrelor 90 mg 2 x 1 für 12 Monate empfohlen. Ist diese Empfehlung richtig? Oder welche würden sie verordnen? Müssen es 12 Monate sein? 1. ASS-Monotherapie? 2. ASS + Clopidogrel für 1 oder 3 oder 6 oder 12 Monate? 3. ASS + Prasugrel für 1 oder 3 oder 6 oder 12 Monate? 4. ASS + Ticagrelor für 1 oder 3 oder 6 oder 12 Monate? Prasugrel ist 4x teurer als Clopidogrel. Ticagrelor ist 6x teurer als Clopidogrel Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 5

6 Umgang mit Gerinnungs- und Aggregationshemmern Ein Patient, 60 Jahre, kommt am Freitag Nachmittag nach stationärem Aufenthalt zur Verordnung seiner Medikation frisch aus dem Krankenhaus. Er hatte keinen Infarkt gehabt. Im vorläufigen Arztbrief wird nach Stenting des RIVA mit DES eine Behandlung mit ASS 100 mg + Ticagrelor 90 mg 2 x 1 für 12 Monate empfohlen. Ist diese Empfehlung richtig? Oder welche würden sie verordnen? 1. ASS-Monotherapie? 2. ASS + Clopidogrel für 1 oder 3 oder 6 oder 12 Monate? 3. ASS + Prasugrel für 1 oder 3 oder 6 oder 12 Monate? Prasugrel ist 4x teurer als Clopidogrel. 4. ASS + Ticagrelor für 1 oder 3 oder 6 oder 12 Monate? Ticagrelor ist 6x teurer als Clopidogrel Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 6

7 Umgang mit Gerinnungs- und Aggregationshemmern Ein Patient, 60 Jahre, kommt am Freitag Nachmittag nach stationärem Aufenthalt zur Verordnung seiner Medikation frisch aus dem Krankenhaus. Er hatte einen STEMI gehabt. Im vorläufigen Arztbrief wird nach Stenting des RIVA mit DES eine Behandlung mit ASS 100 mg + Ticagrelor 90 mg 2 x 1 für 12 Monate empfohlen Ist diese Empfehlung richtig? Oder welche würden sie verordnen? 1. ASS-Monotherapie? 2. ASS + Clopidogrel für 1 oder 3 oder 6 oder 12 Monate? 3. ASS + Prasugrel für 1 oder 3 oder 6 oder 12 Monate? 4. ASS + Ticagrelor für 1 oder 3 oder 6 oder 12 Monate? 5. Umsetzen nach 1 Monat auf ASS und Clopidogrel? Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 7

8 Umgang mit Gerinnungs- und Aggregationshemmern Ein Patient, 60 Jahre, kommt am Freitag Nachmittag nach stationärem Aufenthalt zur Verordnung seiner Medikation frisch aus dem Krankenhaus. Er hatte einen STEMI gehabt. Im vorläufigen Arztbrief wird nach Stenting des RIVA mit DES eine Behandlung mit ASS 100 mg + Ticagrelor 90 mg 2 x 1 für 12 Monate empfohlen Ist diese Empfehlung richtig? Oder welche würden sie verordnen? 1. ASS-Monotherapie? 2. ASS + Clopidogrel für 1 oder 3 oder 6 oder 12 Monate? 3. ASS + Prasugrel für 1 oder 3 oder 6 oder 12 Monate? 4. ASS + Ticagrelor für 1 oder 3 oder 6 oder 12 Monate? 5. Umsetzen nach 1 Monat auf ASS und Clopidogrel? Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 8

9 Umgang mit Gerinnungs- und Aggregationshemmern Ein Patient, 60 Jahre, kommt am Freitag Nachmittag nach stationärem Aufenthalt wegen KHK zur Verordnung seiner Medikation frisch aus dem Krankenhaus. Er hatte einen Infarkt gehabt. Im vorläufigen Arztbrief wird nach DES-Stenting des RIVA eine Behandlung mit ASS Ticagrelor 2x1 90 mg für 12 Monate empfohlen. Er bekommt Phenprocoumon (Marcumar) wegen VHF. 1. ASS + Clopidrogel + Phenprocoumon für ein Jahr? 2. ASS + Clopidogrel + Phenprocoumon für 1 Monat danach ASS und Phenprocoumon? 3. Ticagrelor + ASS + Phenprocoumon für 1 Jahr? 4. ASS + Clopidogrel + Phenprocoumon für 1 Monat danach ASS und Clopidrogel? 5. ASS + Ticagrelor+ Rivaroxaban? 6. ASS + Prasugrel+ Phenprocoumon für 1 Jahr? 7. Ticagrelor + ASS + Phenprocoumon für 1 Monat danach? Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 9

10 Umgang mit Gerinnungs- und Aggregationshemmern Ein Patient, 60 Jahre, kommt am Freitag Nachmittag nach stationärem Aufenthalt wegen KHK zur Verordnung seiner Medikation frisch aus dem Krankenhaus. Er hatte einen Infarkt gehabt. Im vorläufigen Arztbrief wird nach DES-Stenting des RIVA eine Behandlung mit ASS Ticagrelor 2x1 90 mg für 12 Monate empfohlen. Er bekommt Phenprocoumon (Marcumar) wegen VHF. 1. ASS + Clopidrogel + Phenprocoumon für ein Jahr? 2. ASS + Clopidogrel + Phenprocoumon für 1 Monat danach ASS und Phenprocoumon? 3. Ticagrelor + ASS + Phenprocoumon für 1 Jahr? 4. ASS + Clopidogrel + Phenprocoumon für 1 Monat danach ASS und Clopidrogel? 5. ASS + Ticagrelor+ Rivaroxaban? 6. ASS + Prasugrel+ Phenprocoumon für 1 Jahr? 7. Ticagrelor + ASS + Phenprocoumon für 1 Monat danach? Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 10

11 Einsatz von TAH und OAK in der Primärprävention(- prophylaxe) und Sekundärprävention(-prophylaxe) Der Begriff Primärprävention wird hier in dem in der Kardiologie üblichen Sinn als Verhinderung von kardiovaskulären Ereignissen oder Verhinderung des Entstehens der Atherosklerose gebraucht und nicht im epidemiologischen Sinn als Verhinderung der Entstehung von Risikofaktoren. Übergänge zwischen Primär- und Sekundärprävention sind fließend. Sekundärprävention wird als das Ausschalten oder die Verminderung von Risikofaktoren bei dokumentierter Atherosklerose oder kardiovaskulären Ereignissen verwendet Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 11

12 ASS in der Primärprophylaxe: Ab welchem Zeitpunkt in der Arteriosklerose-Entwicklung Schaum- Zellen Fatty Streak Intermediäre Läsion Atherom Fibröse Plaque Läsion Ruptur Risiko Plaqueruptur Risiko Plaqueruptur Risiko Plaqueruptur Risiko Plaqueruptur Endotheliale Dysfunktion 1. Dekade 3.Dekade 4. Dekade 2. Dekade Fortschreitende Entwicklung durch Lipid-Akkumulation Muskelzell-,Kollageneinlagerung Thrombose Hämatom Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 12

13 Therapie in der Primärprävention(-prophylaxe) und Sekundärprävention(-prophylaxe)-Evidenzklasse 1. Eine Klasse-I-Empfehlung wird gegeben, wenn die Beweislage und/oder allgemeine Übereinstimmung besagen, dass eine bestimmte Maßnahme oder Behandlung nützlich und effektiv/wirksam ist. 2. Eine Klasse-II-Empfehlung wird gegeben, wenn die Beweislage widersprüchlich ist und/oder unterschiedliche Auffassungen bestehen, ob eine bestimmte Maßnahme oder Behandlung nützlich und effektiv/wirksam ist. Bei einer Klasse-IIa-Empfehlung befürwortet die überwiegende Beweislage/Expertenmeinung Nützlichkeit und Effektivität. Bei einer Klasse-IIb-Empfehlung sind die Nützlichkeit und die Effektivität weniger gut durch Beweislage oder Expertenmeinung abgesichert. 3. Eine Klasse-III-Empfehlung wird gegeben, wenn die Beweislage und/oder allgemeine Expertenmeinung besagen, dass eine bestimmte Prozedur oder Behandlung nicht nützlich und wirksam ist und in einigen Fällen schädlich sein kann Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 13

14 Definition von Primärprävention(-prophylaxe) und Sekundärprävention(-prophylaxe)-Empfehlungsgrad Die Beweiskraft kann je nach den zugrunde liegenden Studien unterschiedlich eingeschätzt werden als Stark (A), wenn die Beweislage durch Ergebnisse mehrerer randomisierter Studien mit großen Patientenzahlen gesichert ist Mäßig stark (B), wenn die Beweislage durch eine begrenzte Anzahl randomisierter Studien mit kleineren Patientenzahlen oder durch sorgfältige Analysen von nicht randomisierten Studien oder Beobachtungsregistern gekennzeichnet ist; Schwach (C),wenn Expertenkonsens die Grundlage für die Empfehlungen war Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 14

15 Risikoabschätzung für Eintritt eines Schaum- Zellen Fatty Streak kardiovaskulären Ereignisses ASS ab hier? Intermediäre Läsion Atherom Fibröse Plaque Läsion Ruptur Endotheliale Dysfunktion 1. Dekade 3.Dekade 4. Dekade 2. Dekade Fortschreitende Entwicklung durch Lipid-Akkumulation Muskelzell-,Kollageneinlagerung Thrombose Hämatom Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 15

16 Risikoabschätzung für Eintritt eines kardiovaskulären Ereignisses Schaum- Zellen Fatty Streak Intermediäre Läsion ASS ab hier? Atherom Fibröse Plaque Läsion Ruptur Endotheliale Dysfunktion 1. Dekade 3.Dekade 4. Dekade 2. Dekade Fortschreitende Entwicklung durch Lipid-Akkumulation Muskelzell-,Kollageneinlagerung Thrombose Hämatom Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 16

17 Risikoabschätzung für Eintritt eines kardiovaskulären Ereignisses Schaum- Zellen Fatty Streak Intermediäre Läsion Atherom Fibröse Plaque ASS ab hier? Läsion Ruptur Endotheliale Dysfunktion 1. Dekade 3.Dekade 4. Dekade 2. Dekade Fortschreitende Entwicklung durch Lipid-Akkumulation Muskelzell-,Kollageneinlagerung Thrombose Hämatom Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 17

18 ASS in der Primärprävention(-prophylaxe) Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 18

19 Online Rechner(Procam) für Herzinfarktrisiko Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 19

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21 ASS in der Primärprävention(-prophylaxe) Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 21

22 ASS in der Primärprävention(-prophylaxe) Empfehlungsgrad III IIa I Jährliches Infarktrisiko Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 22

23 Orale Thrombozytenaggregations- Hemmer - ASS Ass HEMMT DIE Cyclo und damit Schmerzen Entzündung und Thrombocytenaggregation Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 23

24 Orale Thrombozytenaggregations- Hemmer ADH Antagonisten Prasugel Prodrug 1 Metabolisierungsschritt irreversible Bindung relevante Interaktionen Ticagrelor aktiver Metabolit reversible Inhibition geringe Interaktionen Clopidogrel Prodrug 2 Metabolisierungsschritte irreversible Bindung relevante Interaktionen Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 24

25 Umgang mit Gerinnungs- und Aggregationshemmern Dosierungen Clopidogrel: initial 300 mg, dann 75mg/d Prasugrel: initial 60 mg, dann 10mg/d Ticagrelor: initial 180mg, dann 2 x 90mg/d nach 1 Jahr 2 x 60 mg Cangrelor inf. 4 μg/kg/min HWZ 5 Min klinischer Wirkeintritt Clopidogrel: auch mit Loading frühestens nach (6-)12-24 Stunden (je nach Loading-Dosis) und damit ungeeignet für ACS Prasugrel: mit Loading nach 2-4 Stunden Ticagrelor: nach 2 Sunden Cangrelor: sofort Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 25

26 Orale Thrombozytenaggregationshemmer Substanz ASS Clopidrogel Prasugrel (Efient) Ticagrelor (Brilique) Cilostazol (Pletal) Voraxapar Mechanismus TXA2 Inhibitor ADP (P2Y12 Antagonisten irreversible Bindung) ADP (P2Y12 Antagonisten reversible Inhibition) PDE-III Inhibitor PAR-1 Inhibitor (nur PAVK) Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 26

27 Orale Thrombozytenaggregationshemmer Substanz ASS Clopidrogel Prasugrel (Efient) Ticagrelor (Brilique) Cilostazol (Pletal) Voraxapar Mechanismus TXA2 Inhibitor ADP (P2Y12 Antagonisten irreversible Bindung) ADP (P2Y12 Antagonisten reversible Inhibition) PDE-III Inhibitor (nur PAVK) PAR-1 Inhibitor Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 27

28 Orale Thrombozytenaggregations- Hemmer Cilostazol (Pletal ) Indikation: Verlängerung der Gehstrecke im Stadium 2 - nicht bei Ruheschmerz oder Gewebsnekrosen Eine Kombination mit ASS oder Clopidogrel erscheint möglich ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 28

29 Orale Thrombozytenaggregations- Hemmer - Cilostazol Einer aktuellen Metaanalyse zufolge verlängert der Phosphodiesterase - III - Hemmer Cilostazol (PLETAL) in einer Dosis von zweimal täglich 100 mg die maximale Gehstrecke gegenüber Plazebo um 24,6% und die schmerzfreie Gehstrecke um 13,4%. Leitlinienempfehlung Tagestherapiekosten bei 2 x 100 mg 2,10 1 x 100 mg ASS 0, Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 29

30 Orale Thrombozytenaggregationshemmer Substanz ASS Clopidrogel Prasugrel Ticagrelor Mechanismus TXA2 Inhibitor ADP (P2Y12 Antagonisten) ADP (P2Y12 Antagonisten) Nur bei PCI ADP (P2Y12 Antagonisten) Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 30

31 Orale Thrombozytenaggregationshemmer Substanz ASS Clopidrogel Prasugrel Ticagrelor Mechanismus TXA2 Inhibitor ADP (P2Y12 Antagonisten) ADP (P2Y12 Antagonisten) Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 31

32 Indikationen von Aggregationshemmern bei KHK Clopidogrel (Plavix, Iscover, Generika) AKS ohne ST-Hebung (instabile Angina, NSTEMI), einschließlich Stentimplantation bei PCI nicht bei STEMI Prasugrel (Efient ) AKS (instabile Angina, NSTEMI, STEMI), nur wenn Therapie mit PCI (primär oder verzögert) Ticagrelor (Brilique ) AKS (instabile Angina, NSTEMI, STEMI), egal welche Therapie (PCI, MED, CABG) in Kombination mit ASS Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 32

33 Umgang mit Aggregationshemmern - Clopidogrel Clopidogrel als Monotherapie nur bei symptomatische pavk und echter ASS-Unverträglichkeit (z.b. Asthma) Insult unter ASS ist keine Indikation gastrointestinale UAW unter ASS keine Indikation Clopidrogel in Kombination mit ASS nach unbeschichtetem Stent 1 Monat BMS nach beschichtetem Stent DES ohne ACS d.h. elektiver PCI 1-6 Monate instabile KHK ohne PCI Stenting anderer Gefäße für 4 Wochen analog - keine Studien keine Ind. in K. m. ASS : ACS, cerebr. Insult, sympt. pavk, Vorhofflimmern Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 33

34 Umgang mit ASS + Clopidogrel + PPI? ASS unwirksamkeit Clopidogrel Interaktionen Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 34

35 Umgang mit ASS + Clopidogrel + PPI? Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 35

39 Umgang mit Aggregationshemmern - Prasugrel Infarkte und Blutungen: Prasugrel vs. Clopidrogel 1,2 % 1,7 % Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 39

40 Umgang mit Aggregationshemmern - Ticagrelor Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361: Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 40

41 Umgang mit Aggregationshemmern Ticagrelor bei ACS In der PLATO-Studie (19) erhielten Patienten mit ACS zusätzlich zu ASS entweder Ticagrelor oder Clopidogrel. Nach zwölf Monaten traten kardiovaskulärer Tod, Infarkt oder Insult absolut bei 1,9 % weniger Patienten auf (9,8 vs. 11,7 %). Unter Ticagrelor starben 1,4 % weniger Patienten (4,5 vs. 5,9 %). Schlaganfälle ereigneten sich unter Ticagrelor nicht signifikant häufiger (1,5 vs. 1,3 %). Der Blick auf die Kurve mit kardiovaskulärem Tod, Infarkt oder Schlaganfall zeigt einen kontinuierlich zunehmenden Vorteil von Ticagrelor. Ticagrelor verteuert die Therapie vs. Clopidogrel auf das 7fache TTK 3,40 Nutzenbewertung durch IQWiG abgeschlossen, durch den G-BA Zusatznutzen bestätigt Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 41

42 DAPT (Duale Anti-Plättchen Therapie) 1. Was ist DAPT? Warum und womit 2. Evolution der DAPT-Dauer 3. DAPT zur Verhinderung Stentthrombose 4. DAPT bei akutem akutem Koronarsnydrom 5. DAPT + OAK : Triple-Therapie wie lange? 6. DAPT bei stabiler KHK zur Sekundärprävention n. Infarkt 7. DAPT und PPI 8. Fazit Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 42

43 Konzept der Dualen Plättchenhemmung Clopidrogel Prasugrel Ticagrelor ADP P2Y12 Antagonist - ADP Thrombocyt - Thromboxan A2 Synthese ASS GP IIa/IIIb-Rezeptor Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 43

44 DAPT (Duale Anti-Plättchen Therapie) kein ACS Möglichst kurz oder möglichst lang Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 44

47 DAPT (Duale Anti-Plättchen Therapie) ACS Möglichst kurz oder möglichst lang Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 47

48 DAPT (Duale Anti-Plättchen Therapie) Möglichst kurz oder möglichst lang Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 48

49 Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 49

51 Koronarintervention (PCI) in Deutschland Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 51

52 DAPT (Duale Anti-Plättchen Th.) elektive PCI kein ACS Möglichst kurz oder möglichst lang ESC-Leitlinien Verhinderung einer Stentthrombose unbeschichteter Stent = Bare Metal Stent = BMS 1 Monat beschichteter Stent = Drug Eluted Stent = DES In der Regel 3 6 Monate Geht`s auch kürzer als 3 Monate Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 52

53 DAPT (Duale Anti-Plättchen Therapie) Möglichst kurz oder möglichst lang ESC-Leitlinien Resolute zotarolimus-eluting stent (R-ZES) Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 53

54 DAPT (Duale Anti-Plättchen Therapie) bei blutungsgefährdeten Patienten Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 54

55 Thrombocytenaggregationshemmung bei elektiver PCI und SR ohne ACS 12 Monate 6 Monat 3 Monat Intervention Elective PCI DES A + C A+C A oder A + C A oder C ASS o Clopidogrel mono Akutes Coronarsndrom Grundsätzlich 3 6 Monate PCI=percut. coronare Intervention DES= drug eluted stent (Sirolimus A + B o.e Paclitaxol) A=ASS 100 mg C=Clopidogrel A+B o.e A oder B o.e ASS o. Clopidogrel mono ISAR-SAFE und ITALIC: Stopp nach sechs Monaten möglich, individualisierte Entscheidungen Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 19

56 Thrombocytenaggregationshemmung bei elektiver PCI und SR ohne ACS und hohes Blutungsrisiko 12 Monate 6 Monat 1 Monat Intervention Elective PCI DES A + C A+C A oder C A oder C ASS o Clopidogrel mono Akutes Coronarsndrom PCI=percut. coronare Intervention DES= drug eluted stent A + B o.e A=ASS 100 mg C=Clopidogrel A+B o.e A oder B o.e ASS o. Clopidogrel mono ISAR-SAFE und ITALIC: Stopp nach sechs Monaten möglich, individualisierte Entscheidungen Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 19

57 DAPT (Duale Anti-Plättchen Therapie) ACS Möglichst kurz oder möglichst lang DAPT - Was empfehlen die Leitlinien Unabhängig ob Stent, Bypass-Op oder konservativ > 1 Jahr Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 57

58 Sekundärprävention mit Ticagrelor nach Herzinfarkt STEMI und NSTEMI Patient mit ACS STEMI/NSTEMI 1 Jahr DAPT mit ASS + Ticagrelor 2 x 90 mg/d Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 58

59 Sekundärprävention mit Ticagrelor nach Herzinfarkt STEMI und NSTEMI Patient mit ACS STEMI/NSTEMI 1 Jahr DAPT mit ASS + Ticagrelor 2 x 90 mg/d Nach 1 Jahr: Wenn DAPT gut vertragen und hohes Risiko für ein atherothrombotisches Ereignis Alter > 60 Jahr und mindestens 1 zusätzl. RF Diabetes mellitus Reinfarkt Mehrgefäßerkrankung Chron. Niereninsuffizienz pavk Weitere 3 Jahre DAPT mit ASS + Ticagrelor 2 x 60 mg erwägen lebenslang? Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 59

60 Thrombocytenaggregationshemmung bei ACS bei SR Intervention PCI=percut. coronare Intervention DES= drug eluted stent 6 Monat A=ASS 100 mg C=Clopidogrel B=Brilique E=Efient 12 Monate Elective PCI DES A+C Unabhängig A + C ob Stent, Bypass-Op A oder C oder konservativ > 1 Jahr ASS o Clopidogrel mono Akutes Coronarsndrom A + B o.e A+B o.e A oder B o.e ASS o. Clopidogrel mono ASS +Ticagrelor ISAR-SAFE und ITALIC: Stopp nach sechs Monaten möglich, individualisierte Entscheidungen Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 58

61 PCI und Vollantikoagulation Welche Patienten sind betroffen? Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 61

62 DAPT vs. Vollantikoagulation bei VHF Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 62

63 WOEST-Studie Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 63

66 Interne SOP vieler Kliniken n. WOEST Was, wann, wie lange Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 66

67 Einschätzung des Thrombembolie-Risikos Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 67

68 **WOEST Schema: Marcumar + Clopidogrel Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 68

70 Thrombocytenaggregationshemmung und NOAK bei elektiver PCI oder bei ACS bei z.b. VF Intervention 1 Monat 6 Monat A=ASS 100 mg C=Clopidrogel 12 Monate 1. Gruppe PCI DES Riva 15 mg + Clopidogrel 75 mg NOAC mono 2. Gruppe PCI DES Riva 2x2,5 A + C Riva 15 mg ASS 100 mg NOAC mono 2. Gruppe PCI DES Riva 2x2,5 mg A + C Riva 15 mg ASS 100 mg NOAC mono 2. Gruppe PCI DES Riva 2x 2,5 mg A + C NOAC mono < 15 % erhielten Ticagrelor oder Efient anstelle von Clopidogrel Update NOAK 2017 Klinischer Alltag Dr. J. Popp

71 Thrombocytenaggregationshemmung und NOAK bei elektiver PCI oder bei ACS bei z.b. VF Intervention 1 Monat 6 Monat A=ASS 100 mg C=Clopidrogel 12 Monate 3. Gruppe PCI DES VKA A + C VKA + ASS 100 mg VKA mono 3. Gruppe PCI DES VKA A + C VKA + ASS 100 mg VKA mono 3. Gruppe PCI DES VKA INR ASS 100 mg + Clopidogrel 75 mg VKA mono < 15 % erhielten Ticagrelor oder Efient anstelle von Clopidogrel Update NOAK 2017 Klinischer Alltag Dr. J. Popp

72 PIONEER-AF-PCI Adverse Cardiovascular Events Group 1 Riva 15 mg + Clopidogrel 75 mg (oder Ticagrelor 2 x 90 mg oder Efient 1 x 10 mg < 15 %) für 12 Mo Group 2 Riva 2 x 2,5 mg + ASS 100 mg + Clopidogrel 75 mg o. (Ticagrelor 2 x 90 mg oder Efient 1 x 10 mg <15 %) für 1,6,12 Monate n. 1 bzw. 6 Mo weiter mit Riva 15 und ASS 100 Group 3 VKA INR ASS 100 mg + Clopidogrel oder Ticagrelor oder Efient für 1,6,12 Monate n. 1 bzw. 6 Mo weiter mit VKA und ASS Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 72

73 Group 1 Riva 15 mg + Clopidogrel 75 mg (oder Ticagrelor 2 x 90 mg oder Efient 1 x 10 mg < 15 %) für 12 Mo Group 2 Riva 2 x 2,5 mg + ASS 100 mg + Clopidogrel 75 mg o. (Ticagrelor 2 x 90 mg oder Efient 1 x 10 mg <15 %) für 1,6,12 Monate n. 1 bzw. 6 Mo weiter mit Riva 15 und ASS 100 Group 3 VKA INR ASS 100 mg + Clopidogrel oder Ticagrelor oder Efient für 1,6,12 Monate n. 1 bzw. 6 Mo weiter mit VKA und ASS 100 PIONEER-AF-PCI - bleedings Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 73

74 DAPT - Fazit one size fits all vorbei Original Article Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack Yongjun Wang, M.D., Yilong Wang, M.D., Ph.D., Xingquan Zhao, M.D., Ph.D., Liping Liu, M.D., Ph.D., David Wang, D.O., F.A.H.A., F.A.A.N., Chunxue Wang, M.D., Ph.D., Chen Wang, M.D., Hao Li, Ph.D., Xia Meng, M.D., Ph.D., Liying Cui, M.D., Ph.D., Jianping Jia, M.D., Ph.D., Qiang Dong, M.D., Ph.D., Anding Xu, M.D., Ph.D., Jinsheng Zeng, M.D., Ph.D., Yansheng Li, M.D., Ph.D., Zhimin Wang, M.D., Haiqin Xia, M.D., S. Claiborne Johnston, M.D., Ph.D., for the CHANCE Investigators N Engl J Med Volume 369(1):11-19 July 4, Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 74

75 Original Article Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack N Engl J Med Volume 369(1):11-19 July 4, Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 75

76 Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke (Teil 1) Leitlinie Schlüsselfrage 5 Ist eine Kombination von ASS mit Clopidogrel bei Patienten nach ischämischem Schlaganfall oder TIA wirksamer als Placebo, ASS oder Clopidogrel allein hinsichtlich des kombinierten Endpunktes (Myokardinfarkt, Schlaganfall, vaskulärer Tod) oder eines Schlaganfalls im Vergleich zum Risiko schwerwiegender oder tödlicher Blutungen? Empfehlung 1.8 Die Kombination von ASS mit Clopidogrel soll bei Patienten nach ischämischem Schlaganfall oder TIA nicht zur langfristigen Sekundärprävention eingesetzt werden. Dies betrifft nicht Patienten nach ischämischem Schlaganfall, die eine zusätzliche Indikation wie akutes Koronarsyndrom oder koronare Stentimplantation haben. Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia; Leitlinienadaption Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 76

77 Original Article Ticagrelor versus Aspirin in Acute Stroke or Transient Ischemic Attack S. Claiborne Johnston, M.D., Ph.D., Pierre Amarenco, M.D., Gregory W. Albers, M.D., Hans Denison, M.D., Ph.D., J. Donald Easton, M.D., Scott R. Evans, Ph.D., Peter Held, M.D., Ph.D., Jenny Jonasson, Ph.D., Kazuo Minematsu, M.D., Ph.D., Carlos A. Molina, M.D., Yongjun Wang, M.D., K.S. Lawrence Wong, M.D., for the SOCRATES Steering Committee and Investigators In this double-blind, randomized trial involving 13,199 patients with ischemic stroke or transient ischemic attack, ticagrelor was not superior to aspirin in reducing the rate of stroke, myocardial infarction, or death at 90 days. N Engl J Med Volume 375(1):35-43 July 7, Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 77

78 Original Article Ticagrelor versus Aspirin in Acute Stroke or Transient Ischemic Attack N Engl J Med Volume 375(1):35-43 July 7, Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 78

79 DAPT (Duale Anti-Plättchen Therapie) - Fazit DAPT kann nach koronarer Stentimplantation zwischen 4 Wochen und 4 Jahren gegeben werden Die Wahl des ASS-Partners zur DAPT und die DAPT-Dauer hängen ab von: stabile KHK vs. ACS gleichzeitige Langzeitantikoagulation (VKA) Verträglichkeit Die Dauer der DAPT zur Vermeidung einer Stentthrombose hängt ab von: Art des Stents (BMS, DES, permanent oder resorbierbar) Komplexität des Eingriffs Die Indikation einer DAPT zur Sekundärprävention nach Herzinfarkt hängt ab von: Auftreten von Blutungskomplikationen während es ersten Jahres nach Infarkt Ausmaß des atherothrombotischen Risikos z.b. PEGASUS-Kriterien für Ticagrelor 2 x 60 mg zugelassen für Sekundärprävention und G-BA Zusatznutzen Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 79

80 Karenzzeiten der Thrombozytenfunktions-hemmer präoperativ Aspirin Clopidogrel Prasugrel (2 7) 3 Tage (5-10) 7 Tage 7 Tage Ticagrelor (1-? 5 Tage Cangrelor i.v. 10 Min Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 80

81 Stratifizierung nach Operationsblutungs-Risiko (Blutungsneigung) Op. s mit geringerem Blutungsrisiko Diagnostische Endoskopie Kataraktoperationen Dentalchirurgie/Zahnextr. Punktion kompr. Gefäße Dermatolog. Eingriffe Hernienchirurgie? Op. s mit höherem Blutungsrisiko Große Bauch-, Gefäßop. Endoprothetik(Hüfte,Knie) Lungenoperationen ACVB, Herzklappen Neurochirurg. Eingriffe Prostata-, Blasenresektionen Therapeut. Endoskopie Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 81

82 Orale duale Thrombocytenaggregationshemmer Für die verschiedenen Stenttypen BMS, DES, BAS besteht in den ersten Monaten im Falle eines Absetzens der Dualen Plättchenhemmung unterschiedlich hohe Thromboserisiken für BMS im ersten Monat, für DES in Monat 1-3 und für BAS für in den Monaten 1 6 Unabhängig davon gibt es Risikofaktoren für Stentthrombosen: Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 82

83 Umgang mit DAPT bei ACS/PCI u. Op. im 1-3. Monat Niedriges Blutungsrisiko Hohes Blutungsrisiko ASS mono Nie absetzen Nie absetzen Clopidrogel/Ticagrelor/ Prasugrel Niedriges ST-Risiko Mittleres ST-Risiko Nicht absetzen DAPT weiter DAPT weiter 7 Tagen vor Op. ADP-Antag. 7 Tage v. Op. absetzen ADP-Antag. 7 Tage v. Op. absetzen Hohes ST-Risiko Op. mögl. vermeiden Op. mögl. vermeiden Hohes ST-Risiko Op. nicht verm. DAPT weiter DAPT weiter im ersten Mo. ST-Risiko = Stentthrombose-Risiko Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 83

84 Stratefizierung nach thrombo-embolischem Risiko (Thromboseneigung) Risiko hoch Risiko mittel Risiko niedrig VTE < 3 Monate VF CHADS2 > 4 o. Insult < 3 Mo MKE- o. nicht biskus. AKE VTE 3-12 Monate VF CHADS2 3/4 o. Insult > 3 Mo VTE >12 Monate VF CHADS2 <2 ohne Insult biskus. AKE VTE = venöse Thromboembolie, VF = Vorhofflimmern, MKE = Mitralklappenersatz AKE = Aortenklappenersatz Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 78

85 Umgang mit NOAK/DOAK bei Operationen ohne Niereninsuffizienz Niedriges Blutungsrisiko GFR > 50 Krea < 1,5 Hohes Blutungsrisiko GFR > 50 Krea < 1,5 NOAK-Pause 1 Tag vor Op. 2 Tage vor Op. NOAK-Wiederbeg. 1 Tag nach Op. 2 Tagen nach Op. Niedriges TE-Risiko Kein bridging Kein bridging Mittleres TE-Risiko Hohes TE-Risiko Kein bridging Kein Bridging, aber am Op.-Tag halbe Dosis abends Thromboseproph nein Ja Kein bridging, aber kein NOAK n. 2 Tagen NMH prophyl. Bridging NMH subther. halbe Dosis Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 78

86 Umgang mit NOAK/DOAK bei Operationen mit Niereninsuffizienz Niedriges Blutungsrisiko GFR < 50 Krea > 1,5 Hohes Blutungsrisiko GFR < 50 Krea > 1,5 NOAK-Pause 2 Tag vor Op. 3 Tage vor Op. NOAK-Wiederbeg. 1 Tag nach Op. 2 Tagen nach Op. Niedriges TE-Risiko Kein bridging Kein bridging Mittleres TE-Risiko Hohes TE-Risiko Kein bridging Kein Bridging, aber am Op.-Tag halbe Dosis abends Thromboseproph nein Ja Kein bridging, wenn kein NOAK n. 2 Tagen NMH prophyl. Bridging NMH subther. halbe Dosis Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 79

87 Nierenfunktion und NOAK Kontraindikationen Nierenfunktion Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban GFR <15 ml/min Dabigatran GFR < 30 ml/min Dosisreduktion Dabigatran GFR ml/min 2 x 110 mg/d Rivaroxaban GFR ml/min 1 x 15 mg/d Apixaban GFR ml o. >80a o. < 60 kg 2 x 2,5 mg/d Edoxaban GFR ml/min o. < 60 kg 1 x 30 mg/d Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 80

88 DAPT - Fazit one size fits all vorbei Antikoagulation vs Antiaggregation Dr. J. Popp 88

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