STIBET Stipendium für besonders engagierte Studierende und Doktoranden

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1 Antrag auf ein Stipendium im Rahmen des Programmes der Hochschule Hamm-Lippstadt für Bildungsausländer Teil des STIBET I Programms des Deutschen Akademischen Austauschdienstes, gefördert vom DAAD aus Mitteln des Auswärtigen Amtes (AA) Ich bewerbe mich um ein STIBET Studienabschluss-Stipendium STIBET Stipendium für besonders engagierte Studierende und Doktoranden Angaben zur Person und Ausbildung Name: Vorname: Staatsangehörigkeit: Matrikelnummer: Geschlecht: Geburtstag: Familienstand und Anzahl Kinder: Kontaktdaten, unter denen Sie in Deutschland erreichbar sind Straße und Hausnr.: Postleitzahl: Stadt: Telefon: Studium an der HSHL Studiengang: Studienstart: In welchem Semester studieren Sie im Moment? Voraussichtlicher Abschluss (wann?): Antrag auf ein Stipendium im Rahmen des Programmes der Hochschule Hamm-Lippstadt für (Stand )

2 Wie finanzieren Sie derzeit Ihr Studium? Stipendium (Bitte Angabe zum Stipendiengeber sowie Umfang und Laufzeit): Familie Arbeit Anderes Ihre wirtschaftliche Situation in den letzten sechs Monaten Einkünfte total (monatlich): Davon durch eigene Arbeit: Davon Unterstützung durch Familienangehörige: Davon Stipendien und andere Arten von Förderung: Ggf. Einkünfte des Ehegatten/der Ehegattin: Sonstige Einkünfte (z. B. Wohngeld, Kindergeld etc.): Ausgaben total (monatlich): Davon Monatsmiete inkl. Nebenkosten: Davon Krankenversicherung: Davon Lebenshaltungskosten (Essen, Kleidung, Studienmaterialien, Transport): Sonstiges (Telefon, Internet, besondere Kosten):

3 Nachweise für Studienabschluss-Stipendien Folgende Nachweise habe ich dem Antrag in schriftlicher Form beigefügt: Aktueller Leistungsnachweis erhältlich im Campus Office Aktuelle Studienbescheinigung Bestätigung des Studiengangsleiters, dass Sie voraussichtlich Ihr Studium innerhalb der nächsten zwölf Monate erfolgreich abschließen werden Empfehlung einer Professorin/eines Professors für das Stipendium (Die Professoren/ Professorinnen können hierzu auf der Webseite ein Formular herunterladen, das sie direkt an das International Office weiterleiten. Kreuzen Sie diesen Punkt bitte an, wenn Sie die betreffende Person um die Erteilung einer Empfehlung gebeten haben.) Name des Professors/der Professorin: Kopie des Reisepasses Kopie der Aufenthaltserlaubnis Nachweise über ein ggf. vor dem Studium an der Hochschule Hamm-Lippstadt absolviertes Studium und den hier erzielten Abschluss Ggf. Nachweise über den Erhalt von Stipendien Kopie des Mietvertrags Ggf. Kopie des Arbeitsvertrags Anschreiben, in dem Bedürftigkeit dargelegt wird (max. 2 Seiten) Weiteres (bitte ausführen):

4 Nachweise für Stipendien für besonders engagierte Studierende und Doktoranden Folgende Nachweise habe ich dem Antrag in schriftlicher Form beigefügt: Aktueller Leistungsnachweis erhältlich im Campus Office Aktuelle Studienbescheinigung Empfehlung einer Professorin/eines Professors für das Stipendium (Die Professoren/ Professorinnen können hierzu auf der Webseite ein Formular herunterladen, das sie direkt an das International Office weiterleiten. Kreuzen Sie diesen Punkt bitte an, wenn Sie die betreffende Person um die Erteilung einer Empfehlung gebeten haben.) Name des Professors/der Professorin: Kopie des Reisepasses Kopie der Aufenthaltserlaubnis Nachweise über ein bereits abgeschlossenes Studium Ggf. Nachweise über den Erhalt von Stipendien Motivationsschreiben dazu, warum Sie einen Antrag auf finanzielle Förderung stellen und wie Sie sich im internationalen Kontext an der Hochschule Hamm- Lippstadt engagieren (max. 2 Seiten) Weiteres (bitte ausführen) Bankdaten des Antragsstellers/der Antragsstellerin (zur Auszahlung des Stipendiums) Kontoinhaber/in: Bank: Kontonummer: Bankleitzahl:

5 Datenschutz Die von Ihnen eingereichten Antragsunterlagen werden ausschließlich für das Auswahlverfahren und Berichte an den DAAD genutzt. Erklärungen Ich ermächtige das International Office der Hochschule Hamm-Lippstadt, Einsicht in die über mich innerhalb der Hochschule Hamm-Lippstadt geführten Unterlagen insbesondere die Datenbank des Campus Office zu Zensurenlisten etc. zu nehmen. Ich erkläre, dass ich im Zeitraum der Förderung meine Arbeitskraft auf mein Studium konzentriere. dass ich keine Nebentätigkeit annehme, die mit der Förderung nicht vereinbar ist. dass ich für denselben Zweck und den gleichen Zeitraum keine andere Förderung durch private oder öffentliche Einrichtungen erhalte. dass ich das International Office informiere, falls ich im Prüfungszeitraum ebenfalls noch einen Antrag auf eine Prüfungsbeihilfe / ein Stipendium einer anderen Organisation stellen sollte (gilt nicht für Stipendien für besonders engagierte Studierende). dass ich das International Office unverzüglich informiere, wenn das Studium unterbrochen oder aufgegeben wird, wenn eine neue Nebentätigkeit angenommen wird, oder wenn das Studium abgeschlossen wurde. dass ich im Falle der Bewilligung des Stipendiums nach Abschluss des Bewilligungszeitraums die Prüfungsergebnisse / das Abschlusszeugnis beim International Office vorlegen werde. Ich habe Kenntnis davon genommen, dass die Verpflichtung zum Bericht auch bei Nichterreichen des Studienziels besteht. dass unvollständige und falsche Angaben die Ablehnung des Antrags zur Folge haben. dass bei bewusster Täuschung die Gewährung des Stipendiums widerrufen und eine Sperre für weitere finanzielle Hilfen verhängt wird. Ich versichere an Eides statt, dass meine Angaben in diesem Antrag vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ort, Datum Unterschrift