Deutschlandstipendium

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1 Deutschlandstipendium Bewerbungsformular für immatrikulierte Student_innen der Alice Salomon Hochschule Berlin Hinweis Bitte achten Sie darauf, dass der Bewerbungsantrag vollständig ausgefüllt ist. I. Persönliche Daten Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: II. Semesteranschrift Straße, Hausnummer: (ggf. Zimmer, Etage) Postleitzahl: Wohnort: -Adresse: Telefonnummer: Handynummer: III. Heimatanschrift (falls abweichend von Semesteranschrift) Straße, Hausnummer: Postleitzahl: Ort: Bundesland: An welche Anschrift soll der Bewilligungsbescheid versandt werden? Semesteranschrift Heimatanschrift

2 IV. Bankverbindung IBAN: Kreditinstitut: BIC: Kontoinhaber_in: V. Angaben zum Studium an der Alice Salomon Hochschule Berlin Studiengang: Angestrebter Abschluss (z.b. BA): Regelstudienzeit des Studiengangs: Semesterzahl (im SoSe 2017): Fachsemesterzahl (im SoSe 2017): Matrikelnummer: Bisher erworbene Abschlüsse: Abschluss und Note des Erststudiums: (z.b. Diplom, Bachelor, Master) Abschluss und Note der Hochschulzugangsberechtigung: Bisheriger Studienverlauf (ggf. mit Hochschulwechsel) von / bis (Semester) Hochschule Studiengang/-fach Anbei finden Sie: Nachweis bisher erbrachter Studienleistungen durch einen Auszug aus dem LSF. Nachweis besonderer beruflicher Leistungen vor Beginn des Studiums.

3 VI. Bei der Gesamtbetrachtung des Potentials der Bewerberin*/des Bewerbers* werden außerdem berücksichtigt: Gesellschaftliches Engagement der letzten zwei Jahre (Ehrenamtliche Tätigkeiten, Engagement in Interessenvertretungen, etc.). Besondere persönliche, soziale oder familiäre Umstände (Migrationshintergrund, sozialer Hintergrund, Behinderungen, Erkrankungen, Betreuung eigener Kinder oder pflegebedürftiger Angehöriger, Benachteiligung in der Zugangsberechtigung zu anderen Förderprogrammen, finanzielle Härte). Praktika bzw. studienbegleitende Berufstätigkeit der letzten zwei Jahre. Nachweise über gesellschaftliches Engagement und/oder Darstellung besonderer persönlicher Umstände (max. 1 Seite) und (nach Möglichkeit) Nachweise. VII. Andere Stipendien/Förderungen Leistungen nach dem BAföG Ja Nein Stipendien von anderen öffentlichen oder privaten Mittelgeber_innen Ja Nein Wenn ja, welche Fördereinrichtung: Wenn ja, monatliche Höhe der Förderung: Ist derzeit ein Antrag bei einer anderen Fördereinrichtung gestellt: Ja Nein Wenn ja, bei welcher Fördereinrichtung: VIII. Allgemeine Erklärung sowie Erklärung zum Datenschutz Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass im Falle eines Widerrufs des Bewilligungsbescheides eine Weiterförderung nicht erfolgen kann. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Falle von falschen Angaben das Stipendium ganz oder teilweise zurückgefordert wird. Mir ist bekannt, dass auf das Deutschlandstipendium kein Rechtsanspruch besteht. Ich verpflichte mich, die Alice Salomon Hochschule Berlin unverzüglich (ggf. unter Angaben von Gründen) zu unterrichten, wenn ich für mein Studium die letzte Prüfungsleistung erbracht habe, mich exmatrikuliere, mein Studium unterbreche oder abbreche, ein Stipendium von anderen öffentlichen oder privaten Geldgeberinnen/Geldgebern erhalte bzw. einen Hochschul- oder Fachrichtungswechsel vornehme.

4 Kontakt zu Förder_innen Mit der Abgabe der unterschriebenen Bewerbung erklären Sie sich im Falle der Gewährung eines Stipendiums mit der Weitergabe Ihrer personenbezogenen Daten an die privaten Förder_innen Ihres Stipendiums durch die Alice Salomon Hochschule Berlin im Rahmen des Deutschlandstipendiums zum Zwecke der Kontaktaufnahme, Kontaktgestaltung während des Bewilligungszeitraumes und der Evaluation einverstanden. Datenschutz Ich bin ausdrücklich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten von der Alice Salomon Hochschule Berlin im Rahmen des Auswahlverfahrens verarbeitet und der Auswahlkommission vorgelegt werden sowie gegebenenfalls im Kontext des Auswahlverfahrens mit anderen Hochschuleinrichtungen abgeglichen werden und für statistische Zwecke an das Bundesministerium für Bildung und Forschung weitergeleitet werden dürfen. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten bei Gewährung des Stipendiums für sechs Jahre gespeichert werden. Für den Fall, dass meine Bewerbung erfolglos bleibt, werden lediglich Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift und das Bewerbungssemester für ein Jahr gespeichert. Alle übrigen Daten werden unverzüglich gelöscht. Einer gewerblichen Nutzung meiner Daten stimme ich nicht zu. Ort, Datum Unterschrift

5 IX. Dieses Bewerbungsformular senden Sie bitte per an: und auf dem Postweg an: Alice Salomon Hochschule Berlin Britta Machoy Deutschlandstipendium Alice-Salomon-Platz Berlin Wir bitten Sie die Bewerbung ohne Mappe, ungeheftet und ohne Büroklammern einzusenden. Die Bewerbungsunterlagen sind in deutscher oder englischer Sprache einzureichen. Für Nachweise, die nicht in deutscher oder englischer Form vorliegen, ist eine amtlich beglaubigte Übersetzung in deutscher Sprache beizufügen. Die vollständige Bewerbung beinhaltet: 1. Dieses Bewerbungsformular (in elektronischer Form vollständig ausgefülltes und ausgedruckt) 2. Tabellarischer Lebenslauf 3. Motivationsschreiben (max. 2 Seiten) 4. Note der Hochschulzugangsberechtigung oder Nachweis besonderer beruflicher Leistungen vor Beginn des Studiums 5. Nachweis über bisher erbrachte Studienleistungen (durch einen Auszug aus dem LSF) 6. Nachweise über gesellschaftliches Engagement und/oder Darstellung besonderer persönlicher Umstände (max. 1 Seite) und nach Möglichkeit Nachweise