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Victor Götz Holzmann
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1 Stadt Zürich Amt für Hochbauten Lindenhofstrasse 21 Postfach, 8021 Zürich Tel Fax Gesuchsformular Gesuchsteller/in Grundeigentümer/in Bevollmächtigte Person Grundeigentümer/in (alle Miteigentümerinnen/Miteigentümer auf dem Beiblatt A auflisten) Firma XYZ AG Schmid, xyz Lindenhofstrasse , Zürich , xyz.schmid@zuerich.ch Stockwerkeigentum nein ja, alle Miteigentümerinnen/Miteigentümer auf dem Beiblatt A auflisten Bevollmächtigte Person (Vollmacht ist dem Gesuch beizulegen) Firma ABC AG Muster, Anton Lindenstrasse , anton.muster@bluewin.ch Hauswartung Ernst Linden , ernst.linden@ernst.linden.ch Angaben zum betroffenen Lindenhofstrasse 12 Baujahr der Liegenschaft 1932 Gebäudenutzung Wohnen Anzahl der Wohnungen 10 Anzahl Personen 20 Betroffene Fassaden Betroffene Geschosse Anzahl der betroffenen Anderes Anzahl Personen Musterstrasse und Seitenfassade Erdgeschoss bis 4. Obergeschoss 34 Schallschutzfenster Sind die Schallschutzfenster bereits eingebaut? ja wenn ja, Einbaujahr 1998 nein wenn nein, wann werden die Fenster noch eingebaut? bis Monat Jahr (Die Angaben sind verbindlich)

2 Seite 2/5 Angaben zu bereits getroffenen Schallschutzmassnahmen Gebäude wurde bereits unter früheren Schallschutzfensterprogrammen über den Vollzug von Schallschutzmassnahmen behandelt nein ja wenn ja, Jahr 1998 welche Geschosse EG. bis 3. OG Änderungen bzw. Umbauten im Schallschutzbereich nein ja wenn ja, Jahr Fassadenrenovation nein ja wenn ja, Jahr 2012 Sind Nutzungsänderungen bzw. Umbauten oder ein Verkauf geplant? nein ja wenn ja, Jahr Nutzungsänderungen Verkauf Anderes Umbauten Datum, 23. März 2011, Ort Zürich Unterschrift... Muster Anton Grundeigentümer/in Miteigentümer/in Bevollmächtigte Person Eingereichte Unterlagen Gesuchsformular Vollmacht Grundrisse Fassadenpläne Miteigentümerinnen/ Miteigentümer (Beiblatt A) Fensterflächenberechnung (Beiblatt B) Nachweis (Beiblatt C)

3 Seite 3/5 Verzeichnis der Miteigentümerinnen Beiblatt A Lindenhofstrasse 12,,,,,

4 Seite 4/5 Fensterflächenberechnung (Gilt nur für Fenster grösser als 2.5 m2) Beiblatt B Lindenhofstrasse 12 Betroffene Fassaden Betroffene Geschosse Musterstrasse und Seitenfassade Erdgeschoss bis 4. Obergeschoss Berechnung Geschoss Zimmerbezeichnung Fensterbreite Fensterhöhe Nr. (m) (m) (m2) 1. OG Schlafzimmer OG Schafzimmer OG Schlafzimmer OG Schlafzimmer Total Total

5 Seite 5/5 Nachweis, dass die eingebauten Schallschutzfenster den Anforderungen der LSV genügen Beiblatt C Lindenhofstrasse 12 Fassade entlang Strasse/Seite Musterstrasse Betroffene Geschosse EG bis 4. OG Anzahl der betroffenen Fenster 24 Fassade entlang Strasse/Seite Seitenfassade Betroffene Geschosse EG bis 4. OG Anzahl der betroffenen Fenster 10 Fassade entlang Strasse/Seite Betroffene Geschosse Anzahl der betroffenen Fenster Fassade entlang Strasse/Seite Betroffene Geschosse Anzahl der betroffenen Fenster Einbau-Jahr der Schallschutzfenster 1998 Fensterrahmenmaterial Holz Holz-Metall Kunststoff Andere; Beschreibung Verglasungsart 2-fach Isolierglas 3-fach Isolierglas Andere; Beschreibung Verglasungsaufbau Glasdicke I 12mm Glasabstand I 16mm Glasdicke II 4mm Glasabstand II mm Glasdicke III mm (von Aussen nach Innen) Füllung des Glaszwischenraumes Argon Schalldämmmass R'w 39 db R'w+C tr =32 db (A) Ja Nein Der / Die Unterzeichnete bestätigt, die betroffenen Fenster am 2. März 2011 geprüft zu haben und stellte fest, dass die Fenster im eingebauten Zustand den Anforderungen der Lärmschutz-Verordnung nach Anhang 1 genügen. Datum 2. März 2011, Ort Zürich Unterschrift.... Firma ZYX AG Erwin Akustiker Akustikerstrasse , Zürich , Erwin.akustiker@akustiker.ch Fensterbauer/in Akustiker Andere Person ; Genaue Bezeichnung

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