Name, Vorname. Geburtsdatum/Alter. Adresse. Telefon. Sind Sie alleinstehend? ja nein. Besteht Familienanbindung? ja nein

Transkript

1 Bezirksamt Mitte von Berlin Abteilung Soziales und Bürgerdienste Büro Bezirksstadtrat Projekt Wohnen für Hilfe Fragebogen für Vermieter/innen I. Persönliche Angaben Name, Vorname Geburtsdatum/Alter Adresse Ort Telefon Sind Sie alleinstehend? ja nein Besteht Familienanbindung? ja nein Angehörige/ Kontaktperson? ja nein Name: Erreichbarkeit:.. Welchen (ehemaligen) Beruf haben Sie Welchen Interessen/Hobbys gehen Sie nach? Sind Sie Raucher/in? ja nein Sind Sie Mieter/In ja nein

2 Wenn ja. liegt die Erlaubnis zur Untervermietung vor? ja nein Haben Sie körperliche Einschränkungen? ja nein Wenn ja, welche?. Werden bereits Hilfsdienste im Haushalt in Anspruch genommen? a) Pflegedienst ja nein b) Reinigungsarbeiten ja nein c) Sonstiges ja nein Welche? II. Angaben zum Wohnraum Größe Ihrer Wohnung? m²: Anzahl der Zimmer: Ihr angebotener Wohnraum befindet sich in einem Haus einer Wohnung Der angebotene Wohnraum besteht aus Zimmer(n) und beträgt m². Der Wohnraum ist möbliert? teilmöbliert? unmöbliert? Sind Veränderungen im Wohnraum möglich? ja nein (z.b. Verrücken der Einrichtungsgegenstände, eigene Möbel) Wann kann Ihr/e Wohnpartner/in einziehen?.. Ist das Angebot befristet? ja nein Wenn ja, bis:

3 III. Ausstattung des Wohnraums Wird Ihr/e Wohnpartner/in folgende weitere Räume nutzen/ mitbenutzen können? Küche Separate Kochgelegenheit Bad Separate Dusche Toilette Separate Toilette Wohnzimmer Terrasse/ Balkon Garten Keller Waschküche Dachboden Garage/ Kfz-Stellplatz Fahrradstellplatz ja / nein nicht vorhanden Wird er/sie folgende Einrichtungen mitbenutzen können? Telefon Separater Telefonanschluss Faxgerät Internet Kabel-TV Satelliten-TV Waschmaschine Trockner ja / nein nicht vorhanden

4 Haben Sie Haustiere? ja nein Wenn ja, welche? Sonstige Anmerkungen.... IV. Gewünschte/r/ Wohnpartner/in Ihr/e Wohnpartner/in sollte weiblich männlich unwichtig Welches Alter sollte er/sie haben? unwichtig Sollte sie/er ledig in einer Partnerschaft sein? Sollte sie/er einen Führerschein haben? ja nein Bevorzugen Sie Studierende aus bestimmten Ländern? ja nein Wenn ja, aus welchen Ländern? Wünschen Sie eine Besucherregelung? ja nein Wenn ja, welche?.. Welche/n Studierende/n würden Sie nicht aufnehmen? Haustierhalter/in Raucher/in Musiker/ sonstige. Bei Abwesenheit oder Verhinderung (Wochenende; Urlaub; Prüfungen; sonstiges) eines der Wohnpartner sehen Sie keine Probleme werden Sie folgende Regelung treffen: Sonstiges...

5 V. Gewünschte Unterstützung - Welche Leistungen sind denkbar? Gesellschaft leisten (z.b. vorlesen) ja nein Hilfe im Haushalt ja nein Gartenpflege ja nein Einkaufen ja nein Haus hüten ja nein Sicherheit geben durch Anwesenheit ja nein Versorgung von Haustieren ja nein Kleine Reparaturen ja nein Schreibarbeiten/ Korrespondenz ja nein Begleitung bei Behördengängen, Arztbesuchen ja nein Nutzung neuer Medien (Rund um den PC) ja nein Begleitung zu kulturellen Veranstaltungen ja nein Fremdsprachen lernen/beibringen ja nein Sonstige Wünsche.... Ablauf: Das Bezirksamt Mitte/ Abteilung Soziales und Bürgerdienste wird in Zusammenarbeit mit dem Studentenwerk Berlin nur vermittelnd tätig. Sie werden nach Eingang Ihrer Anmeldung versuchen, eine/n passende/n Wohnpartner/in zu finden. Eine Gewähr kann nicht übernommen werden. Wenn der/die passende Wohnpartner/in gefunden wurde, wird ein Untermietvertrag zwischen Ihnen und dem Studierenden abgeschlossen. Als Faustregel für den Mietvertrag sollte gelten: Der Studierende zahlt eine Nebenkostenpauschale sowie leistet pro Quadratmeter Wohnraum eine Stunde Hilfstätigkeit pro Monat. Wie hoch ist die Nebenkostenpauschale?. Möchten Sie eine Vertrauensperson hinzuziehen beim Kennenlernen des/der Wohnpartner/s/in? ja nein beim Vertragsabschluss? ja nein Wünschen Sie die Anwesenheit der Koordinatorin beim Kennen lernen des/der Wohnpartner/s/in? ja nein

6 beim Vertragsabschluss? ja nein Ort, Datum Unterschrift des Vermieters/ Vermieterin Kontakt: Bezirksamt Mitte von Berlin Abteilung Soziales und Bürgerdienste Referentin des Bezirksstadtrates Telefon: Frau Petra Krug Telefax: Müllerstr Berlin Zimmer: 327 Einwilligung in die Datenerhebung und Datenverarbeitung Für die Durchführung des Wohnen-für-Hilfe-Projekts werden folgende Daten erhoben und im Rahmen der Vermittlung des Wohnraums an Interessenten weitergegeben: Name, Vorname, Adresse, Telefon- und Faxnummer, E-Mai, Adresse, Alter, (ehemaliger) Beruf. Die Angabe dieser Daten erfolgt freiwillig. Sie können jederzeit der Speicherung und der Weitergabe der Daten ganz oder teilweise widersprechen. Nachteile entstehen Ihnen dadurch nicht. Allerdings kann im Falle des Widerspruchs eine Wohnpartnerschaftsvermittlung nicht mehr durchgeführt werden. Ort, Datum Unterschrift